脑卒中是全球第一大致残原因[1]，我国每年因其致残者达120万例[2]。55%～75%的脑卒中病人遗留有不同程度的运动障碍，其中，平衡与步行功能障碍发生率高达80%[3,4]。平衡功能是衡量人体身体素质的重要因素，平衡受损会影响动作协调能力，增加跌倒风险[5]。步行功能是完成日常生活的重要组成部分，平衡障碍直接影响步行功能，降低病人独立生活能力[6]。康复运动可改善神经功能，增加肌肉力量，防止肌肉萎缩和关节僵硬，降低致残率，提高生活质量[7]。目前已有研究显示，镜像疗法、核心稳定训练、运动想象疗法等单项康复运动可改善脑卒中病人平衡与步行功能，但何种康复运动效果最佳仍需探讨[8,9,10]。因此，本研究运用网状Meta分析方法比较7种康复运动对脑卒中病人平衡和步行功能的影响，以期为病人选择最佳康复运动提供参考。本研究已在国际系统综述注册平台（PROSPERO）登记注册（CRD42023412083）。

1、资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1）研究对象：研究对象符合全国第4届脑血管病会议修订脑卒中诊断标准[11]或世界卫生组织（WHO）制定的诊断标准[12]，并经颅脑CT或MRI检查确诊；首次发病，处于脑卒中恢复期（病程≤6个月）；意识清楚，无其他严重并发症；年龄≥18岁。2）研究类型：随机对照试验。3）干预措施：试验组采用核心稳定训练、高强度间歇训练、抗阻训练、运动想象疗法、镜像疗法、水中运动、虚拟现实技术等至少1种康复运动，对照组采用良肢位摆放、步行训练等常规康复运动或与试验组不同的康复运动。4）结局指标：采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）评价平衡功能；采用起立-行走计时测试（timed up and go test,TUGT）、10 m步行计时测试（10-meter walking test,10MWT）评价步行功能。

1.1.2 排除标准

1）无法查询全文或重复发表；2）非随机对照试验；3）会议论文、学位论文；4）数据不全或无法转换；5）非中英文文献。

1.2 文献检索策略

检索Pub Med、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2023年3月28日，检索策略为主题词与自由词结合，同时追溯参考文献。中文检索词为：“脑卒中”“缺血性脑卒中”“急性缺血性脑卒中”“中风”“脑梗死”“核心稳定训练”“高强度间歇训练”“抗阻训练”“运动想象疗法”“镜像疗法”“水中运动”“虚拟现实技术”“平衡”“步行”“步态”。英文检索词为：“stroke”“ischemic stroke”“acute ischemic stroke”“cerebral apoplexy”“cerebral infarction”“core stability training”“high intensity interval training”“resistance exercise”“motor imagination therapy”“mirror therapy”“aquatic therapeutic exercise”“virtual reality”“balance”“imbalance”“walk”“gait”。以Pub Med为例，具体检索策略如下。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名经过循证培训的研究者独立进行文献筛选和资料提取，提取内容包括作者、发表时间、样本量、国家、年龄、病程、干预措施、干预时间、结局指标等，双方交叉核对，如遇分歧，咨询第3名研究人员协助判断。

1.4 文献质量评价

依据Cochrane手册5.1.0版随机对照试验偏倚风险评估量表[13]进行文献质量评价，评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、研究者及研究对象盲法、结局测评者盲法、结局指标完整性、选择性报告、其他偏倚7个条目，每项均以“高风险”“低风险”“不清楚”评价。参照质量评价标准，完全符合为A级，部分符合为B级，完全不符合为C级。2名研究者独立评价，如遇分歧，咨询第3名研究人员协助判断。最终纳入质量等级为A级和B级文献。

1.5 统计学方法

采用Review Manage 5.3软件对两种相同康复运动直接比较的研究进行异质性检验，若I2≤50%,P≥0.1，认为异质性可接受；若I2>50%,P<0.1，认为异质性较大，进一步分析异质性来源。本研究结局指标为连续型变量，选择均方差（mean difference,MD）及其95%置信区间（95%CI）为效应量指标。提取结局指标平均值和标准差进行数据分析，若未以平均值和标准差形式呈现，通过公式转换[14]。采用Stata 17.0软件进行网状Meta分析。绘制网状证据关系图，当证据网络存在闭环时，采用节点切割法进行一致性检验，若直接比较与间接比较无显著不一致（P>0.05），采用一致性模型进行网状Meta分析。采用累计概率排名曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve,SUCRA）反映各康复运动成为最佳干预措施的可能性，SUCRA值越高，可能性越大。采用漏斗图分析发表偏倚。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获取文献4 389篇，阅读参考文献补充相关文献4篇，剔除重复文献后剩余文献2 953篇，阅读题目和摘要排除文献2 631篇，阅读全文排除文献306篇，最终纳入文献16篇[15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入来自8个国家的16篇文献[15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]，包括1 006例研究对象，涉及7种康复运动，干预时间为2～12周，干预频率为每周2～7次。其中，涉及核心稳定训练的研究为3项[15,16,17]，高强度间歇训练为2项[18,19]，抗阻训练为2项[20,21]，运动想象疗法为3项[22,23,24]，镜像疗法为2项[25,26]，水中运动为2项[27,28]，虚拟现实技术为2项[29,30]。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的质量评价结果

14篇文献[15,16,17,19,20,22,23,24,25,26,27,28,29,30]报告了随机序列产生的具体方法；7篇文献[17,19,20,24,26,28,30]实施分配隐藏；由于干预性质，所有文献均未对研究对象实施盲法，11篇文献[16,19,20,21,23,24,25,26,28,29,30]对结局测评者实施盲法；10篇文献[17,19,20,21,22,24,26,27,28,30]介绍了样本失访数及失访原因；所有文献均详细报告了主要及次要结局指标；所有文献均对人群、年龄、病程等基线资料进行了详细描述，干预前基线资料基本平衡。纳入文献质量评价结果均为B级。

2.4 网状证据关系图

康复运动的网状证据关系见图2～图4。圆点代表干预措施，圆点大小代表样本量多少，实线代表干预措施间存在直接比较，实线越粗，研究数目越多。

图2 康复运动对脑卒中病人BBS评分影响的网状证据关系图  

图3 康复运动对脑卒中病人TUGT用时影响的网状证据关系图   

图4 康复运动对脑卒中病人10MWT速度影响的网状证据关系图   

2.5 异质性检验及一致性检验

分别对各效应指标下两种相同康复运动直接比较的研究进行异质性检验，结果显示，以10MWT速度为结局指标时，王鹂等[23]与Verma等[24]的研究间异质性较大（I2=96%,P<0.001），推测可能与两项研究干预总时长差别较大有关。其余各研究间异质性可接受。本研究为不同康复运动与常规康复运动对脑卒中病人平衡功能和步行功能的间接比较，网状证据关系图均未形成闭环，无须进行一致性检验。

2.6 网状Meta分析结果

2.6.1 BBS评分

共11项研究[15,16,17,18,21,22,25,27,28,29,30]报告了BBS评分，涉及7种康复运动。在提高BBS评分方面，核心稳定训练、抗阻训练、运动想象疗法、镜像疗法、水中运动、虚拟现实技术优于常规康复运动，差异均有统计学意义（P<0.05），见图5。提高BBS评分的效果根据SUCRA排序由高到低依次为核心稳定训练（88.7%）、镜像疗法（60.1%）、水中运动（55.8%）、抗阻训练（54.2%）、虚拟现实技术（50.5%）、运动想象疗法（49.0%）、高强度间歇训练（41.0%）、常规康复运动（0.7%）。

图5 康复运动提高BBS评分的网状Meta分析结果[MD(95%CI)]  

2.6.2 TUGT用时

共7项研究[16,19,20,22,27,29,30]报告了TUGT用时，涉及6种康复运动。在降低TUGT用时方面，核心稳定训练、抗阻训练、虚拟现实技术优于常规康复运动，差异均有统计学意义（P<0.05），见图6。降低TUGT用时的效果根据SUCRA由低到高依次为核心稳定训练（10.4%）、抗阻训练（10.9%）、虚拟现实技术（31.1%）、高强度间歇训练（61.7%）、水中运动（72.5%）、运动想象疗法（73.2%）、常规康复运动（90.1%）。

图6 康复运动降低TUGT用时的网状Meta分析结果[MD(95%CI)]   

2.6.3 10MWT速度

共4项研究[16,23,24,26]报告了10MWT速度，涉及3种康复运动。在提高10MWT速度方面，核心稳定训练、运动想象疗法、镜像疗法优于常规康复运动，差异均有统计学意义（P<0.05），见图7。提高10MWT速度的效果根据SUCRA排序由高到低依次为核心稳定训练（86.6%）、运动想象疗法（70.3%）、镜像疗法（42.4%）、常规康复运动（0.7%）。

图7 康复运动提高10MWT速度的网状Meta分析结果[MD(95%CI)]   

2.7 发表偏倚检验

以BBS评分为结局指标检验发表偏倚，绘制漏斗图。结果显示，并非所有研究点对称分布于垂直线两侧，提示可能存在小样本发表偏倚，见图8。

图8 康复运动对脑卒中病人平衡功能影响的漏斗图   

3、讨论

3.1 6种康复运动能提升脑卒中病人平衡功能

本研究结果显示，与常规康复运动相比，核心稳定训练、抗阻训练、运动想象疗法、镜像疗法、水中运动、虚拟现实技术均可改善脑卒中病人平衡功能（P<0.05）。脑卒中病人平衡中枢受损，桥网状脊髓束及前庭脊髓束继发性退变，腰腹核心肌群力量不足[31]；患侧下肢神经-肌肉控制减弱，膝关节过伸、不稳[32]；下肢本体感觉丧失或减退，难以感知身体位置和运动幅度，导致平衡障碍[33]。核心稳定训练可刺激躯干及骨盆等深层肌群协调运动，增强腹直肌等核心肌群的力量和控制能力[9]。抗阻训练依靠自身力量克服外界阻力使肌肉收缩，可提高膝关节屈伸肌等肌群稳定性，保持肢体动态平衡[21]。运动想象疗法在无动作输出情况下通过想象运动促进下肢本体感觉恢复，已被证实可提高脑卒中病人平衡功能[34]。镜像疗法通过激活患侧镜像神经元，刺激患肢肌肉和肌腱内本体感受器，提高机体稳定性[25,35]。水中运动借助水本身的温度、浮力、静压等提供轻微阻力以增强脑卒中病人肌力和本体感觉[27,28]。虚拟现实技术可充分调动视觉、听觉、触觉、本体感觉等多重感官，不断为病人提供正向反馈，病人平衡训练积极性持续激发[36]。因此，以上6种康复运动可通过增强核心肌群控制力、提高膝关节稳定性及下肢本体感觉的方式提升脑卒中病人平衡功能。

3.2 5种康复运动可改善脑卒中病人步行功能

本研究结果显示，与常规康复运动相比，核心稳定训练、抗阻训练、运动想象疗法、镜像疗法、虚拟现实技术可改善脑卒中病人步行功能（P<0.05）。脑卒中后大脑神经功能受损，神经冲动传导通路受阻，肌肉力量传导序列受到干扰，导致肌无力、肌肉协调障碍[37]；患侧肌肉体积缩小、肌肉萎缩，影响步行功能[25]。核心稳定训练通过强化躯干、骨盆、髋关节的控制能力，为下肢运动创造支点，促使肌肉力量有效传递和控制[15,16]。抗阻训练可增加Ⅰ型及Ⅱ型骨骼肌肌纤维体积，增强肌肉力量，改善步行障碍[20]。运动想象疗法、镜像疗法、虚拟现实技术可借助想象或模拟的形式刺激大脑神经适应和重连通路以提高步行功能。如镜像疗法通过将健侧肢体动作在镜中成像，使病人假象患肢可正常运动，借此增加运动输出[25,26]；运动想象疗法通过想象特定动作或场景，激活完成该运动的大脑特定区域，促进受损区域神经通路和休眠神经突触活化[22,23,24]；虚拟现实技术利用模拟真实情景的虚拟环境，通过传感器实现病人与环境的交互，完成功能性运动与操作[29,30]，可有效改善脑卒中病人步速、步幅、步频、步长[38,39,40]。由此可知，以上5种康复运动可通过促进肌肉力量传导、增加肌肉体积、改善神经传导通路的方式提升脑卒中病人步行功能。

3.3 核心稳定训练改善脑卒中病人平衡和步行功能效果最佳

本研究结果显示，核心稳定训练在BBS评分、TUGT用时、10MWT速度最优概率排序中均居首位，表明核心稳定训练改善脑卒中病人平衡和步行功能效果最佳。身体核心控制能力是四肢运动和一切功能活动的基础，维持机体平衡和稳定主要由躯干核心肌群控制[41]。但脑卒中后躯干核心肌群调动能力减弱，严重影响病人身体控制能力，导致平衡障碍、步态异常[16,17]。目前有多种康复运动可改善脑卒中病人平衡和步行功能，如高强度间歇训练、抗阻训练、运动想象疗法、镜像疗法、水中运动、虚拟现实技术等，但其侧重于对完成躯干动作的浅层肌肉进行训练，忽视了躯干、骨盆、髋关节周围深层核心肌群的控制练习[42]。核心稳定训练可在动态不稳定的支撑环境下通过仰位屈膝、坐位左右转体等动作增强腹直肌、盆底肌等深层薄弱核心肌群的肌肉力量，使身体核心肌群工作负荷变大，神经-肌肉系统的刺激效果增强，力量的产生、传递、控制达到最佳，进而有效提高脑卒中病人平衡与步行功能[43]。因此，可优先考虑将核心稳定训练作为改善脑卒中病人平衡和步行功能的最佳康复运动。

3.4 研究局限性

首先，纳入文献质量均为B级，由于运动干预特性均未对研究对象实施盲法，可能存在实施偏倚。其次，各研究间干预强度、频率、时间存在一定差异，可能导致结果偏倚。第三，纳入文献样本量较少，可能引起发表偏倚。

4、小结

核心稳定训练、抗阻训练、运动想象疗法、镜像疗法、水中运动、虚拟现实技术改善脑卒中病人平衡功能的效果优于常规康复运动；核心稳定训练、抗阻训练、运动想象疗法、镜像疗法、虚拟现实技术改善脑卒中病人步行功能的效果优于常规康复运动；7种康复运动中核心稳定训练改善脑卒中病人平衡和步行功能的效果最佳。建议未来进行更多大样本、高质量、多中心的多种康复运动联合应用或直接比较的随机对照试验，为脑卒中病人康复运动的选择提供更多证据支持。

参考文献:

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[9]郭森林,陈昇,刘少峰,等.核心稳定性训练对脑卒中病人平衡及步行功能影响的Meta分析[J].护理研究,2021,35(17):3056-3064.

[10]况莉,何英姿,曹燕,等.运动想象疗法对脑卒中患者步行功能影响的Meta分析[J].中国护理管理,2018,18(7):915-921.

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[22]余溯源,刘延锦,郭丽娜,等.远程运动想象疗法训练指导对老年缺血性脑卒中病人恐惧跌倒的影响[J].护理研究,2020,34(22):4063-4067.

[23]王鹂,马朝阳,游菲,等.运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(5):353-356.

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[29]陈兰,宗丽春,汤禹铭,等.虚拟现实训练对脑卒中患者步行功能和日常生活能力的影响[J].中国康复医学杂志, 2019, 34(12):1473-1475.

[31]彭杰,郑琨,刘翔,等.躯干模式的核心稳定训练对脑卒中患者下肢步行功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2022,44(10):898-901.

基金资助:江苏省医学创新团队基金资助项目,编号:CXTDA2017019;2023年江苏省研究生实践创新计划,编号:SJCX23_0727;

文章来源:白云飞,顾则娟,杨磊,等.7种康复运动对脑卒中病人平衡和步行功能影响的网状Meta分析[J].护理研究,2024,38(10):1734-1740.