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局封致色素减退中黑素细胞数量及功能的变化

2020-10-19 159 上传者：管理员

摘要：目的探讨糖皮质激素局部封闭(以下简称局封)致色素减退的黑素细胞数量及功能的改变。方法回顾性分析本院确诊的12例局封致色素减退患者的临床及组织病理学特点,4例白癜风患者作为对照,所有病例均行MART-1和Masson-Fontana染色。结果研究组12例,MART-1染色显示黑素细胞形态完整、数量大致正常,仅3例呈轻度减少。Masson-Fontana染色显示黑素颗粒重度减少或消失。对照组4例,MART-1染色显示黑素细胞明显减少或消失,Masson-Fontana染色显示黑素颗粒明显减少或消失。结论糖皮质激素局部封闭致色素减退表现为黑素细胞数量正常,但功能受损,与白癜风患者皮损处黑素细胞变化不同。

关键词：
MART-1
Masson-Fontana
局封
皮肤病
糖皮质激素局部封闭
色素减退
黑素细胞
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糖皮质激素局部封闭(以下简称局封)多用于治疗腱鞘炎、非感染性关节炎、慢性软组织损伤、瘢痕疙瘩及斑秃等,疗效较好且较口服或胃肠外剂型更具优势。然而,有文献报告皮肤色素减退和萎缩为其不良反应[1,2,3],部分皮损呈线状分布[4,5,6]。关于局封致色素减退皮损的临床表现、反射式共聚焦显微镜和组织学特征的研究较少。本课题组前期研究报道26例激素局封后色素减退患者[7],通过观察其临床及共聚焦显微镜下特点,发现皮损区表皮萎缩变薄伴基底层色素减少甚至消失,与白癜风患者皮损表皮正常伴黑素减少或消失的特点不同。白癜风患者的黑素颗粒的减少源于黑素细胞数量减少或消失,那么局封致色素减退患者黑素细胞是否也有类似变化?本研究纳入12例局封致色素减退的患者,通过组织病理、MART-1及Masson-Fontana黑素染色,探讨黑素细胞数量及功能的改变。

1、资料和方法

1.1研究对象

研究组12例局封致色素减退及对照组4例白癜风患者均为2009-2017年天津市中医药研究院附属医院门诊患者,具有完整、详细的临床及病理资料。所有患者均由两位以上主任医师复核确诊。

1.2方法

1.2.1临床病史及组织病理学切片复核

光镜下观察所有HE切片,有无表皮角质层改变,棘层的变化(萎缩、无改变或增厚),基底层黑素细胞数量的变化(增多、不变或减少),真皮浅层及深层炎性细胞的改变(无、少量或大量)。

1.2.2免疫组化及特殊染色

黑素细胞选用MART-1(1∶80;CloneA103,SantaCruz)。采用瑞士罗氏公司全自动免疫组化仪并按照说明书进行染色。黑素选用Masson-Fontana黑素染色液,染色方法及步骤详见说明书。

1.2.3黑素细胞计数及黑素染色结果的判读

MART-1染色皮损区域与正常皮肤均计数10个高倍视野,统计黑素细胞数量,皮损区少于正常对照1/3为轻度减少,1/3～2/3中度减少,2/3以上为重度减少甚至缺失。Masson-Fontana染色后皮损区域与正常皮肤对照,黑素颗粒少于正常皮肤的1/3为轻度减少,1/3～2/3中度减少,2/3以上为重度减少甚至缺失。所有染色结果均由两位以上病理主任医师读片复核。

2、结果

2.1一般情况

本研究包括12例局封致色素减退患者,其中男2例,女10例,发病年龄24～57岁,平均年龄37.45岁,皮损以单次注射后发病为主,平均潜伏期1.92个月,中位数1.50个月;皮损平均进展时间1.30个月,中位数1.00个月。皮损表现为圆形、卵圆形或稍不规则,淡白斑或白斑,边界模糊,局部未见红斑、鳞屑,无毛发脱落或变白,Wood灯下白斑明显增强。以最大径作为衡量皮损大小的标准,<2cm的2例,2～5cm的10例。其中8例患者皮损外形基本沿肢体长径走向(图1a)。临床资料见表1。4例稳定期白癜风(稳定均达1年以上),男2例,女2例,发病年龄15～45岁,平均发病年龄27岁。皮损呈单发或多发的瓷白色斑片,Wood灯下呈瓷白色。形状不定,大小1～5cm不等,皮损取材2例位于肢端(图1b),2例位于躯干。

图1a局封后右手背卵圆形色素减退斑,边界模糊,稍有萎缩;图1b白癜风患者右手背部瓷白色斑片

2.2组织病理学

12例局封致色素减退患者皮损区表皮变薄,皮突变短或消失(图2a),基底层黑素细胞数量大致正常或轻度减少,真皮浅层无炎症细胞。白癜风患者皮损表皮厚度无明显改变,基底层色素细胞数量减少甚至消失(图3a),真皮浅层少量淋巴细胞。

2.3免疫组化及特殊染色结果

12例局封皮损中,MART-1染色显示9例皮损黑素细胞沿着表真皮交界处分布(图2b),细胞形态完整,数量除3例轻度减少外,其他9例大致正常。Masson-Fontana染色显示黑素颗粒重度减少或消失(图2c),提示黑素细胞功能受损,结果见表1。4例白癜风患者皮损MART-1染色显示2例黑素细胞重度减少,其余2例黑素细胞消失(图3b)。Masson-Fontana染色显示对应的黑素细胞数量减少的2例黑素颗粒重度减少,其余2例未见明显黑素颗粒(图3c),提示黑素细胞数量及黑素颗粒均减少或消失。

2.4治疗和预后

12例局封患者给予外用维生素E软膏,并局部使用窄波紫外线(UVB311nm)照射治疗,随访2年,7例患者白斑消退,4例患者白斑范围有明显缩小,1例患者自述改变不明显,继续随访中。

3、讨论

糖皮质激素局封后注射部位出现色素减退的发病率在1.3%～4%[1],色素减退的机制尚不清楚。这些患者大多数是女性,尤其是家庭妇女和手工操作者[3,4,5],因此,雌激素和孕酮可能与皮质类固醇有联合作用[8]。本研究中,MART-1染色显示黑素细胞的数量正常,但Masson-Fontana染色显示没有或仅有少量黑素颗粒。这与Venkatesan等[9]所报道的1例女性患者相似,黑素细胞在糖皮质激素诱导的色素减退中是完整的,所以推测可能仅仅损害黑素细胞的功能。有研究认为类固醇激素可能通过抑制表皮细胞内前列腺素或细胞因子生成从而抑制黑素细胞的分泌功能,最终导致色素减退形成[6]。尽管有学者认为脱色可能永远存在,但笔者的研究发现黑素细胞形态基本是完整的,倘若经积极治疗其功能得到恢复,则脱色可以部分或完全改善[5,6,10]。基于以上研究结果,研究组12例局封病例给予了维生素E软膏,并局部使用窄谱中波紫外线(NV-UVB311nm)照射治疗,经1年随访,色素减退区可完全消退、变小或保持不变,无任何1例扩大或发展。

文献报道局封致色素减退可呈线状分布[4,5,6],推测可能的原因是激素由注射部位经血管或淋巴管扩散至皮肤。本研究的患者皮损呈圆形、椭圆形或稍不规则,8例患者皮损长径基本沿肢体走向,但非沿静脉或淋巴管走行,有研究认为注射部位的药物形成晶体沉积在皮损处引起皮肤的色素减退和萎缩,而注射的液体可通过组织间隙向后流[3],从而形成了圆形或椭圆形的皮损形态,这与本研究结果相契合。注射不同的激素后都可能会发生以上病理改变[1],然而溶解性越小的(长效)制剂对周围软组织的影响更大。曲安奈德是溶解性最小的类固醇制剂,药效最长,更容易引起色素减退[11]。有学者认为当激素注射量采用40mg/mL曲安西龙取代10mg/mL曲安西龙将极大的增加皮肤萎缩及色素减退的风险[6],因此探索小剂量的激素联合传统的中医中药进行腱鞘炎等治疗成为新的方向。

图2局封致色素减退患者皮损组织病理、免疫组织化学及特殊染色;图3白癜风患者皮损组织病理、免疫组织化学及特殊染色

本次研究通过组织病理及免疫组织化学染色方法分析黑素细胞的数量,通过Masson-Fontana染色显示黑素颗粒,这与笔者前期的经共聚焦激光显微镜(RCM)研究结果基本符合[7],但RCM检查是基于黑素颗粒高折光的特性,对黑素颗粒高度敏感的检查,对于不分泌黑素颗粒或功能受损的黑素细胞而言,其检测能力或将受限。因此前期研究结果表述为“经RCM检查,局封部位同时具有表皮的萎缩及黑素颗粒的减少”,当更为准确。

综上,笔者推测糖皮质激素局封致色素减退是一种黑素细胞数量大致正常但黑素细胞功能受损的疾病,而白癜风皮损处黑素细胞数量及黑素颗粒均减少或缺失。二者色素减退的病理基础不同,其治疗方法也不完全相同。

参考文献：

[7]顾安康,张峻岭,刘玉洁,等.注射糖皮质激素致色素减退26例分析[J].中华皮肤科杂志,2016,49(9):655-657.

顾安康,张秀君,马法库,孔祥君,张宇.糖皮质激素局部封闭致色素减退中黑素细胞数量及功能的变化[J].中国皮肤性病学杂志,2020,34(10):1121-1125.

基金:天津市科技计划项目(17ZXMFSY00030);天津市卫生健康委员会中医药重点领域科研项目(2019002).