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15例甲下骨疣皮肤镜和组织病理表现的相关性

2023-08-10 179 上传者：管理员

摘要：总结分析甲下骨疣在皮肤镜下的特征表现，为皮肤镜辅助诊断甲下骨疣进一步提供依据。方法：回顾性分析我院2016年—2020年通过组织病理检查确诊的甲下骨疣患者，对其皮肤镜表现进行分析总结。结果：15例甲下骨疣的患者中，1例并发甲沟炎；皮肤镜中出现黄色角化结构40%(6例)、白色角化60%(9例)、红白色均质结构100%(15例)、线状血管扩张67%(10例)、规则边缘93%(14例)、红褐色均质结构27%(4例)、甲周红斑7%(1例)。组织病理中均可见角化过度100%(15例)、纤维软骨帽100%(15例)、成熟骨组织100%(15例)、成熟软骨组织100%(15例)。结论：皮肤镜所见黄白角化和组织病理角化过度比例接近，红白色均质结构和纤维软骨帽比例一致，因此黄白色角化和病理角化过度有一定相关性；红白色均质和病理纤维软骨帽有一定相关性。

关键词：
微创
末端趾（指）甲
甲下骨疣
甲沟炎
皮肤镜
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甲下骨疣是一种发生于末端趾（指）甲板下的良性肿瘤，临床上可被误诊为甲沟炎、嵌甲、炎症后肉芽肿及血管球瘤等[1]。主要症状表现为疼痛，患者日常生活受到影响[2]，本病病因尚不清楚，但被认为与微创和感染有关[3]，早期难以确诊，可导致诊断和治疗延误。临床上常用X线及超声进行辅助检查，用于鉴别和诊断甲下骨疣。为进一步探究皮肤镜在诊断甲下骨疣中的应用价值，以及明确甲下骨疣皮肤镜表现及组织病理表现的对应关系，我们回顾分析我院2016—2020年通过组织病理检查确诊的15例甲下骨疣患者，对其皮肤镜表现进行分析总结，并与患者的组织病理结果比较分析，发现15例甲下骨疣患者皮肤镜表现和组织病理表现有一定相关性。

1、病例与方法

1.1病例资料

收集2016年1月—2020年10月，在第四军医大学第一附属医院皮肤科通过组织病理确诊的甲下骨疣患者，收集患者临床资料及皮损照片，对皮肤镜及组织病理结果表现进行总结。

1.2方法

德国（海涅）皮肤镜，对病变部位进行检查，并留取皮肤镜照片。

2、结果

共纳入15例患者，其中男5例，女10例，平均年龄（23.92±15.53）个月，病程平均病程（17.86±12.61）个月。临床表现为受累趾甲畸形，甲床增厚，甲板隆起（图1），甲下可触及肿物，局部轻度疼痛及压痛。15例甲下骨疣的分布（表1），右足拇趾甲73%(11）例，右足环趾7%(1例）左足拇趾甲7%(1例），右手拇指7%(1例），左手中指7%(1例）。皮肤镜表现规则边缘93%(14例）（图2A～F），黄色角化40%(6例）（图2A～B,E～F），白色角化60%(9例）（图2C、D），红白色均质结构100%(15例），线状血管扩张67%(10例）（图2A～F），红褐色均质结构27%(4例）（图2D、E），甲周红色均质7%(1例）（表2）。组织病理表现角化过度100%(15例），纤维软骨帽100%(15例），成熟骨组织100%(15例），成熟软骨组织100%(15例）（图3A～F，表3）。

图1甲下骨疣患者指（趾）甲损害

图2甲下骨疣患者指（趾）甲损害皮肤镜像（×20)

3、讨论

既往报道甲下骨疣好发于儿童及青少年，在本组15例患者中，10例年龄<20岁，18岁以下的比例53%。男女比例1∶2。甲下外生骨疣好发于跖骨远端，本组患者以第一趾甲远端发病多见，占80%，其他指（趾）发病较少，与既往报道一致[4]。右侧和左侧的患病率比例为13∶2，本研究15例患者临床均表现为受累末节趾（指）甲畸形，可触及硬物，有局部轻度疼痛和压痛。

甲下外生骨疣是孤立、肉色、外生性良性骨肿瘤，表现为指（趾）甲下方结节，将指（趾）甲游离缘顶起，使指（趾）甲游离缘与甲下皮之间似含苞待放的花蕾[5]。其确切的发病机制尚不清楚，可能与外伤、感染及基因异常、软骨囊肿的激活等有关[7]。甲下骨疣的患病率尚不清楚，因其临床表现不典型，易导致诊断延迟，但仅凭临床表现较难诊断甲下骨疣。在一项研究中延迟诊断的发生率约为10%[9]。随着时间延长，肿瘤表面可出现角化过度、糜烂及溃疡等，伴不同程度的压痛[10]。疾病严重时会影响患者穿鞋、行走及正常的生活，同时甲下骨疣可并发甲下鳞状细胞癌[11]，可恶变为软骨肉瘤[12]。因此甲下骨疣的诊断的准确性是甲下骨疣治疗必要条件，传统甲下骨疣的检测方法为X线及T1加权核磁共振成像（MRI），随着皮肤镜在临床上的应用，我们将其用于甲病的临床检测中。甲皮肤镜最初用于甲色素沉着的评估[14]，近年来其使用范围逐渐扩大，已成为指（趾）甲疾病诊断的常规工具。皮肤镜可以通过观察甲半月、甲板及甲基质，评价治疗或手术效果。皮肤镜能达到的最大放大倍数200倍，能看到肉眼看不见的特征表现[15,16]，不仅能观察甲板、甲床、甲皱襞、甲母质及甲游离缘，还能观察甲周的结构、颜色和血管[17]。

从皮肤镜颜色对应关系中提示，缺乏血液和黑素的角质层表现为黄色，血管和血管容量决定了皮肤镜下表现为粉色或红色。皮肤镜下表现为白色是由于色素脱失、纤维化、胶原基质的改变或囊肿内角质所致[18]。甲下骨疣组织病理上从外向内分为4层，依次为纤维层、增生活跃的成纤维细胞层、纤维软骨层及软骨化骨层[19]，因此根据患者皮肤镜和组织病理结果对应关系分析，发现皮肤镜下黄、白色角化表现与组织病理角化过度有一定的相关性，白色均质表现与纤维软骨帽有一定相关性。

表1甲下骨疣患者皮损的分布

表2甲下骨疣患者皮损的皮肤镜表现

表3甲下骨疣患者皮损的组织病理表现

图3甲下骨疣患者指（趾）甲损害组织病理像（HE染色×20)

甲下骨疣需与寻常疣、血管球瘤及甲乳头瘤病进行鉴别，皮肤镜在甲病中的运用，国内外已发表多篇论文。甲下疣在皮肤镜表现为黄色背景，表面角化明显，有鳞屑覆盖，不规则裂隙和点状扩张的血管(有混合的出血点)及晕周[20,21]。甲乳头瘤皮肤镜表现为起源近甲半月均质的纵行红色、白色及黑色条带，伴条带线状出血，部分甲远端游离缘可见V性凹口，其下方可见黄色角化性团块[22]。化脓性肉芽肿皮肤镜表现均质红色或白红色，中央可见白色纤维间隔小叶，周围见白色衣领征，可伴有溃疡及血痂[23]。甲血管球瘤皮肤镜表现甲半月部位淡红色、紫红色或蓝色斑，部分可见许多线状分叉血管扩张[24]，在肿块较大的情况下，可能会出现甲分离以及由于甲母质受压而导致的甲板变薄和裂开;对于瘤体比较小，位置较深，可通过MRI或高频超声波检查有助于诊断[25]。在本组15例患者中，甲下骨疣表现为规则边缘，黄色角化、白色角化、红白色均质结构、线状血管扩张、红褐色均质及甲周红褐色均质。同时血管球瘤与甲下外生性骨疣均好发于甲下，临床症状相似均伴有疼痛,，但二者好发部位一般不同,血管球瘤可以发生于四肢，好发于手指，而甲下骨疣仅发生于趾、指远端，足趾多见。两者皮肤镜下表现差异明显，因此当皮肤镜下可以看到规则边缘、黄白色角化结构及红白色均质结构、线状血管扩张时，可以成为甲下骨疣诊断的有效的依据。

综上所述，甲下骨疣皮肤镜诊断和组织病理诊断有一定的相关性，皮肤镜表现可以作为甲下骨疣诊断的有效依据。

参考文献:

[4]曾奇峰,刘萍,谭朝波甲下外生性骨疣1例[J]中国皮肤性病学杂志,2014, 28(3):321.

[5]刘红霞,路来金,李秀存,等甲下外生性骨疣复发的病因学分析[J]中华手外科杂志,2015, 31(1):44-46.

[6]赵建红,刘宇,王刚.甲下外生性骨疣[J]临床皮肤科杂志,2017, 46(4):219-221.

[8]吴黎明,孙建方,赵亮.甲下外生骨疣和内生软骨瘤3例[J]临床皮肤科杂志,2003, 32(10):593-594.

[10]杨淑霞甲单位肿瘤的诊断和鉴别诊断[J].中国美容医学,2018,27(8):33-38.

[13]平晓芳甲下外生骨庞研究进展[J.临床皮肤科杂志,2020.49(6):374-376.

文章来源:赵娣,吴卓彦,闫东等.15例甲下骨疣皮肤镜和组织病理表现的相关性[J].临床皮肤科杂志,2023,52(08):451-454.