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2型糖尿病合并骨质疏松症的相关因素分析

2021-01-04 254 上传者：管理员

摘要：目的：探讨2型糖尿病（T2DM）合并骨质疏松症（OP）的相关因素。方法：选取2019年1-12月在南京中医药大学附属医院内分泌科住院的T2DM患者297例作为研究对象，121例T2DM合并OP者纳入OP组，176例T2DM未合并OP者纳入NOP组。比较2组患者的临床资料和实验室数据。结果：2组性别、年龄、体重指数（BMI）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、骨钙素（OC）、降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）、25羟维生素D3[25(OH)D3]、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、抗胰岛素抗体（IAA）比较差异均有统计学意义（P<0.05），而2组钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹C肽（FCP）比较差异均无统计学意义（P>0.05）。二元logistic回归分析显示，BMI、TC、CT、OC、25(OH)D3、IAA与OP有关。结论：T2DM合并OP受BMI、TC、CT、OC、25(OH)D3、IAA等因素影响。

关键词：
25羟维生素D3
内分泌
糖尿病
骨质疏松症
骨钙素
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随着人们生活质量的日益提高且现代医疗的逐渐完善，人口平均寿命逐年延长，老龄化态势明显，骨质疏松症（OP）、2型糖尿病（T2DM）等慢性疾病患者数逐年增加[1]。相关研究显示，糖尿病患者更容易合并OP[2],T2DM患者因骨质疏松引起的骨折风险较健康人群高出69%[3]。SOMMA等[4]研究结果显示，糖尿病会改变患者的骨量及骨组织结构，糖尿病是OP的危险因素。本研究旨在分析影响T2DM合并OP的相关因素，为临床实践提供更多的参考依据，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1-12月在南京中医药大学附属医院内分泌科住院的T2DM患者297例作为研究对象。其中，T2DM合并OP者121例纳入OP组，T2DM未合并OP者176例纳入NOP组。纳入标准：入组T2DM患者均符合1999年世界卫生组织提出的诊断标准；（1）糖尿病症状（多饮、多尿、不明原因消瘦）+空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L;(2）随机血糖大于或等于11.1mmol/L;(3）口服葡萄糖耐量试验2h后血糖（2hPG）≥11.1mmol/L者，须重复确认。OP的诊断标准符合世界卫生组织推荐的诊断标准[5]。根据双能X线骨密度检查报告结果，依据世界卫生组织分类，结合骨密度T、Z值标准，确定骨密度分组：T-Score大于-2.5者纳入NOP组；T-Score小于或等于-2.5者纳入OP组。排除标准：（1）患有可引起继发性OP疾病（甲状腺功能亢进症，甲状旁腺功能亢进症，类风湿关节炎，肝肾疾病等）患者；（2）肿瘤患者；（3）应激状态、重度感染、创伤患者；（4）长期应用影响骨代谢药物患者；（5）长期卧床患者；（6）合并严重心、肺等器官疾病患者。

1.2方法

记录患者姓名、年龄、性别、病程、身高、体重、腰围等相关临床资料，并计算体重指数（BMI），其中BMI=体重/身高2。使用美国HOLOGIC双能双光子X线骨密度仪进行骨密度检测。所有研究对象禁食6h以上，于清晨采集空腹肘静脉血，采用全自动生化分析仪测定碱性磷酸酶（ALP）、血钙、血磷水平；采用葡萄糖氧化酶法检测FPG水平；采用酶法检测总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）水平；采用化学发光法检测25羟维生素D3[25(OH)D3]、甲状旁腺激素（PTH）、骨钙素（OC）水平；采用放射免疫分析法检测血清谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、抗胰岛素抗体（IAA）水平；采用离子交换高效液相色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c）水平；采用免疫放射分析法检测空腹C肽（FCP）、降钙素（CT）水平。每天所有检测均由同一检验科医技人员使用同一台仪器完成，并行常规仪器质量控制。

1.3统计学处理

采用SPSS25.0统计软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(P25,P75）表示，采用秩和检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用二元logistic回归分析T2DM与OP的相关危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组临床资料比较

T2DM患者共297例。OP组121例，男67例，女54例，年龄64(53.5,73.5）岁；病程10.0(4.0,19.0）年；BMI为25.25(23.83,27.62)kg/m2；腰围（91.16±11.1)cm。NOP组176例，男119例，女57例，年龄57(52.0,67.0）岁；病程7.0(3.0,15.0）年；BMI为25.0(22.99,26.41)kg/m2；腰围（92.15±10.69)cm。OP组年龄较大（P<0.01），病程较长（P>0.05),BMI较大（P<0.05），腰围较小（P>0.05）。见表1。

2.22组试验数据比较

NOP组比较，OP组TC、LDL-C、PTH、IAA、GADA水平更高，差异均有统计学意义（P<0.05),25(OH)D3、CT、OC水平均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。其余数据之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表12组临床资料比较

表22组试验数据比较

2.3T2DM合并OP中影响因素的相关性

二元logistic回归分析显示，把T2DM合并OP作为因变量，性别（设男为1，女为2）、年龄、BMI、TC、CT、OC、LDL-C、PTH、25(OH)D3、GADA、IAA、TG作为自变量分析后发现，BMI、TC、CT、OC、25(OH)D3、IAA是T2DM合并OP的主要危险因素，见表3。

表3二元logistic回归分析结果

3、讨论

本研究结果显示，T2DM合并OP患者具有高龄、体重控制差、血脂控制不良、CT水平低、PTH水平高、OC水平低、25(OH)D3水平低、胰岛素抗体水平高等临床特点，说明糖尿病可能加重了骨的营养障碍，引起骨代谢失衡。二元logistic回归分析显示，BMI、TC、OC、CT、25(OH)D3、IAA是T2DM合并OP的主要高风险因素。

OP是一种代谢性骨病，其特征是低骨量和骨微结构破坏，使得骨骼脆弱性增加，易于骨折。本研究讨论的糖尿病性骨质疏松（DOP）属于继发性OP，继发性OP是由疾病或药物等因素引起的OP。近年来，DOP的概念被逐渐认可。DOP的主要表现是骨强度的下降，而双能X线无法检测这种骨的脆性改变[6]，导致DOP患者骨密度检测往往正常或略高[7]。因此，在疾病早期，临床工作者不仅需要借助骨密度来诊断OP，更需结合相关骨代谢标志物指标进行早期的筛查和预判[8]。

对于血糖控制不佳的糖尿病患者，其血糖长期处于偏高状态。高血糖主要通过以下3个方面影响骨密度。（1）高血糖影响钙、磷代谢[9]。因患者长期处于高糖高渗状态，尿液排出增加，同时伴随钙磷排泄增加，导致肾小管对钙、磷的重吸收减少，使得血液中钙、磷水平下降。低钙、低镁会刺激甲状旁腺，从而导致PTH水平上升。为了代偿性补充血液中钙、磷水平，骨钙入血，骨质发生脱钙情况，导致骨密度下降。（2）高血糖影响成骨细胞。高糖状态可能限制成骨细胞特异性合成和OC释放，从而导致骨基质形成和骨骼转化减少[10]。（3）高血糖直接影响破骨细胞。破骨细胞受能量来源葡萄糖的刺激，当葡萄糖供给充足时，RANKL系统、OPG系统等调节分化造血干细胞生成破骨细胞的过程就相对活跃，从而增加骨吸收[11]。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足是T2DM的主要发病机制。胰岛素抵抗通常伴有高胰岛素血症，其可能会降低血浆骨保护素水平[12]。相关研究显示，骨质表面有胰岛素受体，当胰岛素增加时，可以直接刺激成骨细胞，促进骨胶原蛋白与骨基质的合成和分泌[13]。然而，当胰岛素缺乏时，又会减少成骨细胞的数目和降低其活性，影响骨骼的形成和转化。随着病程的延长，胰岛素分泌绝对不足导致骨转换率下降，抑制OC合成，最终导致OP。OC可直接反映成骨细胞的活性，是测量骨形成、骨转换的一项特异且敏感的指标。本研究结果也证实了OC与DOP的相关性。

目前，临床普遍以BMI衡量患者的肥胖程度。部分研究表明，高BMI是骨质疏松和骨折风险的保护因素，这可能是由于高体重具有高负荷能力，会转化为机械张力，刺激骨的形成和抑制骨吸收。许多激素（如瘦素、雌激素和脂联素）在肥胖过程中与骨质的变化有关[14]。本研究发现，肥胖是OP的危险因素，这与邴彩珍等[15]研究结果相吻合。不同研究结果间存在差异，可能是因为BMI作为衡量肥胖的指标仍然具有局限性。有学者认为，BMI不是最能反映机体肥胖的测量指标[16]。对于体态不同的肥胖者，其肌肉和脂肪的分布情况各不相同。腰围可相对反应腹部肥胖程度，但一项针对50岁及以上的银川女性研究结果表明，腹部肥胖程度与骨密度无相关性[15]。本研究亦尚未发现腰围对骨密度有相关影响。

阳光照射皮肤和饮食摄入是人体内维生素D3的主要来源，维生素D在肝脏合成25(OH)D3，其与维生素D结合蛋白结合后，在肾脏1α-羟化酶的作用下转化为有活性的1,25(OH)2D3。血清25(OH)D3水平是体现维生素D3储存状态的可靠指标。体内维生素D3水平较低时，会刺激血中PTH水平升高，使得成骨细胞在骨细胞中被激活，刺激前体细胞分化为成熟的骨细胞，溶解骨骼中的矿化胶原蛋白基质，引起骨量减少甚至骨质疏松[16]。本研究结果中，OP组25(OH)D3水平显著低于NOP组，但赵玲等[17]对绝经期T2DM合并微量清蛋白尿女性患者进行研究，却发现骨密度和维生素D均无明显降低。本研究因未考虑女性围绝经期对骨密度的影响，具有一定的局限性。研究显示，健康人群中引起血清PTH升高的25(OH)D切点为14～19ng/mL[18,19]。本研究发现，PTH与DOP的发生呈负相关。PTH的主要生理功能包括：（1）增加尿液中钙的重吸收，抑制磷的重吸收，调节肾脏对维生素D的活化和代谢；（2）刺激骨形成和骨吸收，但通常以刺激骨吸收占主导地位。维生素D缺乏、低磷低钙血症、肾脏疾病等均会引起继发性甲状旁腺功能亢进，从而增加发生OP的危险因素[20]。1961年，首次发现CT与维生素D3、PTH共同维持体内血钙的平衡与稳定。CT的主要生理功能是抑制破骨细胞吸收、促进成骨细胞增殖分化，是调节体内钙磷代谢稳定的重要激素[21]。同时，CT也会抑制小肠中钙离子的吸收，降低血钙水平，将血液中的游离钙转化进入骨组织[22]，抑制肾小管对尿钙和尿磷的重吸收，加重尿钙流失。因此，对临床患者应加强教育，同时及时补充维生素D、CT，以预防OP的发生，降低患者发生骨折的风险。

综上所述，糖尿病及OP均会导致患者骨折风险增加。骨折发生前，疾病的损伤具有隐匿性，不容易得到足够重视；若骨折一旦发生，将会极大降低患者的生活质量，也会对社会医疗造成巨大的经济负担。因此，临床工作中需要在疾病早期重视相关影响因素，防患于未然。

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