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维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓风险评估工具的构建

2025-04-21 47 上传者：管理员

摘要：目的构建维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓（AVFT）风险评估工具，以促进患者的精准化评估及个体化管理。方法通过文献研究和质性访谈建立条目池，对18名专家进行2轮Delphi专家咨询，采用界值法筛选指标构建维持性血液透析患者AVFT风险评估工具，并计算各级指标权重。结果两轮专家咨询的积极系数分别为90.0%（第1轮）和100.0%（第2轮），权威系数均>0.90,Kendall协调系数分别为0.178（第1轮）和0.226（第2轮），且均具有统计学意义（P<0.001）。最终形成包括6项一级指标、34项二级指标的AVFT风险评估工具，重要性赋值得分范围为4.12～5.00，变异系数为0～0.19，指标权重为0.003～0.112。结论构建的AVFT风险评估工具具有一定的可靠性和实用性，可为维持性血液透析患者AVFT预防及干预措施的制订提供借鉴。

关键词：
慢性肾脏病
自体动静脉内瘘
血栓
血液透析
风险评估工具
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慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）现已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一，全球患病率为11%～13%，我国患病率约为11.6%[1]。据美国肾脏数据系统（UnitedStatesRenalDataSystem,USRDS）2021年的报告数据显示，血液透析仍是全球终末期慢性肾脏病（endstagerenaldisease,ESRD）最常见的治疗方法之一[2]。中国肾脏数据登记系统（ChineseRenalDataSystem,CNRDS）发布的数据显示，截至2022年底，我国透析患者数量已达到100万，其中血液透析患者84.4万，且数量仍会大幅增加[3]。自体动静脉内瘘（autologousarteriovenousfistula,AVF）指通过手术方式吻合患者的外周动脉和相邻的表浅静脉，是最理想的非生理性血管通路，被称为血液透析患者的“生命线”[4]。维护内瘘的健康对血液透析患者至关重要，而自体动静脉内瘘血栓（autogenousarteriovenousfistulathrombosis,AVFT）形成是患者内瘘功能丧失的最主要原因，其发生率可达85%[5]。本研究旨在构建维持性血液透析患者AVFT风险评估工具，以促进AVF患者的精准化评估及个体化管理，通过前馈干预控制并减少通路并发症的发生。

1、资料与方法

1.1　成立研究小组

研究小组由6名成员组成，包括三级甲等医院血液净化中心副主任护师1名、主管护师3名、护理本科生2名。主要负责以下任务：①通过文献回顾及质性访谈初步构建风险评估指标条目池；②完成专家咨询表的编写，确定咨询专家；③对专家咨询数据进行整理和分析；④形成最终的AVFT风险评估工具。

1.2　初步构建风险评估指标条目池

（1）文献回顾：计算机检索PubMed、WebofScience、SpringerLink、Sci⁃enceDirect、Medline、中国知网、万方数据等综合性数据库，共纳入32篇中英文文献，初步提取4个一级指标及28个二级指标。（2）质性访谈：以目的抽样法选取某三级甲等医院血液净化中心在职医师、护士作为访谈对象，于2023年9－11月展开访谈，在资料收集过程中发现有重复内容出现且经过分析后不再有新的、有价值的主题出现时，则视为信息达到饱和。拟定的访谈提纲：①请问您在穿刺前评估的内容有哪些？②您认为导致AVFT发生的危险因素有哪些？③这些因素是如何影响的，请您做具体说明。记录访谈内容，采用Co⁃laizzi7步分析法对访谈内容进行分析整理，新增2个一级指标及13个二级指标。经过系统分析与整合，最终形成包含6个一级指标、41个二级指标的AVFT风险评估指标体系初稿。

1.3　编制第1轮专家咨询表

咨询表由以下4个部分组成。①问卷首页：介绍本研究内容、研究目的以及填写要求；②专家基本情况调查表：由研究小组自行设计，主要内容为专家的一般资料，包括性别、年龄及学历层次等；③专家对本研究领域的了解程度：其中专家对研究内容的熟悉程度（Cs）分为5个等级、专家对条目的判断依据（Ca）包括4个方面；④AVFT风险指标体系专家咨询表：采用Likert5级评分法，并单独设置“删除栏”供专家选择，设置“问题栏”供专家填写补充意见。

1.4　专家咨询过程

首先确定专家的纳入标准：①工作年限10年及以上，工作范围为血液透析领域；②本科及以上学历；③自愿参加本次研究者。由研究小组提前与专家预约，征得对方同意后将编制的第1轮专家咨询表以线上方式进行咨询，收集到的结果及时进行统计和分析，以便对专家提出的修改意见进行深入讨论和修改。随后形成第2轮专家咨询问卷，并再次进行专家咨询。采用界值法筛选指标，以重要性赋值均数>3.5、变异系数（coefficientofvariation,CV）<0.20作为指标筛选的标准[6]。

1.5　统计学方法

运用SPSS25.0统计软件进行数据的录入和分析，通过均数、标准差、变异系数进行描述性分析；通过专家积极系数、专家权威系数（Cr）对专家进行评价，通过变异系数、Kendall协调系数（W）反映专家意见的协调程度；运用Yaahp10.0软件构建指标判断矩阵，计算各级指标权重；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1　专家基本情况

Delphi专家咨询法的咨询对象一般以15～20人为宜，本研究纳入有效咨询专家18名。具体情况见表1。

2.2　专家积极系数

专家积极系数由问卷的有效回收率表示，本研究第1轮发放问卷20份，返回18份；第2轮发放问卷18份，返回18份。两轮函询的有效回收率分别为90.00%和100.00%。

2.3　专家权威系数

专家权威系数由专家对各指标的判断依据和熟悉程度共同决定。专家的判断依据从实践经验（0.5）、理论分析（0.3）、参考国内外文献（0.1）、直观感受（0.1）4个方面根据影响程度的大、中、小3个等级进行赋值；专家对研究内容的熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个等级，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。一般,专家权威系数≥0.70说明专家权威程度较高[7]。本研究两轮咨询的专家权威系数均为0.91，见表2。

表2　专家权威程度

表1　专家基本情况

2.4　专家意见协调程度本研究两轮咨询的Kendall协调系数均具有统计学意义（P<0.001）；第2轮专家咨询的变异系数为0～0.19，提示专家意见趋同。具体见表3。

表3　专家意见协调程度

2.5　条目修改情况

咨询专家修改意见详见表4。经第2轮专家咨询后，小组讨论决定剔除CV>0.20且具有争议的条目（内瘘区域皮肤淤青、呕吐），对保留条目重新进行权重分配，最终一级指标评价情况见表5、二级指标评价情况见表6。

表4　第1轮专家咨询意见汇总

表5　第2轮专家咨询一级指标评价情况

表6　第2轮专家咨询二级指标评价情况

3、讨论

3.1AVFT风险评估工具的构建具有必要性和迫切性

良好的血管通路是保证血液透析患者有效治疗的根本前提，AVF是血液透析患者重要的“生命线”，而血栓形成是AVF常见的并发症[8]，是导致患者内瘘功能丧失及再入院的主要原因[9]。在《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》中明确指出，各血液净化中心需严格控制血栓形成（<0.25次/患者年）[10]。临床上普遍存在患者低血压、高凝状态、血管压迫方式不当、超滤量过大等造成AVFT形成的高危因素[11]，而国内尚无针对性的AVFT风险量化评估工具，临床判断主要依靠医护人员的主观意见，缺乏一定的有效性和准确性。本次研究针对血液透析患者构建了AVFT风险评估量表，有助于量化并识别和筛查AVFT各项风险形成因素，最终指导临床早期干预，保障患者治疗的安全性与有效性。

3.2AVFT风险评估工具的构建具有可靠性和科学性

本研究运用Delphi专家咨询法和层次分析法进行AVFT风险评估工具的构建，质量控制的关键在于专家的选择。首先，研究小组结合疾病特点，通过文献回顾和半结构式访谈法获取了指标体系的条目池，其中68.3%的条目源于文献证据、31.7%来自临床实践，二者互补确保了纳入指标的全面性和严谨性。然后根据专家的工作年限和实践经验等条件遴选了20位血液净化中心或肾内科专家，涵盖了护理管理、护理教育、医疗管理等领域，工作年限均在10年以上。两轮专家咨询表的有效回收率分别为90%和100%。在第1轮专家咨询中，共有11位专家提出了12条建议，充分体现了专家对本研究的积极程度。本研究两轮咨询的专家权威系数均为0.91，进一步体现了本研究的权威性，保证了研究结果的可靠性。使用层次分析法对第2轮专家咨询结果进行分析，计算各级指标的权重，通过定性和定量相结合的方法保证了研究结果的科学性[12]。因此，本研究构建的AVFT风险评估工具具有一定的可靠性和科学性。

3.3AVFT风险评估工具的构建具有实用性和创新性

目前国内外针对深静脉血栓（deepveinthrombo⁃sis，DVT）的风险评估工具较多，专科DVT风险评估工具以及普适性风险评估工具相继出现[13]。但临床缺乏特异的AVFT风险评估工具，构建维持性血液透析患者AVFT风险评估工具可以为临床医护人员预测和管理血栓形成风险提供量化工具，提高风险预警意识，做到早识别、早干预，保障治疗进程，优化治疗效果。本研究最终形成包括6项一级指标、34项二级指标的风险评估工具。进一步分析发现，二级指标中权重排序前五位的项目可被分为两大类，即现象学指标——内瘘搏动异常（过强或减弱）（0.112）、内瘘杂音（0.077）、内瘘侧肢体受压（0.062），方法学指标——穿刺时回血欠佳反复调整位置（0.071）、定点区域穿刺（0.057）。其中现象学指标针对内瘘评估因素及维护因素，强调提高内瘘评估充分性、加强健康宣教全面性和个性管理连续性等干预方案的重要性，这与袁静等[14]提出的观点一致。方法学指标强调优化穿刺管理方案、规范护理操作模式等内容的重要性，建议开展依托超声的可视化穿刺方案、个性化建立穿刺图谱及内瘘管理档案、采用科学创新的手段实现血管通路全程化管理等[15-16]。

4、小结

本研究经过两轮专家咨询构建的AVFT风险评估工具具有一定的可靠性和实用性，能够帮助临床医护人员更好地评估维持性血液透析患者的AVFT风险，以个性化的方式制订预防策略。下一步拟针对构建的AVFT风险评估工具检验其信效度并应用于临床。本研究也存在一定的局限性，指标的评价标准有待进一步细化和优化，整个风险评估工具尚未进行临床验证，其实用性还需在实践中加以检验。

参考文献:

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[6]蒲丛珊,沙丽艳,张嵘之.自体动静脉内瘘穿刺风险因素评估指标体系的构建[J].护士进修杂志,2019,34(15):1351-1356.

[7]王维,钱蒨健,钱文静,等.基于Delphi法构建手术室围术期低体温预防管理评价指标体系[J].上海护理,2024,24(3):26-30.

[9]张宇涵,马岩,彭宇,等.自体动静脉内瘘血栓危险因素的Meta分析[J].中国血液净化,2021,20(2):126-129.

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