首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 消化内科论文 > 溃疡性结肠炎应用中医药整体与局部相结合辨治的效果

溃疡性结肠炎应用中医药整体与局部相结合辨治的效果

2020-05-28 310 上传者：管理员

摘要：溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症性肠病,具有迁延难愈、反复发作的特点。笔者根据多年临床经验形成“整体辨证,局部辨病”诊疗模式,整体上采用分期辨证论治,活动期祛湿化瘀解毒以祛其邪,缓解期健脾补气温阳以固其本;局部以“痈疡”辨病论治,用中药青赤散灌肠,以敛疮生肌、燥湿止血。内服汤药,外用灌肠,“整体辨证”与“局部辨病”相结合治疗左半结肠型、轻中度溃疡性结肠炎,效果良好。

关键词：
局部辨病
整体辨证
消化内科
溃疡性结肠炎
痈疡论治
加入收藏

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症性肠病,临床以持续或反复发作的黏液脓血便、腹痛、腹泻为主要表现,常伴有不同程度的全身症状,病情轻重不一,病程长,是临床难治病[1]。我国UC患病率为11.6/10万[2],美国UC患病率为(249～263)/10万[3,4]。2018年北京《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[5]显示,黑龙江省大庆市炎症性肠病的年龄标化发病率为1.77/10万,广东省中山市为3.14/10万,UC发病年龄大致为20～49岁,男女性别差异不明显。研究[6]表明UC发病率和患病率均呈明显增高趋势。目前认为肠黏膜屏障损伤、肠道微生态、免疫紊乱以及遗传、环境等多种因素共同参与UC发病[7]。中医学将UC归属为“大瘕泄”“肠风下血”“痢疾”“赤沃”等范畴。笔者认为中医药治疗本病可依据“整体辨证,局部辨病”的诊疗模式,辨轻重、辨阶段、辨整体、辨局部全方位思考,将全身用药与局部灌肠相结合,效果显著。现将经验总结如下,以飨同道。

1、病因病机与中医药治疗策略

笔者认为UC病机为本虚标实,以脾虚失运为本,湿热(寒湿)内蕴、瘀血阻络为标,湿热(寒湿)内蕴肠腑,气血壅滞,气血与湿、热(寒)邪搏结于肠络,蕴而成毒,腐败化为脓血,发为肠溃疡。其中脾胃虚弱是发病之本,湿邪侵袭是致病之因,湿蕴成毒,毒侵肠络,发为便血,而成顽疾,瘀血内阻贯穿疾病发生的始终。在治疗上,根据UC病因病机及分期不同,施以“整体辨证”的个体化治疗,并配以局部“青赤散”灌肠,借鉴“内病外治”施以“局部辨病”特色疗法,“整体”与“局部”相结合,“辨证”与“辨病”相协同,以求迅速诱导缓解,达到治疗UC目的。

2、整体辨证

中医学注重辨证论治,并依据“三因”论治,根据UC活动期、缓解期不同临床表现,病情的轻重缓急,病因病机不同,采取不同中医策略,以求迅速缓解病情。

2.1活动期——“化湿解毒为主,兼化瘀止血”以诱导缓解

临床上UC活动期以湿热蕴结证最为常见,但因患者体质不同,久病脾阳亏虚,邪从寒化,故寒湿凝滞证亦不少见。正如《伤寒指掌·下利》曰:“若阳邪传里,热邪攻于肠胃,而变下利脓血者,重症也,然亦有寒热之分。盖邪至三阴,为日已久,实者则从阳化热,虚者则从阴化寒矣。”唐容川在《血证论》中论述道:“病水者,未尝不病血也。”故久患湿热、寒湿之病,阻滞气机,气机不畅,气不行则血停而致瘀。《幼幼新书》又曰:“肠胃湿毒,下如豆汁,或下瘀血,日夜无度。”笔者认为湿邪侵袭是致病之因,而湿浊留滞体内日久,进一步发展蕴而成毒,成为湿毒之邪,伤之肠络,发为脓血便。故临床上UC活动期可从湿热蕴结证、寒湿凝滞证、湿毒蕴肠证三型论治。

2.1.1湿热蕴结证:

治以清热化湿,兼以化瘀止血。若患者除黏液脓血便、腹痛等症外,兼见舌红或淡红而胖、苔黄腻、脉滑数,辨为湿热之证,应清热化湿,方用葛根芩连汤加减,药用葛根、黄芩、黄连、生地榆、苦参、败酱草、薏苡仁、木香、白芍、三七粉、白及、甘草等。方中在葛根芩连汤合苦参清热燥湿、厚肠治痢基础上重用生地榆,以清热化湿而解毒,凉血止血而敛疮,《医宗必读》曰:“地榆,味苦而厚,沉而降,善主下焦血症,兼去湿热。”李东垣又云:“泻血下血须用之。”败酱草、薏苡仁清热祛湿而排脓,白及、三七粉收敛止血,木香、白芍取“行血则便脓自愈,调气则后重自除”而调气和血,甘草调和诸药。全方清热化湿、收敛止血、调和气血、血止泻减。

2.1.2寒湿凝滞证:

治以温化寒湿,兼以化瘀散结。若患者兼见白多赤少,身体困重,畏寒肢冷,舌淡,苔白腻,脉濡,辨证为寒湿凝滞之证,应温化寒湿,常用张仲景名方薏苡附子败酱散加减,药用制附子、败酱草、薏苡仁、茯苓、炒白术、苍术、藿香、草果、干姜、三七、丹参。薏苡附子败酱散出自《金匮要略》,其原文为:“肠痈之为病,其身甲错……此为肠内有痈脓,薏苡附于败酱散主之。”方中君药薏苡仁生炒同用,生薏苡仁破毒消脓,炒薏苡仁健脾利湿;臣用败酱草清热解毒,消痈祛瘀,活血止痛;佐用附子,振奋阳气,祛湿排脓,干姜助附子温运脾阳;藿香、草果加强芳香化湿之力;炒白术、苍术健脾燥湿;三七、丹参化瘀止血。全方效力专一,共奏温阳逐湿、化瘀止血之功。

2.1.3湿毒蕴肠证:

治以清热化湿,兼以解毒祛浊。若患者黏液脓血便加重,出现赤多白少,甚者鲜脓血便,肛门灼热,偶有发热,纳呆口苦,舌红苔黄,脉弦数,辨为湿毒蕴肠之证。方用白头翁汤加减,药用白头翁、秦皮、黄连、黄柏、槐花、地榆、赤芍、马齿苋、炮姜、肉桂等。方中白头翁凉阳明血分之热,秦皮收厥阴之湿,黄连胜中焦之热,黄柏燥下焦之湿,四药皆为苦寒,直入下焦,坚阴而止利;槐花、地榆凉血止血,赤芍凉血而止痛,马齿苋清热解毒治痢,佐炮姜、肉桂,一则温下焦,二则佐苦寒药之凉。同时加茯苓、薏苡仁、山药时时顾护脾胃,全方共奏清热化湿、解毒止血、健脾和胃之功。《幼幼新书·下痢》曰:“湿毒气盛则下痢腹痛,大便如脓血,或如烂肉汁也。下利欲饮水者,以有热也。”《太平圣惠方》曰:“湿毒气盛,则腹痛壮热,下脓血如鱼脑,或如烂肉汁。”若壮热口渴,加金银花、黄芩炭以清热解毒且凉血止血,若里急后重加木香、焦槟榔、白芍、当归调和气血。

2.2缓解期——“健脾化湿,兼调和气血”以维持缓解

UC患者病程长,缠绵不愈,活动期缓解后,需维持治疗,此时中医药治疗可使UC患者缓解期延长。

2.2.1脾胃虚弱证:

治以健脾化湿,巩固疗效。张景岳曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”《黄帝内经》曰:“湿盛则濡泻。”故UC缓解期患者常以大便不成型,倦怠乏力,舌体淡暗,胖大,苔薄腻,脉虚等症为主,此为脾虚湿阻、气虚血瘀之证,故治以健脾化湿并重,兼以调和气血。寒热不明显脾胃虚弱者,方用四君子汤加减,而对于久病伤阴者,需将党参改为太子参,达到益气养阴之效;若脾虚夹湿,方用参苓白术散加减,可加生薏苡仁、车前子等药,车前子利水止泻给湿邪以出路;生薏苡仁益气健脾、消肿排脓,一身兼二效,适于UC,乃治肠溃疡之要药。

2.2.2脾肾阳虚证:

治以运脾温肾,固本止泻。《临证指南医案》曰:“脾肾之阳素虚,阴邪从中而下者,先伤太阴,继伤少阴,关闸大开,痛泻无度。”又曰:“盖脾阳微,中焦聚湿则少运,肾阳衰,固摄失司为瘕泄。”若UC患者脾阳亏虚日久,伤及肾阳,脾肾阳虚证见大便不成型,畏寒肢冷,腹痛隐隐,舌淡苔白脉沉细无力等症。方用四神丸加味,方中补骨脂辛苦大温,能补相火以通君火,火旺乃能生土;肉蔻辛温,行气消食,暖胃固肠;五味子咸能补肾,酸能摄精;吴茱萸辛热,除湿燥脾,能入少阴厥阴而补火,久泻不可专责于脾胃,大补下焦元阳,使火旺土强,泄泻自止。脾虚湿甚,加茯苓、薏苡仁等;畏寒肢冷者,加肉桂、干姜等;久泻不止者,加赤石脂、芡实、诃子温补肾阳而止泻。

2.2.3气血亏虚证:

治以益气养血,扶正防发。UC患者迁延不愈,精微流失,日久导致脾胃虚弱,气血生化乏源,气血亏虚,出现神疲倦怠、气短乏力、面色苍白、舌淡、苔薄白、脉虚等症状。方用四君子和当归补血汤加减,药用生黄芪、太子参、茯苓、白术、当归、白芍、仙鹤草等药。方中四君子为气分之圣药也,张路玉曰:“气虚者补之以甘,参、术、苓、草,甘温益胃,有兼运之功,具冲和之德。”《治法汇》曰:“当归补血汤治一切去血过多。”笔者喜用太子参代替人参,生黄芪配太子参,益气健脾以固后天之本,太子参兼而养阴,补而不燥;当归配白芍,活血补血以和血。两药合用,补气而生血,气血壮则肌肉生。清·陈士铎曰:“已溃之后,肌肉何能骤生,单一味补血,无济于事也,必补气以生血摄血,则气血两旺,气得血而流通,亦血得气而充足。”仙鹤草又名脱力草,有益力之功,全方益气养血,达到益气扶正健脾而预防复发的作用。

3、局部辨病

3.1以“痈疡”论治

UC结肠镜下局部肠黏膜表现均为充血水肿以及糜烂、溃疡、出血,局部以辨病为主,加之低热,形成似外科“痈疡”的“红、肿、热、痛”之象。《诸病源候论》曰:“大便脓血,似赤白下利而实非者,是肠痈也,得肠痈不晓,治之错在杀人。”张锡纯曰:“热毒侵入肠中肌肤,久至腐烂,亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也,肠中脂膜腐败,由腐败而至于溃烂,是以纯下血水杂以脂膜,即所谓肠溃疡也。”其病因病机符合痈疡理论,根据UC局部黏膜表现可以从“痈疡论治”。《医宗金鉴》提出“腐者,坏肉也……腐不去则新不生,盖以腐能浸淫好肉也……盖祛腐之药,乃疡科之要药也”。唐容川在《血证论》中云:“疮之成由于血结,脓之成由于血化”。故治则以清热化湿、敛疮生肌、化瘀止血为主。

3.2灌肠方组方思路

笔者创制的“青赤散”组方思路源于张仲景之桃花汤,借鉴“重用赤石脂”及“一半全用,一半筛末”的特色疗法。《伤寒论》曰:“少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之”“赤石脂1斤(一半全用,一半筛末)……内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服”。本方由黄柏、苦参、赤石脂、炉甘石、青黛、儿茶、三七粉、白及组成,因其含有青黛、赤石脂二药,故又名“青赤散”。方中重用黄柏、苦参为君,黄柏清热燥湿以厚肠胃,苦参清热燥湿止痢,善治热痢、便血,二者合用以解湿热之患;赤石脂、炉甘石,二者相须为臣,收湿敛疮以生肌,赤石脂质重专入大肠,止血敛疮而固肠,炉甘石解毒收湿而生肌;青黛,一则助君药加强清热解毒之力,二则合儿茶助臣药化腐敛疮而生肌,三七活血化瘀止血,张锡纯谓三七能治“痢疾下血鲜红久不愈,肠中腐烂,成溃疡”,白及收敛止血,配合三七保护创面,敛疮而不留邪,四药共为佐药。全方共奏清热化湿、化瘀止血、敛疮生肌功效,使湿去热清,气血调和,毒去疮敛,而诸症得除。其中青赤散煎煮方法也具有特色:将赤石脂、炉甘石先煎30min,然后加入黄柏、苦参再浓煎30min,去渣后将青黛、三七粉、儿茶、白及4味药兑入调匀至稀糊状备用。青赤散保留灌肠,1次/d,药物温度为38℃,剂量为100～150mL,患者取左侧卧位,用灌肠管插入深度10～18cm,保留药液4h以上。

3.3药理作用

现代药理研究显示,青赤散组成药物具有抗炎、修复肠黏膜损伤及止血作用,其中赤石脂主要成分为含水硅酸铝,能吸附消化道内有毒物质,可修复损伤的结肠黏膜[8];炉甘石能够缩小溃疡面积,改善溃疡面血液循环,促进新生毛细血管生成[9];儿茶可加强氧自由基清除而显著改善结肠黏膜损害[10];黄柏具有杀菌、抗炎、抗溃疡作用[11];氧化苦参碱可杀菌抗病毒,并可通过对细胞因子及其他炎性调节因子的影响发挥抗炎作用[12];青黛具有明显抗菌、抗炎、镇痛作用[13];三七和白及合用,既能解除肠道的高凝状态,又能起到快速止血、保护肠黏膜的作用。

4、临床应用

UC活动期黏液脓血便、腹泻加重,此时在规范应用西药的基础上,应用中医“急则治其标”理念,治疗上以敛疮生肌、燥湿止血为主,辅以青赤散灌肠(左半结肠型),迅速诱导缓解。缓解期UC患者黏液脓血便、腹痛等主症减轻,但肠道黏膜炎症、糜烂尚未完全愈合,黏膜分泌仍然较多,结肠运动也处于异常水平;另外患者反复发作的黏液脓血便导致贫血以及营养不良,肠道吸收能力降低,大多数患者还存在焦虑、失眠等情况,部分患者存在激素与免疫抑制剂使用引起的不良反应,体质每况愈下。现代研究表明,UC患者疲乏发生率为40%～86%[14],营养不良发生率高达85%[15]。这也是导致UC反复发作,形成恶性循环的病因之一。临床上缓解期患者健脾化湿并重,并发挥益气扶正固本的作用,延长缓解期,突出中医特色,巩固疗效,预防疾病复发。

5、总结

UC已成为临床疑难疾病,被世界卫生组织列为难治病之一。随着我国人民生活水平的提高、饮食结构变化及工作压力的增大,UC的患病率逐年增加,严重影响患者生活质量,同时带来较大的心理痛苦,发挥中医药“整体辨证,局部辨病”优势,以“内服汤药”与“外用灌肠”相结合,中西医协同诊治,可提高UC临床疗效。

参考文献：

[5]吴开春,梁洁,冉志华,等.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)[J].中国实用内科杂志,2018,38(9):796-813.

[7]弓艳霞,唐艳萍,牛薇,等.溃疡性结肠炎发病机制及治疗研究进展[J].中国中西医结合外科杂志,2018,24(4):512-516.

[8]杜斌,沈洪,单兆伟,等.基于数据挖掘方法对溃疡性结肠炎灌肠方用药及配伍规律分析[J].辽宁中医杂志,2014,41(4):627-629.

[9]周灵君,张丽,丁安伟.炉甘石敛口生肌的药效学研究[J].中药新药与临床药理,2013,24(4):333-337.

[10]陈蕾.儿茶水煎剂对大鼠实验性结肠炎治疗作用及机理的研究[J].内蒙古中医药,2010,29(8):37-39.

[11]李嘉诚,吴岚,蔡同凯,等.黄柏化学成分及其药理作用研究进展[J].药学实践杂志,2018,36(5):389-391,398.

[12]高佩佩,王珍,刘静,等.氧化苦参碱的药代动力学､毒理学及药理作用[J].中国药理学通报,2019,35(7):898-902.

[13]谢静.青黛药理研究近况[J].内蒙古中医药,2012,31(15):100.

[15]孙丽娟,聂勇战.炎症性肠病的营养治疗与肠道微生态[J].中华炎性肠病杂志,2019,3(3):217-221.