非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是目前全球及我国发病率最高的肝脏疾病，其发病机制尚不明确，亦缺乏疗效可靠的治疗手段及治疗药物。西医治疗存在治疗药物及作用机制单一、需多药物联合使用、治疗费用高、不良反应大、疾病易复发等问题，临床疗效有待商榷。NAFLD属中医“肝癖”范畴，中医治疗多从肝病治肝入手，虽可以根据具体病情辨证论治，因时因地因人制宜，但临床疗效仍不尽如人意。随着“肠-肝轴”理论的提出，医者开始转换思路，从肠道论治肝病成为目前的研究热点，这一观点也正好契合中医整体观的思想。现拟从中医角度出发，阐述肠道与肝脏在生理、病理上的相互联系，以柴胡汤剂为例分析古方中治疗肝病的思路，对NAFLD从肠论治进行理论探讨。

1、肝与大肠在生理上相互联系

明朝医家李梴在《医学入门·脏腑》篇中提出“肝与大肠相通……”,首次在中医理论上指出肝与大肠存在相关性，但文中未就其机理做进一步阐述。由于肝与大肠在中医生理上无毗邻依附的关系，不互为表里，在经络上亦无连接，后世医家也少有论述。随着现代医学对肠道微生态与NAFLD相关性的研究不断深入，调整肠道菌群治疗NAFLD得到了普遍认可。现从中医角度对肝与大肠的相关性进行论述，为肝病从肠论治提供中医理论依据。

1.1脏腑互助

大肠主传导糟粕，排泄大便，其以通为用，以降为顺，主要与胃气的通降、脾气的运化、肺气的肃降功能密切相关。肝主疏泄，调畅全身气机，肝气疏泄功能正常，则脾胃升降运化及肺之宣降功能协调，大肠方得正常传导糟粕。故黄元御在《灵枢徽蕴·噎膈解》中曰“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阳，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。脾土湿陷，风木不达，疏泄之令弗行，则阴气凝塞，肠窍全闭，关隘阻隔，传道维艰。”说明肝的疏泄功能对大肠的排便泄浊具有重要的作用。反之，大便的正常排泄又有助于肝气的疏降。

肝藏血，“血主濡之”,《素问·五藏生成》指出：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明肝血充足，则能濡养五脏六腑、四肢百骸，维持机体各部分生理功能正常。肝血不足，不能下润大肠，肠道失养，易致肠燥津枯，传导艰难，糟粕不行。

《素问·五藏别论》说：“五脏者，藏精气而不泄，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”王冰进一步注释说：“精气为满，水谷为实。五脏但藏精气，故满而不实；六腑则不藏精气，但受水谷，故实而不能满也。”五脏化精，藏而不泻，六腑排浊，泻而不藏，一脏一腑，一收一降，虚实更替，精气方能变化而生。胆寄于肝，脏腑相联，经络相通，互为表里，功能上胆理应受肝脏浊气，助其排浊。而胆为“中精之府”,内藏精汁，且与饮食水谷不直接接触，与其他五腑“传化物而不藏”的特点不同，其不能受饮食之浊气，不能传化糟粕，故肝需另寻他路以降逆排浊，维持气机通畅。陈英杰[1]提出肝寄腑于大肠，胆将胆汁排泄于大肠以助消化，借道大肠助肝泄浊；大肠反过来通过肝的疏泄功能维持正常的降气排浊，两者相辅相成。

由此可见，肝主疏泄，肠主排浊，肝之疏泄可助肠泄浊，肠之传导可助肝行气；肝藏血，血性濡润，肠得血润，便必不燥；肠主传导，以通为用，以降为顺，府气通畅，浊气顺降，肝必不郁。肝与大肠，一脏一腑，在生理功能上互助互制，相辅相成。

1.2五行互制

肝属木，木性曲直，喜条达而恶抑郁；通于春气，阳气始生，为“阴中之少阳”。大肠属金，金曰从革，具有沉降收敛之性；因与肺脏相表里，亦通于秋气，阳气渐收，为“阳中之阴”。在生理上，肝主升主散，肠主降主泄，金克木，大肠降泄功能正常，可以抑制肝阳的上亢，使气机升降有序，脏腑功能协调；在病理上，肝为刚脏，体阴而用阳，肝易太过而克犯它脏，若肝阳上亢或肝火上炎，木旺侮金，金不能克木反被木克，则出现大便干燥、排便困难等症，浊气不泄，升降失调，病情日甚。由此可见，中医五行中的金木互克关系可用以解释肝与大肠在生理及病理上的联系。

《素问·六节藏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，……此至阴之类，通于土气。”将大肠与脾胃在功能及属性上归为一类。《伤寒论》中亦云：“阳明之为病，胃家实是也。”亦将手阳明大肠经与足阳明胃类同视为“胃家”,认为大肠排泄功能是胃气降浊功能的延续，与西医胃与大肠同属消化器官异曲同工。说明大肠在五行归属上既具金性，又兼脾胃之土性。在生理上，木克土，肝气条达，则脾胃升降有序，传导有常，排便顺畅。故《素问·宝命全形论篇》中云：“土得木而达”。在病理上，若肝气郁结或脾胃虚弱，木旺乘土，则肝失疏泄，脾失健运，胃失和降，运化失职而致糟粕内停，大便秘结。由于大肠具金体而兼土性，因此，亦可用木土互制来阐述肝与大肠的关系。

《素问·六微旨大论》曰：“亢则害，承乃制，制则生化”。五行的相生和相克密不可分，没有生就没有事物的发生发展，没有克就不能维持事物的正常运行，生中有克，克中有生，机体才能协调运行，生生不息。故张介宾在《类经图翼》中说：“盖造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。”在五行制化中，土生金，金克木，木克土，于五脏生克的大循环中又自成一个小循环，大肠的金土两性与肝木之性互克互制，其土性能助肝泄浊，其金性能防肝过甚，使生化有常，精气得生，浊气得降，变化出焉，恰与西医消化系统的运行不谋而合。因而，《周慎斋遗书·亢害承制》曰：“肝亢则害脾，脾害则不能生金而防水，故木亢则金水亦俱伤。斯时当以扶金为要，金扶则木制而木平，木平则能和土而水不泛，金得生矣。”

由此可见，大肠因与肺互为表里而同肺属金性，又因与脾胃同类而从脾具土性，因此在五行属性上兼具金土两种属性，在克制木气的同时亦受木气的克制。大肠土性受木性的疏通方能传导顺畅，排便正常；而大肠金性收敛，又可通过抑制肝木升发过度使其疏泄有度，气机调和。大肠的金土二性在五行制化中与肝木互助互制，相辅相成。

1.3经络别通

肝为足厥阴肝经所属，大肠为手阳明大肠经所属，两者既非表里经，在经络走行上亦无直接相连，难以用经气互通来解释“肝与大肠相通”理论。杨维杰[2]另辟蹊径，提出“肝与大肠相通”实乃脏腑气化相通，可由六经开阖枢理论推衍而来。殷克敬[3]亦根据三阴三阳经开阖枢的关系提出了经络别通的观点，认为经脉别类相通能使脏腑经络机能互补、信息互换。《素问·阴阳离合论》说：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。阳明、厥阴为阖，按三阴三阳同气相求，以脏腑手足相互对应，恰好足厥阴肝经与手阳明大肠经相别通，此从经络角度进一步支持了肝与大肠相通学说。

“开、阖、枢”是指人体脏腑气机在经络中升降出入转输的变化过程。开为敷布、外达，阖为受纳、内降，枢为传变、转输。三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢相对应，阴阳之气升降自如，出入有序，递相传注于全身，阴平阳秘，精神乃治。足厥阴肝经与手阳明大肠经皆属阖机，主人体气血精微的吸收、蕴藏、下达。阳明为三阳之里，大肠主津、主传化糟粕，有传导下行之功；厥阴为三阴之里，肝主疏泄、内藏阴血，有运行蕴藏之意。大肠的传导有赖肝的疏泄，肠道亦需肝血的濡润方可不燥；反之，大肠传导正常才能保证肝脏疏泄有道，阴血内敛。肝与大肠在脏腑功能上的相互关系符合足厥阴肝经与手阳明大肠经相别通之意。针刺曲池治疗肝阳上亢之高血压等，为足厥阴肝经与手阳明大肠经相别通的临床证明。

综上所述，肝与大肠在脏腑功能上互助互制，在五行生化上互生互克，通过经络别通达到机能互补，故唐容川在《中西汇同医经精义》中曰：“肝内膈膜，下走血室，前连膀胱，后连大肠。厥阴肝木，又外绕行肛门。大肠传导，全赖肝疏泻之力。以理论，则为金木交合。以形论，为血能润肠，肠能导滞之故。所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也。”肝与大肠在生理上的密切关系为肝病从肠论治提供了重要的理论依据。

2、肝与大肠在病理上相互影响

肝与大肠不仅在生理上相互作用，在病理上也相互影响，一方的功能异常会诱发或加重另一方的功能异常，造成疾病迁延难愈。

2.1肝脏功能异常对大肠的影响

2.1.1肝气郁滞

肝主疏泄，肝的疏泄功能在大便的形成和排泄中具有重要作用。若肝失疏泄，气机运行不畅，影响脾升胃降功能，脾不升清则生飧泄，胃不降浊则成便秘。故《类证治载》曰：“肝木性升散，郁则气逆，为嗳，为痰……为飧泄，皆肝气横决也。”《四圣心源》中亦曰：“阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行。大肠以燥金之腑，闭涩不开，是以糟粕零下而不黏联，道路梗阻而不滑利。”若肝失疏泄，情志不调，也可造成大肠运化功能障碍。《症因脉治·大便秘结论》载：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”

2.1.2肝火灼盛

肝为刚脏，内寄相火，主升主动，肝病易致阳化火。肝火炽盛，灼津耗液，肠道干涩而致便秘。又因燥屎内结，阻塞肠道，腑气不通，浊气不降而致肝火益盛。故《辨证录·大便闭结门》中说：“肝火不动则已，动则引心包之火而沸腾，引阳明之火而震动，火多而水有不涸者乎，水涸而大肠安得不闭结哉。故欲开大肠之闭，必先泻肝木之火，则肝气自平，不来克土，胃脾之津液，自能转输于大肠，而无阻滞之苦矣。”

2.1.3肝血亏虚

肝主藏血，血液充足则能濡养五脏六腑。肝血不足，则肠腑失养，肠道干涩，大便艰涩难行，而成便秘。故《医方考》记载：“大肠得血则润，亡血则燥”。

2.2大肠功能异常对肝脏的影响

2.2.1大肠气化失司

大肠属阳明经，气从燥化，若燥金太过，易损伤肝木。手阳明大肠经经气气化失司，则可引起肝脏一系列病理表现。《素问·至真要大论》云：“岁阳明在泉，燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘，身无膏泽；阳明司天，燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变，民病左胠胁痛……病本于肝。”明确指出大肠运化失常能引起善太息、面色晦暗、左侧胁肋疼痛、恶心呕吐等一系列肝病表现。

2.2.2大肠制克失常

大肠属金，金性克木，若大肠腑气不通，浊气不得肃降，影响肝脏的疏泄功能，则肝气郁里作痛。故经曰：“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛……”。若肝失疏泄，木旺克土，肝脾不和易致大肠传导失职，糟粕内停，而大肠排浊功能异常又会加重肝脏的病变。《内经》亦云：“阳明之复……病生胠胁，气归于左，善太息，甚则心痛否满，腹胀而泄，呕苦咳哕……甚则入肝，惊骇筋挛。”

由此可见，肝与大肠在病理上相互影响，肝的疏泄失常，可能引起大肠的开合失司，导致燥屎内结，浊气不降，大肠功能异常反过来又会加重肝脏病变，形成恶性循环，而“肠-肝轴”理论的提出更从现代医学角度肯定了两者在病理上的联系。大量研究表明，NAFLD的发生发展与“肠-肝轴”功能紊乱有着密切关系，因此，改善肠道功能可能成为目前治疗NAFLD的有效手段之一。

3、以古方为例阐述NAFLD从大肠论治

虽在明朝医籍《医学入门·脏腑》篇中首次明确提出“肝与大肠相通……肝病宜疏通大肠”的理论，但纵观历代医学典籍不难发现，从肠论治肝病的记载远早于此，最早可追溯至《素问·病能论》。文中记载：“帝曰：有病怒狂者，……治之奈何?岐伯曰：……使之服以生铁洛为饮。夫生铁洛者，下气疾也。”此生铁洛单用铁落一味，并无其他配合药品，与现代生铁落饮合剂有很大差别。生铁属金，其性重寒，能坠热开结，平木火之邪，体现了以金制木的治疗手段。由此可见，早在两千多年前的古方中，已暗含调肠以治肝病之意。

历代中医古籍中并无NAFLD这一病名，现今医家根据其临床表现将其归属于“胁痛”“黄疸”“鼓胀”“积聚”等病证。本病初期患者一般无明显症状，随着病情进展，逐渐出现胁肋胀痛、头晕恶心、口干口苦、身目发黄、腹部鼓胀、神昏谵语等症，诸多医家在辨证论治的过程中，发现肝与大肠存在密切关系，虽未明言，但临床研究报道表明：不少用于治疗NAFLD的古方中均蕴含疏通大肠之意，从肠论治此病常能取得良好的临床疗效。三仁汤是治疗NAFLD湿热蕴结证的主方，方以杏仁、白蔻仁、薏苡仁“三仁”为君，《本草便读》中言：“杏仁味苦性温，入肺经气分。凡仁皆降，故功专降气，气降则痰消嗽止；能润大肠，故大肠气闭者可用之。”肺与大肠相表里，杏仁上宣肺气，下降肠浊，上病下取宣肺通肠，化肝胆湿热于调畅肠道气机之中。刘鹏程[4]通过总结吴百灵教授降脂三仁汤的临床疗效，验证了该方能够有效治疗NAFLD。谢添弘等[5]总结了李军祥教授健脾疏肝方治疗NAFLD的临床疗效。何泽慧等[6]从改变肠道菌群方面探讨了益生菌、益生元、合生元能够一定程度上降低肝酶，下调血脂、血糖和部分炎症指标，调节胰岛素抵抗，改善肠功能紊乱。当归龙荟丸是治疗NAFLD肝郁化火证的名方，为清泻肝胆实火之剂，《名医指掌》曰：“肝痛甚者，肝火太旺也，当归龙荟丸。”临床上治疗因肝胆实热而引起的头晕目眩、胁肋疼痛、脘腹胀痛等症，方中芦荟、大黄具有清肝泻下、荡涤肠热之效，大便得通，则火热自降，肝胆肃清，则无胁疼腹胀之患。茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的常用方，方用大黄泻热逐瘀，通利大便，导湿热壅遏从大便而下。《医宗金鉴》注释此方：“故以茵陈蒿治疸病者为君，佐以大黄，使以栀子，令湿热从大、小二便泻出，则身黄腹满自可除矣。”李自辉等[7]研究认为茵陈蒿汤可改善NAFLD模型大鼠厚壁菌门、拟杆菌门、放线菌门及变形菌门多样性的失调，通过干预相关肠道菌群与肝脏组织的代谢物及通路对NAFLD起到治疗作用。出自王肯堂《证治准绳》中的调营饮现被广泛用于NAFLD发展到肝硬化腹水阶段的治疗，方取大黄直降下行、走而不守之用为臣，泄下利水以消鼓胀。此外，后世诸多治疗肝火过极所致神智异常的方药也以泄下通腑为主，恰与现代医学中用灌肠治疗肝性脑病的理念不谋而合，亦体现了“肝病宜疏通大肠”这一治疗思路。《临证指南医案·癫痫》言“狂由大惊大恐，病在肝胆胃经，三阳并而上升……狂之实者，以承气白虎，直折阳明之火。”白虎承气汤以大黄为主药，通过通腑泄热治疗狂证。研究表明，肝性脑病是由于肝脏功能衰竭致肠道吸收的毒性物质不能由肝脏清除，直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织而引起的一种中枢神经系统功能紊乱，清洁肠道以减少氨及其他毒性物质的产生和吸收在肝性脑病的防治中具有重要作用[8]。

大、小柴胡汤为《伤寒杂病论》中的名方，因其具有疏肝利胆的功效，历代医家将其广泛用于肝病的治疗，疗效显著。陆婷婷等[9]认为小柴胡汤可以通过多个途径抑制肝纤维化，具有免疫调节、保护肝细胞膜、防治肝损伤和抗肿瘤的作用。刘静等[10]通过构建NASH小鼠模型，研究小柴胡汤对NASH模型小鼠的保护作用，认为其机制可能通过调控抑制脂肪酸合成基因的表达，实现调脂作用，并通过抑制炎性因子的表达改善肝组织的损伤。潘茂兴等[11]运用Meta分析，对检索到的大柴胡汤加减治疗脂肪肝的随机对照试验结果进行合并分析，表明大柴胡汤加减治疗脂肪肝临床疗效总有效率优于西药常规疗法，在改善TC、TG、ALT指标方面大柴胡汤加减治疗疗效亦优于西药常规疗法。大、小柴胡汤均以柴胡为君，取其疏肝理气之效，而《神农本草经》注释：“柴胡味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”说明柴胡有调节胃肠气机的作用。徐灵胎在《神农本草经百种录》中明确指出：“柴胡肠胃之药也。观经中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功如此。”认为柴胡为阳明之药，能疏导肠胃滞气及滞物，泄气排浊。现代药理研究亦表明柴胡对两歧双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等肠道菌群具有抑制调节作用。大柴胡汤更在小柴胡汤的基础上去人参加大黄、枳实，加大了泻腑通便之力，攻邪外出以平肝泄热[12]。故柴胡汤剂虽言治肝，实则内含调大肠而治肝病之意。杨斌等[13]采用大柴胡汤保留灌肠治疗急性胰腺炎时，发现治疗组患者在大肠埃希菌及肠球菌的数量上明显减少，而在双歧杆菌和乳酸杆菌的数量上明显增加，说明大柴胡汤可预防及调节肠道菌群失调。由此可见，在以柴胡为君药的柴胡汤剂中，其药效既可直接作用于肝脏发挥保肝利胆之效，又可通过调节肠道菌群，达到改善肝功能的目的。《黄帝内经》中的“厥阴不治，求之阳明”正是对NAFLD从肠论治思想的高度概括。

4、结语

综上所述，肝与大肠在生理上相互作用，在病理上相互影响，两者互助互制，关系密切。在生理上，肝之疏泄可助肠泄浊，肠之传导可助肝行气；大肠具金体而兼土性，克制肝木的同时亦受肝木的克制；足厥阴肝经与手阳明大肠经皆属阖机，通过经络别通达到机能互补。在病理上，肝气郁滞、肝火亢盛、肝血亏虚等肝功能异常能引起肠道运化失司，导致便秘、腹胀等症；而肠道功能失调反过来会加重肝脏病变，导致胁肋疼痛、面色晦暗、恶心呕吐等症，形成恶性循环。随着“肠-肝轴”理论的提出，更是为肝与大肠相通学说提供了循证医学的支持，并进一步奠定了肝病从肠论治的中医理论基础。在临床上，大量用于治疗NAFLD的名方验方中亦体现了“肝病宜疏通大肠”的治疗思路，从临床治疗方面证实从肠道论治肝病切实可行。

NAFLD属中医“肝癖”范畴，虽病位在肝，但因涉及脾、胃、肾、胆、大肠等多个脏腑，存在湿、热、痰、浊、瘀等多种致病因素，缺乏统一的诊断及治疗标准，导致临床诊疗困难重重，故王旭高言“肝病最杂而治法最广”[14]。虽然其发病机制尚不明确，但现代医学业已证明肠道微生态失衡在NAFLD的发生发展中起着重要的作用[15],因此，调大肠以治肝病可能成为指导NAFLD中医辨治的一种新思路。

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