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个案管理模式在老年慢性心力衰竭病人中的应用与研究

2023-09-22 105 上传者：管理员

摘要：探究个案管理模式在老年慢性心力衰竭(CHF)病人中的应用。方法选取2020年1～6月老年CHF病人89例，入院后均给予相应常规治疗。将所有研究对象随机分为对照组(n=44)和管理组(n=45),对照组接受常规护理，管理组接受个案管理模式护理。测定2组病人的LVEF、6 min步行距离(6MWD)水平，评估病人的生命质量(MLHFQ)、NYHA分级以及自我效能，记录再入院复诊率，并进行组间比较。结果干预前2组MLHFQ评分、LVEF、6MWD和心功能分级评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，管理组的LVEF水平、6MWD、MLHFQ评分和病人自我效能评分均高于对照组，再入院复诊率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论基于生命质量构建老年CHF病人个案管理模式，可有效提高病人的心脏功能、降低再入院复诊率，为病人减少社会和经济压力，提升其自我效能，具有较高的应用价值。

关键词：
个案管理模式
心脏病
慢性心力衰竭
护理
老年人
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慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是一种慢性的、逐渐丧失劳动力、致残性的状态，是各种心脏病的终末期阶段[1]。心力衰竭的发病率高、住院率高、预后差、费用昂贵，已成为严重的公共问题[2]。老年人是CHF的高发群体，其发病风险可增加35%～46%[3],且老年CHF病人的生命质量显著降低[4]。为促进老年CHF病人的康复，提高其生命质量，现将个案管理模式[5]应用于老年CHF病人的健康管理中，现将研究结果报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1～6月收治于我院心内科确诊为CHF的老年病人89例。纳入标准：(1)年龄≥60周岁；(2)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]诊断标准；(3)美国纽约心脏病学会(NYHA)分级为Ⅰ～Ⅳ级，病程6个月以上。(4)能自主用语言表达；(5)自愿参加本项研究。排除标准：合并其他严重身心疾病，如血液、恶性肿瘤、神经或精神疾病、存在沟通和理解障碍、严重脏器衰竭疾病者等。本研究均获得病人及其家属的了解并自愿签署知情同意书，告知并对病人承诺：本研究为自愿参与的研究，参与者在研究的任何阶段均可以无任何理由退出。

1.2方法

采用随机数表法将纳入的研究对象分为管理组(n=45)和对照组(n=44)。管理组男26例、女19例，年龄65～80岁，平均(68.23±4.63)岁；病程6个月至9年，平均(4.90±1.28)年；NYHA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级11例，Ⅲ级15例，Ⅳ级11例；合并糖尿病11例，高血压15例；文化程度：初中及以下20例，高中或中专15例；大专及以上10例。对照组男23例、女21例，年龄64～78岁，平均(67.86±5.20)岁；病程4个月至9年，平均(3.25±1.07)年；NYHA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级14例，Ⅳ级13例；合并糖尿病10例，高血压15例；文化程度：初中及以下21例，高中或中专14例，大专及以上9例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究获医院伦理委员会批准(KY20170904-07)。

对照组采用常规护理，出院时进行常规健康宣教，即病人的用药指导、告知其疾病治疗过程中的注意事项等，在病人出院后，仅通过电话随访的方式对病人的病情进行了解和指导，嘱咐其定时复查。管理组接受个案管理模式的护理。具体方案如下。

1.2.1佩戴“老年心力衰竭徽标”:

管理组病人佩戴个案管理团队设计的“老年心力衰竭徽标”。徽标寓意：CHF为“慢性心力衰竭”的英文首字母，中间红色流汗珠的心脏代表心衰发作大汗的紧急表现，红色双手代表热心呵护CHF的老人，绿色橄榄叶围绕代表祥和平安，整体徽标显示全社会都关爱老年CHF病人。见图1。住院期间，统一佩戴于病员服右胸前，方便医护人员快速识别“这是老年心力衰竭病人”。出院后个案管理人员指导病人也要主动佩戴在衣服外明显处，以提示周围人关注自己，必要时会为其提供帮助，管理组病人及其家属均理解并表示配合。

图1老年心力衰竭徽标

1.2.2建立老年心力衰竭个案信息：

管理组的病人接受经专业培训的个案管理团队标准的个案管理[7],并设立个案管理师岗位，其主要职责包括：评估病人病情、制订个案管理方案、实施计划、评价和反馈。建立CHF病人“个人病历档案”,评估其症状、体征、用药、家庭、辅助检查及生活质量等。做到医护共同为病人完成出院前评估，为病人提供同质化、个体化、标准化的健康随访和一对一诊疗管理。具体流程：发放常规康复知识手册，在出院后的第1、4周和第2、3、6个月，进行电话随访，针对病人出现的实际情况予以相关的个体诊疗与照护方案，全程由个案管理小组成员管理，与社区卫生服务中心互联互通，并开通住院绿色通道。全程尊重病人的权利。

1.2.3一对一提供专业医疗保障：

在心内科成立“老年慢性心力衰竭”办公室(病区内简称“老慢心办公室”),每天08:00～12:00,14:00～17:30有专科医护人员值班，接诊老年CHF病人，追踪管理组诊疗情况，对病人实施以下干预措施。(1)健康教育：指导CHF病人认识自己的病情、治疗以及预后，目的是在专业团队协助下优化病人的自我照护。鼓励家属参与病人的护理并且督促病人。(2)情感支持：个案管理师给予CHF病人情感支持，鼓励病人。(3)评估和反馈：评估症状、体征、辅助检查结果以及生活质量。个案管理师实时反馈病人的情况，并与个案管理团队、家属、社区等合作，动态调整管理方案。

1.2.4信息互联互通：

创建“老慢心”App,包括：健康宣教、电子个案管理档案、个人基本信息查询、风险评估、病情在线咨询、电子处方、在线会诊、远程医疗、远程康复系列等多元化多模式的个案管理服务体系。以互联网为沟通联络工具，达到医患互动。通过建立与专家沟通无障碍通道，病人可通过语言、文字、图片与管理人员进行实时咨询病情、用药、用药方式，个案管理团队可查看其电子档案、管理方案、回访数据，如血压、血糖、心率、体质量、尿量、生活状态等，对病人进行在线查房、关怀、答疑、营养指导、运动康复等。通过信息的互联互通拉近医患距离，改善医患关系，明显提高病人的依从性；以更快、更准、更科学的途径，让病人获益，为家庭和社会减轻医疗负担和经济负担。

1.2.5家庭成员参与：

管理组尊重病人及其家属权利，本着病人及其家属自愿的前提下，鼓励、指导家庭成员参与照护、关爱CHF病人，特别是中晚期CHF老人，利于病人心情愉悦舒畅，有助于身体康复。互联网诊疗病情，需家属配合操作，以更准确地为病人提供有效快捷的动态诊疗管理。

1.3统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行数据统计，计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验和确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4观察指标

对2组病人自我效能、生活质量、LVEF、6 min步行距离(6MWD)进行观察。6MWD<150 m,表明为重度心功能不全；150～425 m为中度心功能不全；426～550 m为轻度心功能不全。LVEF通过心脏彩超测得，反映左心室的收缩功能。干预前、干预6个月后，采用中文版明尼苏达心功能不全生命质量量表(MLHFQ)对病人生活质量进行评估[8]。干预前、干预3个月后，采用Herth希望量表(HHI)[9]对2组期望水平进行评估，HHI分为对现实与未来的积极态度(T)、采取的积极行动(P)、与他人保持亲密的关系(I)3个维度，共12个条目，使用1～4分Likert 4级计分法，得分越高表示自我效能感越高。

2、结果

2.1 2组再入院复诊率比较

管理组再入院复诊率为4.44%(2/45),显著低于对照组的20.45%(9/44)。

2.2 2组心功能及生活质量比较

干预前2组MLHFQ评分、LVEF、6MWD水平和NYHA心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，管理组的LVEF、6MWD、MLHFQ评分水平和病人自我效能评分均显著高于对照组和干预前(P<0.05)。见表1。

2.3不良事件

研究过程中，2组病人均未出现猝死、心肌梗死、心绞痛或者严重心律失常等不良事件。

表1 2组心功能及生活质量指标比较(x¯±s)

3、讨论

3.1建立老年CHF个案管理团队

符合资质条件的医护人员报名，经考核择优录用，定期对团队人员进行专科业务培训，并建立CHF健康教育人员库，储备个案管理人力资源，选拔责任心强、教学能力相对较强和专科知识扎实的医护人员组建老年CHF专病种管理团队，培养出专业的个案管理师。通过多学科合作、科学充分利用医疗资源，将营养师、运动康复师、心理咨询师、病人家属等不同角色纳入个案管理团队中来，为老年CHF病人提供更严谨的医疗管理服务，从而增加病人与照顾者对疾病的认知和依从，在疾病管理、整体护理、持续照护等方面可发挥重要作用。

3.2建立老年CHF信息管理系统

专科医护人员轮班制，当班人员对CHF病人进行远程监护，并实现一对一为病人进行个体化会诊、健康教育和回访等活动，了解管理者自我监测实施情况、心理护理、日常生活能力、用药干预等情况，动态调整诊疗方案，节约时间，克服交通、时间等条件限制，降低老年人出行安全隐患和呼吸道感染的风险。因此，特殊CHF病人管理方案：需要考虑不能自理等特殊CHF病人的情况，跨科合作开展运用个案模型进行交流，建立定期CHF资料研究整改制度：随时对病人呈现的问题做出处理。建立与CHF专家沟通无障碍通道：CHF专科团队联系方式推送给病人；组建CHF微信群“关爱心衰”群，及时了解为病人解决问题后的反馈情况；拟定CHF沟通平台规章制度，确保沟通的顺利和有效性。实现一对一诊护平台、医患沟通平台，提高老年CHF病人随诊的品质和效率。

3.3构建多元化健康教育专业指导

专家团队主编《CHF健康手册》;团队设计老年CHF病人徽章，个案管理病人胸前随身佩戴徽章，希望家庭和社会更多关注到老年CHF病人；制定满意度评价标准，利用微信公众号、微信群组传播老年CHF健康文化、音频和视频的形式进行健康文化多渠道宣传，量身制定个体化心脏康复运动处方，制定老年CHF病人康复训练计划、健康知识指导(包括CHF的临床症状、发病体征；常用药物说明、不良反应及注意事项；发生呼吸困难、心绞痛、心肌梗死时的正确处理方法；抑郁、焦虑等情绪的应对方法；体质量和尿量的监测方法；合理的生活作息；常见食物钠盐成分及含水量，日常人体所需的水钠摄入量标准等),进而提高病人自我效能和生命质量，改善心功能指标水平。

通过对老年CHF病人个案管理模型的建立与实施，家属也参与其中，不仅增进家庭和睦幸福，也引起社会对老年CHF病人的重视，实现了CHF老人从医院到家庭健康管理的连续性、便捷性、可及性。个案管理提升了病人的自我效能和医从性，改善了老年人身心健康，有效提高了CHF病人生活质量，同时降低了再入院复诊率，最大程度地改善了生命质量和远期预后。研究过程中，因需使用互联网完成相关医疗信息管理，需要注重保护病人隐私信息，使病人享有更优越更安全的医疗空间。此外，个案管理人员需科学规范的培训，积累更多经验，成为专业的个案管理师，为更多慢性病病人带来福因。

参考文献:

[2]邱伯雍,王永霞慢性心力衰竭流行病学及防治研究进展[J]中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(6):619-621.

[6]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南201 8[J].中华心血管病杂志,2018 ,46(10):760-789.

[7]陈路阳,常静,冯雅韵,等基于互联网医疗的慢性心力衰竭个案管理模式[J]重庆医学,2020, 49(8):1373-1376.

[8]杨瑞红,徐秀惠,苏少卿共情理念导向^下的护理干预在心力衰竭患者中的应用[J]齐鲁护理杂志,2021,27(1):107-109.

[9]商淑华,孙国珍,陈媛媛,等慢性心力衰竭患者社会支持与希望水平现状及其相关性研究[J]现代临床护理, 2019,18(1):12-15.

文章来源:王敬松,林松,万明.个案管理模式在老年慢性心力衰竭病人中的应用与研究[J].实用老年医学,2023,37(09):960-963.