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维持性血液透析患者发生肺动脉高压相关危险因素分析

2024-12-24 64 上传者：管理员

摘要：目的:探讨维持性血液透析(MHD)患者发生肺动脉高压(PAH)相关危险因素。方法:选取305例MHD患者为研究对象，根据是否发生PAH分为PAH组(n=125)和非PAH组(n=180)。比较两组患者一般资料、实验室指标、超声心动图检查指标；多因素Logistic回归分析影响MHD患者发生PAH的因素。结果:PAH组患者年龄、红细胞分布宽度(RDW)、血钙、超敏肌钙蛋白T、N-末端前体脑钠肽、左心房内径、右心房内径、左心室质量分数、累计心脏瓣膜数量、浆膜腔积液例数、瓣膜或血管钙化例数高于非PAH组(P<0.05);舒张压、血红蛋白、血钾、血磷、尿素氮、左心室射血分数(LVEF)低于非PAH组(P<0.05)。回归分析结果显示，高龄、更多的心脏瓣膜反流、合并浆膜腔积、更高RDW值、更大左心房与右心房内径、较低LVEF是MHD患者发生PAH的独立危险因素(P<0.05)。重要因子排序结果显示，预测MHD患者发生PAH价值由高到低的预测因素是三尖瓣反流、左心房和右心房内径、LVEF、RDW。结论:高龄、心脏瓣膜反流、浆膜腔积液形成、RDW增大、左右心房增大和LVEF的降低是MHD患者发生PAH的独立危险因素，临床应对MHD患者定期检查和动态评估，尽早干预以减少PAH的发生。

关键词：
CKD
PAH
慢性肾脏病
维持性血液透析
肺动脉高压
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据报道,截至 2022 年慢性肾脏病( chronic kid⁃ ney disease,CKD) 已影响了全球超过 8 亿人口[1] ｡肺动脉高压( pulmonary arterial hypertension,PAH) 作为 CKD 的心血管并发症之一, 发病率约为

39% [2] ,而在维持性血液透析(maintained hemodialy⁃ sis,MHD) 患者中高达约 47% [3] ｡研究[4-7] 表明, PAH 是 MHD 患者死亡的独立危险因素｡ PAH 是一种以肺部血管重塑､阻力增加为特点的疾病,起病隐匿,临床特征缺乏特异性,确诊时往往已错过最佳干预时机,导致患者最终心力衰竭和死亡[8] ｡在 MHD 患者中,PAH 可能与容量负荷过重､血管钙化､贫血､营养不良等密切相关[9] ｡本研究旨在探讨 MHD 患者发生 PAH 的相关危险因素｡

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年 1 月至 2023 年 3 月川北医学院附属医院收治的 305 名 MHD 患者为研究对象,根据是否发生 PAH 分为 PAH 组( n = 125)和非 PAH 组 (n = 180)｡本研究经医院伦理委员会审核批准,患者及其家属知情同意｡纳入标准:(1)年龄≥18 岁; (2)符合美国肾透析龄≥3 个脏病基金会 K/ DOQI 分级 CKD5 期诊断标准[10] ;(3)PAH 诊断标准为多普勒超声检查肺动脉收缩压>35 mmHg;(4)透析龄 ≥3 个月｡排除标准: ( 1) 血液透析前有明确的 PAH､肺栓塞､肺动脉狭窄等肺部疾病史或特发性､家族性 PAH 患者;(2) 合并可能引起 PAH 的疾病 (先天性心脏病､慢性阻塞性肺疾病､系统性红斑狼疮､恶性肿瘤､肝硬化､急性肺部感染､甲状腺疾病等)及长期应用引起肺动脉压增高的药物患者｡ (3)临床资料缺损者｡

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集包括性别､年龄､体质量指数(BMI)､血压(连续随访记录 3 个月,透析前血压, 并取平均值)､糖尿病与冠心病合并情况､透析龄､每周透析时长､超滤率(超滤容积/ 透析时间)､尿素清除指数(Kt / V)､残余肾功能( eGFR,使用 Cock⁃ croft⁃Gault 公式计算[11] )｡

1.2.2 观察指标 (1)患者一般资料｡ (2)实验室检查指标:透析治疗前禁食≥ 8 h 后采集静脉血检测血红蛋白､红细胞分布宽度(RDW)､血钾､血钙､血磷､甲状旁腺激素､尿素氮､超敏肌钙蛋白 T､N⁃末端前体脑钠肽(NT⁃proBNP) 水平;(3) 超声心动图检查指标:采用多普勒超声检查心脏瓣膜或血管 (腹主动脉､四肢)钙化情况､心脏瓣膜反流情况(主动脉瓣､肺动脉瓣､二三尖瓣)､多浆膜腔积液情况 (心包､胸腔､腹腔)､左右心房内径､左心室质量分数(LVMI,根据美国超声心动图学会推荐的公式计算[12] )､左心室射血分数( LVEF)｡ (4) 影响 MHD 患者发生 PAH 的因素｡ (5)患者一般资料､实验室指标､超声心动图检查指标对 MHD 患者发生 PAH 的预测价值｡

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件对数据进行处理与分析｡计量资料符合正态分布且方差齐性,以( x - ±s)表示, 组间比较行独立样本 t 检验,非正态分布计量资料以[M(P25 ,P75 )]表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以[n(%)]表示,组间比较行独立样本 χ 2 检验;影响因素采用多因素 Logistic 回归分析;预测价值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析｡ P<0. 05 为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄､舒张压比较,差异有统计学意义 (P<0.05)｡两组患者其它一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表 1｡

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室检查及超声心动图检查指标比较

两组患者血钙､甲状旁腺激素水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);其余指标比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡表 2｡

2.3 影响 MHD 患者发生 PAH 的因素

以患者是否发生PAH 为因变量,以表 1⁃2 中差异有统计学意义的指标为自变量,回归分析结果显示,心脏瓣膜反流､胸膜腔积液､年龄､RDW､左心房内径､右心房内径､ LVEF 是影响 MHD 患者发生 PAH 的独立危险因素(P<0.05)｡见表 3｡

2.4 患者一般资料､实验室指标､超声心动图检查指标对 MHD 患者发生 PAH 的预测价值

根据多因素Logistic 回归分析有意义的变量绘制 ROC 曲线,结果显示曲线下面积(AUC)(95%CI) 为 0.859(0.817~0.901),表明 Logistic 模型判别能力良好｡患者一般资料､实验室指标､超声心动图检查指标对 MHD 患者发生 PAH 的预测价值由高到低依次为三尖瓣反流､左心房内径､右心房内径､ LVEF､RDW､年龄､胸腔积液､二尖瓣反流､主动脉瓣反流､心包积液｡

表2 两组患者实验室检查及超声心动图检查指标比较

表3 影响患者发生 PAH 因素

3、讨论

由于PAH 早期临床特征缺乏特异性而未被足够重视,当确诊时患者已发生了肺血管结构不可逆改变及严重心功能障碍,最终导致死亡风险增加｡因此识别 MHD 患者中 PAH 高危个体并早期干预, 可切实改善患者预后｡

本研究结果显示,MHD 患者的 PAH 发生率为 40.9% (125 / 305 例)｡多因素 Logistic 回归分析显示,心脏瓣膜反流数量､浆膜腔积液､较高年龄､更高 RDW 值､更大的左心房与右心房内径､较低 LVEF 与 PAH 发生风险独立相关(P < 0. 05)｡通过绘制 ROC 曲线显示, AUC 为 0. 859 ( 95% CI: 0. 817 ~ 0. 901),表明 Logistic 模型对 MHD 患者发生 PAH 的判别能力良好｡在 4 种心脏瓣膜(二尖瓣､三尖瓣､主动脉瓣与肺动脉瓣) 反流中,三尖瓣反流与 PAH 关联密切,与既往研究[13-14]结果一致｡早期研究[15]表明,PAH 不仅是引起三尖瓣反流的常见原因,还是瓣膜反流严重程度的重要决定因素｡既往对 PAH 患者机制的研究[16-17] 发现,三尖瓣反流是右心腔结构重塑的结果｡故早期研究通过对三尖瓣反流情况随访可作为 PAH 治疗疗效的评价指标之一｡此外,进一步多因素 Logistic 回归分析发现: (1)心脏瓣膜累计数量与发生 PAH 的风险正相关, 当累计 1~2 个心脏瓣膜时发生 PAH 风险是 1.6 倍 (OR = 1.664,95%CI:0. 874 ~ 3.170);累计到≥3 个心脏瓣膜时 PAH 风险是 6.8 倍(OR = 6.815,95%CI: 3.382~13.735)｡ (2)左右心房的增大和 LVEF 的降低是 PAH 的独立危险因素,与既往研究[18-20] 结果一致｡尽管 LVMI 并未进入回归分析,但其在组间比较和单因素分析时仍表现出了差异(OR = 1.015, 95%CI:1.008~1.022,P<0.05)｡ (3)合并多浆膜腔是 PAH 患者的独立危险因素｡早期研究[21] 表明, 心包､胸腔积液是心功能恶化的直接表现,但两者的内在机制仍需进一步阐明｡本研究结果还显示, MHD 患者年龄每增长 10 岁,发生 PAH 的风险增加约 4%(OR = 10.4,P<0. 05),与 Amsallem 等[22] 研究结果一致｡ RDW 是 MHD 患者发生 PAH 的独立危险因素(P<0.05),与多项研究[23-25]结果一致｡

综上,高龄､更多的心脏瓣膜反流､合并浆膜腔积液､更高 RDW 值､更大左心房与右心房内径､较低 LVEF 是 MHD 患者发生 PAH 的独立危险因素｡

参考文献:

[24]沈燕,姚娬斌,黄华星,等.维持性血液透析患者红细胞分布宽度与肺动脉高压的相关性[J].临床肾脏病杂志,2021,21(8): 660-665

文章来源:戴俊臣,胡光丙,唐文武,等.维持性血液透析患者发生肺动脉高压相关危险因素分析[J].川北医学院学报,2024,39(12):1705-1708.