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糖尿病肾病血液透析患者并发症影响因素分析及预见性护理策略

2025-09-04 64 上传者：管理员

摘要：目的探讨糖尿病肾病(DN)血液透析(HD)患者并发症的发生现状及影响因素，构建基于循证的预见性护理策略。方法回顾性分析2023年01月～2024年12月医院收治的80例DN血液透析患者临床资料，记录感染、心血管事件等并发症发生情况，通过单因素及多因素Logistic回归筛选独立危险因素，并结合临床实践制定针对性护理方案。结果本研究80例患者中发生并发症30例，回归分析显示，年龄、BMI、透析年限、HGB、ALB、HbA1c及血管通路堵塞都是导致患者发生并发症的独立危险因素(P<0.05),结论 DN血液透析患者并发症受多因素影响，通过血管通路精护理等一系列预见性护理策略，能够有效降低患者并发症风险，改善患者预后。

关键词：
DN
并发症
糖尿病肾病
血液透析
预见性护理
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糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一,终末期DN患者占维持性血液透析人群的30%-50%[1]｡其核心病理机制为高血糖诱导的肾小球高滤过､肾小球基底膜增厚及肾小管间质纤维化,最终导致肾功能不可逆性丧失｡血液透析作为主要替代疗法,虽可延长患者生存期,但并发症发生率高达70%-90%,包括心血管事件､感染､透析相关低血压及营养不良等,显著增加患者住院率及死亡率[2]｡并发症的发生与患者基础疾病控制､透析方案合理性及护理干预措施密切相关｡预见性护理作为一种以循证医学为基础的主动干预模式,通过风险评估､早期识别及个体化干预,可显著降低并发症发生率｡然而,目前国内针对DN血液透析患者并发症影响因素的系统性研究及护理策略优化仍存在不足｡本研究通过对2023-2024年收治的80例DN血液透析患者的临床资料进行回顾性分析,探讨并发症发生的影响因素,并制定针对性预见性护理策略,旨在为改善患者预后提供临床依据｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取2023年01月~2024年12月医院收治的DN维持性血液透析患者80例,年龄42~78岁,平均(61.3±8.9)岁;男性71例(88.75%),女性9例(11.25%);糖尿病病程5~17年,平均(11.6±3.9)年｡原发病类型:2型糖尿病75例(93.8%),1型糖尿病5例(6.2%)｡合并症:高血压49例(61.25%),冠心病35例(43.8%),糖尿病足28例(35.0%)｡纳入标准:①符合DN诊断标准;②维持性血液透析≥3个月;③年龄≥18岁;④签署知情同意书｡排除标准:①合并恶性肿瘤､活动性感染或严重肝功能障碍;②近3个月内接受肾移植或改用腹膜透析;③伴精神障碍或认知功能障碍｡

1.2方法采用自制调查表收集患者的临床资料,包括性别､年龄､BMI､糖尿病病程､透析时间､透析次数､合并症､患病时间､血红蛋白(HGB)､住院时间､C反应蛋白､血清白蛋白､血管通路以及并发症等情况｡

1.3统计学方法将数据录入SPSS23.0处理,计量数据用(x±s)表示,组间行t检验,计数资料用(%)表示,行X2检验,差异有统计学意义以P<0.05表示｡

2、结果

2.1并发症发生情况本研究80例患者中无并发症50例,发生并发症30例,患者的并发症发生情况如下表1所示｡

表1并发症发生情况

2.2单因素分析并发症组患者的年龄､BMI､透析年限､ALB､HGB､HbA1c及血管通路堵塞情况与无并发症组比较,具有统计学差异,P<0.05,见表2｡

表2DN血液透析患者并发症影响单因素分析

2.2多因素分析多因素回归分析显示,年龄､BMI､透析年限､HGB､ALB､HbA1c及血管通路堵塞都是导致患者发生并发症的独立危险因素,P

表3DN血液透析患者并发症影响因素的Logistic回归分析

3、讨论

DN在不同阶段呈现出各异的临床表现,在早期,由于病变较为隐匿,部分患者仅能通过专业检测手段发现微量白蛋白尿,日常并无明显不适症状[3]｡随着病情的逐步发展,进入临床蛋白尿期,患者尿液中会出现大量蛋白质,水肿可蔓延至全身,严重影响患者的日常生活和活动能力,肾功能减退也是DN发展过程中的重要表现[4]｡DN的发病是多种因素共同作用的结果,其中高血糖是最为关键的致病因素｡长期处于高血糖状态,会通过多条途径对肾脏造成损害｡高血压会使肾小球内压力升高,导致肾小球高灌注､高滤过,加速肾小球硬化的进程,长期的高血压还会损伤肾小管和肾间质,进一步损害肾脏功能[5]｡遗传因素同样不可忽视,某些基因多态性会影响肾脏对糖尿病损伤的易感性｡此外,高血脂､氧化应激､炎症反应等因素也参与了DN的发病过程,它们相互作用,共同导致了肾脏的损伤[6]｡对于DN终末期患者,血液透析是延长生存期､提高生活质量的关键措施｡若不及时进行血液透析,患者体内的毒素和水分无法有效清除,会导致病情迅速恶化,危及生命[7]｡因此,对于符合血液透析指征的DN患者,应尽早开始透析治疗,以改善患者的预后｡

3.1DN血液透析并发症相关影响因素本研究通过对并发症组和无并发组的临床资料进行比较,并对有统计学意义的变量进行回归分析,结果显示,年龄､BMI､透析年限､HGB､ALB､HbA1c及血管通路堵塞都是导致患者发生并发症的独立危险因素(P<0.05),通过分析其原因可能为:(1)高龄是DN血液透析患者并发症的独立危险因素,随着年龄增长(≥55岁),患者血管弹性下降､自主神经功能减退,对超滤耐受性显著降低,易发生透析相关低血压及急性心脑血管事件｡研究显示,高龄患者透析间期体重增长控制能力差,有效血容量急剧减少,导致冠状动脉灌注不足,诱发心肌顿抑或心律失常风险更高[8]｡此外,老年患者免疫功能衰退,皮肤屏障受损及血管通路局部血流缓慢,使血管通路感染发生率以及合并肺部感染风险显著高于年轻患者｡(2)BMI异常与DN血液透析患者并发症风险密切相关｡低BMI患者提示营养不良,导致蛋白质合成障碍及肌肉分解加速,此类患者血清ALB水平常低于35g/L,透析耐受性差,易发生透析相关低血压及感染｡高BMI患者虽营养状态相对较好,但常合并胰岛素抵抗及代谢综合征,血糖波动幅度增加,导致透析中低血糖及高血糖风险并存[9]｡此外,肥胖患者血管通路(如动静脉内瘘)狭窄风险增加,透析充分性(Kt/V)下降,容易诱发心血管事件及透析不充分相关并发症｡(3)透析年限:本研究结果显示,透析年限≥4年的患者并发症风险会显著升高,可能与以下机制相关:一是血管通路老化,长期使用AVF导致血管内膜增生､狭窄,增加血栓形成和感染风险;CVC留置时间长易引发导管相关血流感染(CRBSI)｡二是矿物质代谢紊乱,长期透析患者常合并高磷血症､继发性甲状旁腺功能亢进,导致血管钙化､心肌纤维化,增加心血管事件风险｡三是残余肾功能丧失,透析年限越长,残余肾对容量和电解质的调节能力越差,易发生透析相关低血压和电解质紊乱[10]｡另外,长期透析患者对容量负荷调节能力下降,透析间期体重增长控制困难,进一步加剧低血压及心力衰竭风险｡(4)血红蛋白HGB,HGB水平降低是DN血液透析患者并发症的重要预测因子｡HGB<95g/L患者常合并肾性贫血,导致组织氧供不足,诱发心肌缺血及心力衰竭风险显著升高｡贫血患者因机体代偿性心率增快及心输出量增加,长期负荷过重可致左心室肥厚及心脏扩大,加速心血管事件进展｡此外,贫血与微炎症状态互为因果,炎症因子如IL-6抑制促红细胞生成素合成,形成恶性循环｡研究显示,HGB每降低10g/L,感染风险增加1.5倍,主要因免疫细胞功能受抑及营养摄入不足,补充铁剂及EPO治疗虽可改善HGB水平,但需警惕铁过载及氧化应激损伤风险[11]｡(5)HbA1c水平与DN血液透析患者并发症风险呈剂量依赖关系,HbA1c≥7%是并发症的重要预测因子,高血糖通过以下途径促进并发症发生,一是血管内皮损伤,葡萄糖毒性导致血管内皮细胞凋亡,促进动脉粥样硬化斑块形成,增加心肌梗死和脑卒中风险｡二是免疫力下降:高血糖抑制中性粒细胞趋化和吞噬功能,同时血管通路处糖分沉积为细菌提供培养基,增加感染风险｡三是氧化应激与炎症反应,高血糖会激活多元醇通路､蛋白激酶C等途径,导致IL-6､TNF-α等炎症因子升高,加重MIA综合征｡(6)ALB<35g/L也是导致患者并发症发生的独立危险因素,可反映营养不良在DN透析患者中的恶性循环:糖尿病胃轻瘫､透析后食欲减退导致蛋白质摄入减少,同时透析过程中每次丢失约1-2g蛋白质｡白蛋白作为重要的抗氧化和免疫调节因子,其降低直接导致补体合成减少､淋巴细胞功能受损,增加感染易感性｡(7)血管通路堵塞是DN血液透析患者严重并发症的直接诱因,动静脉内瘘或中心静脉导管堵塞导致透析血流量不足,透析充分性(Kt/V)下降,诱发高钾血症､代谢性酸中毒等急性并发症｡通路堵塞后需紧急建立临时血管通路,增加感染风险,研究显示导管相关血流感染发生率较自体内瘘高3.2倍｡此外,反复通路穿刺及血流动力学改变可加重血管内皮损伤,促进血栓形成,导致局部缺血坏死或远端肢体坏疽｡糖尿病患者因血管钙化及硬化,通路寿命较非糖尿病患者更短,堵塞后重建难度大,进一步加剧透析中断及容量负荷波动,诱发心力衰竭及恶性心律失常｡

3.2预见性护理干预措施(1)血管通路护理,建立“内瘘评估档案”,每次透析前触诊震颤､听诊杂音,使用多普勒超声监测血流量,指导患者每日两次内瘘侧肢体锻炼,避免压迫､抽血或测血压,预防血栓形成｡严格执行无菌操作,每周2次导管口换药｡(2)加强病情监测:密切监测患者的生命体征,包括血压､心率､呼吸频率､体温等,增加监测频率,尤其是在透析前､透析中及透析后,及时发现异常情况并处理｡加强血糖监测,采用动态血糖监测系统,实时掌握患者的血糖变化,根据血糖结果调整透析液中的葡萄糖浓度和降糖药物的使用剂量,防止低血糖和高血糖的发生｡定期检测肾功能指标,如血清肌酐､血尿素氮､肾小球滤过率等,评估肾功能的变化,及时调整透析方案｡(3)优化透析方案:根据患者的体重､水肿情况､心肺功能等,合理调整超滤量和超滤速度,避免超滤过多､过快导致低血压｡选择生物相容性好的透析器和透析管路,减少对患者机体的刺激,降低炎症反应和感染的发生风险｡调整透析液的成分,如根据患者的血钾水平调整钾离子浓度,根据血钙水平调整钙离子浓度,维持电解质平衡｡(4)改善营养状况:评估患者的营养状况,制定个性化的营养支持方案｡鼓励患者摄入优质蛋白质,如瘦肉､鱼类､蛋类､奶制品等,同时控制碳水化合物和脂肪的摄入量,保证足够的热量供应｡补充维生素和微量元素,如维生素B12､叶酸､铁剂等,纠正贫血｡对于食欲减退的患者,可给予营养补充剂,必要时采用鼻饲或胃肠外营养支持｡(5)心理护理:关注患者的心理状态,主动与患者沟通,了解其心理需求和顾虑,给予心理支持和安慰｡向患者介绍疾病的相关知识和治疗进展,增强患者对治疗的信心｡组织患者参加健康教育讲座和病友交流会,让患者之间相互交流经验,减轻心理负担｡对于存在焦虑､抑郁等心理问题的患者,及时邀请心理医生进行干预,必要时给予药物治疗｡(6)感染预警系统:建立“感染风险评分表”,包含CVC留置时间､ALB水平､近期感染史,C反应蛋白(CRP)等,评估患者的感染风险｡若患者血管通路处出现红肿､渗出时,立即采集分泌物培养,经验性使用抗生素(如万古霉素+头孢他啶),并根据药敏结果及时调整｡(7)健康教育:对患者及其家属进行健康教育,提高其对DN和血液透析的认识,包括疾病的病因､症状､治疗方法､并发症的预防和处理等｡指导患者正确饮食,合理控制水钠摄入,遵循糖尿病饮食原则｡告知患者按时服药的重要性,以及药物的正确使用方法和注意事项｡教导患者自我监测血糖､血压的方法,以及如何观察并发症的早期症状,如出现异常及时就医｡

DN血液透析患者并发症受年龄､BMI､透析年限､HbA1c､ALB等多因素影响,预见性护理策略通过血管通路精细化管理､代谢指标严格控制､营养支持干预及并发症预警监测,可针对性降低感染､心血管事件等风险｡

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