维持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)是肾衰竭患者最有效的治疗措施,但是由于透析过程中营养素的丢失､蛋白质-能量摄入不足､全身炎症反应､尿毒症毒素等因素的影响,MHD患者营养不良发生率较高｡MHD患者的营养不良目前国际上统称为蛋白质-能量消耗(proteinenergywasting,PEW),PEW可使机体免疫功能降低,易发感染,心血管并发症发生风险增加,导致高住院率､高致残率及高死亡率,是影响MHD患者长期存活和生活质量的重要因素[1-2],是病人死亡率的预测指标[3],因此了解MHD患者营养状况并有针对性地进行营养干预非常关键｡本研究分析了淄博市中心医院收治的120例血液透析患者营养状况及影响因素,以助于提早发现营养不良的患者,有针对性地为患者制定营养指导和干预方案,提高血液透析患者生活质量和长期生存率｡

1、对象与方法

1.1研究对象选择2021年12月在淄博市中心医院血液净化科接受MHD治疗的120名患者作为研究对象｡纳入标准:年龄≥18岁;透析时间超过3个月;透析次数每周3次,每次4h;思维清晰,能交流并回答问题;能配合身体测量｡排除标准:意识或逻辑存在缺陷,无法正确理解和回答问题;不愿配合身体测量;最近3个月有输血史;严重肝功能异常;严重感染性疾病｡本研究经该院医学伦理委员会审核批准｡

1.2研究方法

1.2.1营养不良评估所有患者均使用专门针对慢性肾病透析患者的改良量化主观整体评估(modifiedquantitativesubjectiveglobalassessment,MQSGA)方法[2,4],由经过培训的营养专业技术人员进行调查评估｡MQSGA包括病史和体格检查两方面资料共7个项目,病史包含体重变化､饮食摄入､胃肠道症状､活动能力､并存病5个项目,体格检查包括脂肪减少､肌肉消耗2个项目,每个项目按严重程度分为1､2､3､4､5分,总分7~35分,≤10分为营养正常,11~20分为轻中度营养不良,21~35分为重度营养不良,≥11分统称为营养不良｡

1.2.2生化指标检测在量化主观整体评估前1周内血液透析前采集血液标本进行生化指标检测,包括白蛋白(albumin,ALB)､前白蛋白(prealbumin,PAB)､肌酐(serumcreatinine,Scr)､甘油三酯(triglyceride,TG)､血红蛋白(hemoglobin,HB)｡

1.2.3人体测量由经过培训的营养专业技术人员在非内瘘侧手臂进行测量｡①握力(handgripstrength,HGS):采用电子握力计测量2次,取最大值｡②上臂围(mid-armcircumference,MAC):标记肩峰和尺骨鹰嘴连线中点,软尺上缘对齐标识点,测量水平围长,测量2次取平均值｡③肱三头肌皮皱厚度(tricepsskinfoldthickness,TSF):采用国家体育总局研制的皮褶厚度计,测量前先校正,找出肩峰和尺骨鹰嘴连线中点,在其上2cm处用拇指和食指连同皮下脂肪捏起呈皱褶(皱褶两侧皮肤对称),在距离捏起部位1cm处测量其厚度,测量3次取平均值｡④小腿围(calfcircumference,CC)用软尺在小腿最粗处测量其周长,测量2次,取最大值｡⑤上臂肌围(mid-armmusclecircumference,MAMC)由MAC和TSF计算得到,MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)｡(6)体质指数(bodymassindex,BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)｡

1.3统计学分析所有数据采用SPSS27.0软件进行统计分析｡符合正态分布的计量资料采用(xs)表示,两组间比较采用两个独立样本的t检验;偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距即M(Q1,Q3)表示,两组间比较采用两个独立样本的非参数检验曼-惠特尼U检验;计数资料采用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验｡营养不良影响因素分析采用多因素logistic回归分析,P<0.05表示差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料120名患者中男性77例,女性43例,年龄24~89岁,平均年龄(55.76±13.85)岁,透析时间<12月36例,12~<24月19例,24~<48月31例,≥48月34例,MQSGA评分≤10分即营养正常患者77名,占比64.17%,≥11分营养不良患者43名,占比35.83%｡比较MHD患者一般资料,不同性别患者营养不良的发生率差异无统计学意义(P=0.814);≥60岁患者营养不良的发生率46.30%,高于<60岁患者的27.27%,两者差异有统计学意义(P=0.031);不同透析时间MHD患者营养不良率差异有统计学意义(P=0.001),进一步两两比较结果发现透析时间≥48月的患者营养不良的发生率分别高于透析时间<12月(P=0.001)､12~<24月(P=0.035)及24~<48月(P=0.017)的患者,差异均有统计学意义｡见表1｡

表1MHD患者一般资料比较

2.2人体测量指标比较MHD营养不良患者人体测量指标BMI､HGS､MAC､MAMC､TSF､CC均低于营养正常者,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2｡

表2MHD患者人体测量指标比较

2.4MHD患者营养不良影响因素分析以是否有营养不良作为因变量(是=1,否=0),以单因素分析有意义的年龄(赋值<60岁=0,≥60岁=1)､BMI､HGS､TSF､MAC､MAMC､CC､透析时间(赋值<12月=1,12~<24月=2,24~<48月=3,≥48月=4)作为自变量,构建logistic回归方程｡结果显示,HGS和透析时间是营养不良发生的影响因素,随着HGS的增加,营养不良的风险降低,差异有统计学意义(OR=0.926,95%CI:0.865~0.991,P=0.026);随着透析时间的延长,和透析时间<12月相比,透析时间超过48个月的MHD患者更容易发生营养不良,差异有统计学意义(OR=9.841,95%CI:2.297~42.157,P=0.002)｡见表4｡

表4营养不良影响多因素logistic回归分析

3、讨论

营养不良是慢性肾脏病常见并发症,有研究报道血液透析患者营养不良的患病率为30.0%~66.7%[5]｡本研究以MQSGA方法来评价MHD患者的营养状况,结果显示在淄博市中心医院行MHD的患者营养不良发生率为35.83%,与翁丽娜等[6]用同样方法对200例MHD患者的研究结果相似,稍低于仇思傲等[7]用MQSGA方法研究MHD患者营养不良的发生率(42.0%)｡多种原因可引起血液透析患者营养不良,透析本身可以引起营养素丢失;透析不充分毒素积聚可影响食欲导致能量和蛋白质摄入不足;透析患者机体长期处于微炎症状态,使消耗增加;MHD患者常存在胰岛素抵抗､甲状旁腺激素水平增加､胰岛素样生长因子-1水平降低等激素的失调,可以引起代谢紊乱,负氮平衡;感染频发使分解代谢及消耗增加;肾病患者常并发代谢性酸中毒,可导致蛋白质分解增加,合成减少,支链氨基酸分解增强;MHD治疗会使患者出现焦虑､抑郁等负面情绪[8],可使患者食欲降低,摄入减少,也是导致营养不良的原因[9-11]｡营养不良可使MHD患者免疫功能低下､透析耐受性差､增加贫血及心脑血管疾病的发生,影响患者的生存质量及生存率,所以提早发现营养不良､防治营养不良对于MHD患者非常重要｡

本研究单因素分析MHD营养不良和营养正常患者年龄､透析时间､人体测量指标BMI､HGS､MAC､MAMC､TSF､CC差异有统计学意义,生化指标ALB､PAB差异无统计学意义,分析可能与白蛋白半衰期14~20d,前白蛋白半衰期1.9d,反映相对短期的营养状况,二者也受很多非营养因素的影响有关,同时也与本研究营养不良组透析时间在1年以上的患者占比为86.0%,随着透析的进行,患者的食欲和消化功能改善有关｡

与血生化指标相比,人体测量指标反映机体相对长期的营养状况,本研究MHD营养不良患者人体测量指标BMI､HGS､MAC､MAMC､TSF､CC低于营养正常患者,且差异有统计学意义,说明MHD营养不良患者长期存在PEW,导致机体蛋白质和储备的脂肪组织减少,因而反映机体蛋白质和能量及脂肪储备的测量指标降低｡尽管人体测量指标大多是不敏感指标,但由于操作简单､无创,被广泛应用于营养筛查和营养状况评价[4]｡其中HGS指标在MHD患者营养状况评估中的应用研究较多｡HGS测量简单,相对于MAC､TSF､CC需要良好的暴露,HGS测量更容易实施,患者更容易接受,且不受水肿因素的影响｡HGS不仅反映手部和前臂的力量,也反映全身肌肉的总体力量[12],肌肉力量和肌肉量的相关性已经证实,肌肉力量的大小间接反应肌肉量的多少｡肌肉是人体蛋白质最大的储存库,所以肌肉力量一定程度上反应机体蛋白质储存情况,因此HGS可用于评估MHD患者肌肉量及营养状况[13],且有研究显示反应肌肉力量的HGS指标对MHD患者的预后具有预测作用,低HGS强度的MHD患者心脑血管事件死亡风险和全因死亡风险更高[14]｡本研究进一步的回归分析显示HGS是MHD患者营养不良的保护因素,随着HGS的增加,营养不良的风险降低｡进行性及全身性的肌肉量丢失是透析患者的常见并发症之一[15],在肌肉减少症的诊断中,肌肉力量弱是诊断的关键特征,HGS是肌少症诊断中反应肌肉力量和强度的重要评价指标[16],HGS对于早期筛查肌少症有重要的提示作用｡根据亚洲肌少症工作组2019标准,男性HGS<28kg,女性HGS<18kg,则被认为患有肌少症可能[17]｡因此实际工作中可充分利用简单易测量的HGS指标,对HGS低下的患者可进行进一步的人体成分分析等评估,提早发现营养不良并进行干预｡

本研究显示,随着透析时间的延长,血液透析患者营养不良的发生率增加,尤其是透析时间≥4年的患者,回归分析也显示和透析时间<1年的患者相比,透析时间≥4年的患者更容易发生营养不良｡有研究显示[18]患者营养不良的发生率会随着MHD时间的延长而增加,分析原因,虽然MHD能清除毒素,但不能代替正常肾脏的功能,体内仍然会有代谢产物的蓄积,随着时间延长达到一定程度后,容易出现营养不良[19];另一方面透析患者长期处于微炎症状态,影响蛋白质的代谢吸收,另外长时间的透析也会加剧机体氨基酸､水溶性维生素､微量元素等营养物质的流失[20]｡因此透析时间越长的患者越容易发生营养不良,本研究也证实了这一点｡

本研究存在不足之处:如本研究为回顾性研究,仅选取淄博市中心医院的血液透析患者,且研究对象数量较少,缺乏代表性,影响结论的外推;研究指标中的人体测量指标敏感性欠缺,易受操作者熟练程度的影响;影响MHD患者营养不良的因素较复杂,本研究对营养不良影响因素的分析也不够全面｡

综上,MHD患者营养不良的发生率较高,HGS和透析时间是MHD患者营养不良的影响因素｡HGS测量简单､无创､易重复,可反应MHD患者的营养状况,临床医护人员应注意对这一营养评价方法的应用,对HGS降低及透析时间长的患者重点关注,给予针对性营养评估和营养指导及治疗,改善患者营养状况,提高生活质量｡

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文章来源:巩萍,李倩倩,张迪.维持性血液透析患者营养状况评估研究[J].实用预防医学,2025,32(07):880-883.