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终末期肾病血液透析患者发生动静脉内瘘失功的影响因素分析

2025-03-26 49 上传者：管理员

摘要：目的分析终末期肾病（ESRD）血液透析患者发生动静脉内瘘（AVF）失功的相关影响因素，为临床预防AVF失功提供参考依据。方法回顾性分析2018年1月至2024年1月苏州市第九人民医院收治的204例ESRD患者的临床资料，所有患者均行血液透析治疗，并根据是否发生AVF失功将其分为失功组（33例，AVF失功）和畅通组（171例，未发生AVF失功）。分析两组患者的临床资料，并采用单因素分析法和多因素Logistic回归分析法分析ESRD行血液透析患者发生AVF失功的影响因素。结果失功组患者中合并糖尿病及糖尿病肾病的患者占比及血小板计数（PLT）、血清磷、C-反应蛋白（CRP）、纤维原蛋白（FIB）水平均高于畅通组；多因素Logistic回归模型分析结果显示，合并糖尿病、合并糖尿病肾病，以及PLT、血清磷水平高均为ESRD行血液透析患者发生AVF失功的影响因素（OR=4.923、1.618、14.182、2.373，均P<0.05）。结论合并糖尿病、合并糖尿病肾病，以及PLT、血清磷水平高均为ESRD行血液透析患者发生AVF失功的影响因素，针对以上影响因素开展针对性的预防措施，有利于降低AVF失功发生率，改善ESRD患者的预后。

关键词：
ESRD
动静脉内瘘失功
终末期肾病
维持性血液透析
肾功能
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终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)以肾功能严重衰竭为主要临床表现,是慢性肾功能不全､肾炎综合征等各种慢性肾脏疾病发展的终末阶段｡ESRD患者肾脏功能严重衰竭,无法维持机体的正常代谢,体内毒素大量聚积,会引发恶心､呕吐､乏力､肢体水肿等症状,若未及时干预可能会进一步发展为尿毒症,危及患者的生命安全,严重影响患者生活质量[1]｡维持性血液透析是临床治疗该疾病的主要方式之一,可起到清除毒素､代谢废物和调节水电解质平衡的作用,进而代替肾脏的部分功能,延长患者生存期｡然而血液透析并不能完全代替正常肾脏的所有生理功能,长期使用可能会导致继发性甲状腺功能亢进等并发症,患者的预后仍不是十分理想[2]｡维持性血液透析实施的关键在于血管通路的建立和维持｡动静脉内瘘(AVF)是当前临床中维持性血液透析治疗首选的血管通路,可在血液透析时提供充足血流,改善血液透析患者的预后[3]｡但AVF会受到患者自身耐受性及环境因素等诸多影响,易造成血管狭窄,进而引发AVF失功,从而影响维持性血液透析治疗效果和患者预后｡基于此,本研究旨在探究ESRD血液透析患者AVF失功的相关影响因素,以期为临床早期采取针对性治疗措施和改善患者预后提供参考,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018年1月至2024年1月苏州市第九人民医院收治的204例ESRD患者的临床资料｡纳入标准:⑴符合《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[4]ESRD的诊断标准;⑵血液透析治疗时间≥3个月,3次/周,4h/次;⑶接受AVF术且使用内瘘为血管通路｡排除标准:⑴既往有血栓栓塞史;⑵压迫过度继发内瘘阻塞;⑶合并严重高血压或恶性肿瘤;⑷合并心､肝等重要脏器功能障碍;⑸长期使用抗凝药物｡本研究经苏州市第九人民医院医学伦理委员会批准｡

1.2研究方法

1.2.1 分组方法 AVF失功的标准为:经触诊提示血管处有条索感,瘘管吻合处搏动和震颤明显减弱或消失,经超声检查提示AVF内径2.7mm或有血栓形成,血液透析时血流量200mL/min[5]｡按照以上标准,将所有患者分为失功组(33例)和畅通组(171例)｡

1.2.2 实验室指标检测由医院检验科对所有患者进行实验室指标检测,于规律血液透析3个月后进行检测,检测指标包括血小板计数(PLT)､血红蛋白(HGB)､纤维原蛋白(FIB)､白细胞计数(WBC)､血清钙､血清磷､三酰甘油(TG)､总胆固醇(TC)､C-反应蛋白(CRP)水平｡于患者清晨空腹状态抽取5mL静脉血,将离心参数设置为3000r/min,离心5min后取上层血清待检,再另取3mL静脉血样本,采用全自动血细胞分析仪(美国雅培公司,国械注进20182220107,型号:CELL-DYNEmerald22)检测PLT;采用全自动生化分析仪(美国西门子医学诊断股份有限公司,国械注进20152224028,型号:ADVIAChemistryXPT)检测HGB､血清钙､磷､TG､TC水平;采用白细胞分析仪(合美康股份有限公司HemoCueAB,国械注进20192221638,型号:HemoCueWBCAnalyzer)检测WBC;采用全自动特定蛋白分析仪(上海奥普生物医药股份有限公司,沪械注准20212220171,型号:Ottoman-2020)检测FIB､CRP水平;采用彩色超声诊断系统[飞利浦医疗(苏州)有限公司,苏械注准20172060054,型号:ClearVue550]测量桡动脉､头静脉直径｡

1.3观察指标⑴AVF失功发生率｡依据AVF失功标准,统计204例ESRD血液透析患者中AVF正常患者例数和AVF失功患者例数,并计算AVF失功发生率｡⑵单因素分析｡统计两组患者的基线资料,包括性别､年龄(≤55岁､>55岁)､BMI(≤21.58kg/m2､>21.58kg/m2)､是否存在吸烟､饮酒史､糖尿病及糖尿病肾病,头静脉､桡动脉直径和实验室指标(包括PLT､HGB､FIB､WBC､血清钙､磷､TG､TC､CRP),进行单因素分析｡⑶多因素Logistic回归分析｡根据单因素分析结果将其中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析模型,筛选出ESRD血液透析患者发生AVF失功的相关影响因素｡

1.4统计学方法采用SPSS28.0统计学软件分析数据,计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验;计量资料经S-W法检验符合正态分布且方差齐,以(x ±s)表示,采用独立样本t检验;通过多因素Logistic回归分析法分析ESRD血液透析患者发生AVF失功的相关影响因素｡P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1AVF失功发生率在204例ESRD血液透析患者中,AVF正常171例(畅通组),AVF失功33例(失功组),AVF失功发生率为16.18%｡

2.2ESRD血液透析患者发生AVF失功的单因素分析失功组患者中合并糖尿病及糖尿病肾病的患者占比均高于畅通组,失功组患者的PLT､血清磷､CRP､FIB水平均高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),失功组中的男性､年龄>55岁､BMI≤21.58kg/m2､有吸烟和饮酒史的患者占比均高于对照组,头静脉直径､桡动脉直径､血清钙､HGB､TG水平均低于畅通组,TC和WBC水平均高于畅通组,但差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1｡

表1ESRD血液透析患者发生AVF失功危险单因素分析

2.3ESRD血液透析患者发生AVF失功的多因素Logistic回归分析以ESRD血液透析患者发生AVF失功作为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量,并对其进行变量赋值,见表2｡通过Logistic回归分析显示,合并糖尿病及糖尿病肾病,PLT､血磷水平高是AVF失功的危险因素,效应值均有统计学意义(OR=4.923､1.618､14.182､2.373,均P<0.05),见表3｡

表2变量赋值表

表3ESRD血液透析患者发生AVF失功的多因素Logistic回归分析

3、讨论

AVF由于具有流量好､使用便捷､寿命长､不易感染及并发症少等优势,被公认为是ESRD血液透析患者的首选血管通路[6]｡然而,AVF易受到年龄及血流动力学等多种因素影响,进而导致AVF失功的发生,无法满足ESRD患者的透析需求,患者体内的毒素和代谢废物无法有效排出体外,长期以来甚至会威胁患者的生命安全[7]｡因此,对于ESRD血液透析患者来说,分析其AVF失功的相关影响因素并加以预防对于维护AVF功能及延长患者生存期意义重大｡

本研究单因素分析结果表明,失功组中合并糖尿病及糖尿病肾病的患者占比均高于畅通组,失功组患者的PLT､血清磷､CRP､FIB水平均高于对照组;通过Logistic多元回归分析显示,合并糖尿病及糖尿病肾病,PLT､血磷水平高是AVF失功的影响因素,这提示ESRD血液透析患者AVF失功的发生与合并糖尿病及糖尿病肾病,PLT､血清磷水平高等有着密切关系｡糖尿病及糖尿病肾病患者血糖长期处于异常升高状态,会使机体炎症因子及内皮细胞黏附分子水平异常升高,导致机体内的一氧化氮等多种活性物质分泌发生紊乱,血液凝固性的增加和血管弹性变差易诱发血栓,进而可能增加AVF失功发生风险[8]｡

PLT主要参与止血和血栓形成过程,其可在血管受损时迅速聚集于伤口处形成血栓,进而起到防止血液流失的作用,但当PLT水平过高时,可能会导致PLT在血管内异常聚集的风险升高,当其聚集在AVF吻合口瘘处或其附近血管时,机体血液长期处于高凝状态,则很容易形成血栓或造成血管狭窄,进而诱发AVF失功[9]｡长期高血清磷水平可能会引发钙磷沉积于血管壁,损伤血管内皮细胞功能,导致血管钙化或狭窄,导致血流量的下降,从而可能导致AVF失功[10]｡

本研究发现,高龄､有吸烟史的ESRD血液透析患者的AVF失功率更高,其原因可能是高龄患者大多合并糖尿病及糖尿病肾病等基础疾病,血液易处于高凝状态,且血管弹性较差,AVF手术难度更大,更易发生失功｡长期吸烟可能会损伤内皮细胞抗凝血性,降低纤溶活性,还会影响一氧化氮合成与释放,导致血管平滑肌细胞迁移､收缩,形成血栓;同时,烟草和烟雾中的化学物质可能会导致机体发生异常氧化应激反应,进而增加血管壁损伤风险[11]｡但可能受样本量因素的影响,本研究并未发现高龄和有吸烟史是导致AVF失功的影响因素,后续还需继续扩大样本量加以验证｡

因此,应针对ESRD血液透析患者AVF失功影响因素,采取针对性干预措施,如强化基础护理,密切监测并严格控制患者的血糖､血清磷水平等,并加强AVF术前引导,对于合并糖尿病或糖尿病肾病的患者及高龄患者开展握力锻炼,加速上肢血液循环,预防血栓形成,降低AVF失功发生风险[12]｡同时,还应针对有吸烟史的患者适当进行抗凝药物干预,预防血栓形成｡此外,对高磷血症的ESRD血液透析患者可指导患者通过口服磷结合剂,降低血清磷水平,同时对此类患者应加强饮食方面的指导,尤其要叮嘱患者食用低磷食物(如坚果类､海鲜类､动物内脏类等),避免食用高磷食物(如鸡蛋､排骨､冬瓜等),严格控制血清磷水平[13]｡

综上,合并糖尿病及糖尿病肾病,PLT､血清磷水平高均为ESRD行血液透析患者发生AVF失功的重要影响因素,针对以上影响因素开展针对性的预防措施,有利于降低AVF失功发生率,改善ESRD患者的预后｡但本研究仍存在单一中心研究及样本量有限等不足,研究结果可能存在一定偏倚,仍有待后续进一步扩大样本量开展深入临床研究,以期为临床预防AVF失功提供更有效的理论支持｡

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