血液透析(hemodialysis，HD)是终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)最常见的肾脏替代治疗方式[1]，根据中国肾脏疾病监测网络(ChinaKidneyDiseaseNetwork，CK-NET)数据[2]显示，2015年HD的患者数约55万，商业保险理赔数据库示HD患者死亡率为(11.80～91.69)/1000人年，而实际数据甚至更高[3]。肌少症是以骨骼肌质量、肌肉力量及肌肉功能的下降为特征的综合征，ESRD患者由于代谢紊乱、能量摄入不足等因素容易合并肌少症，国内外多项研究[4,5]表明肌少症是维持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)患者不良预后的独立危险因素，MHD合并肌少症与患者的全因死亡和心血管死亡密切相关[6]。

体细胞质量指数(bodycellmassindex，BCMI)是由生物电阻抗衍生的体细胞质量与身高的平方的比值计算而来。BCMI不包括细胞外水分，不受水合状态影响，是人体新陈代谢最活跃的部分[7]。笔者的前期研究[8]发现血液透析中心患者的肌少症发病率高达27%，BCMI对MHD患者肌少症具有较高诊断价值。然而BCMI是否与MHD患者的死亡预后直接相关尚不清楚。本研究旨在通过前瞻性研究探讨BCMI与MHD患者死亡的相关性。

1、研究对象及方法

1.1研究对象

选取2020年10月─2021年4月无锡市锡山人民医院血液透析中心的MHD患者。纳入标准：年龄＞18岁；MHD时间不低于3个月，透析频率为每周3次，每次4小时。排除标准：急性肾衰竭；不能完成生物电阻抗检查的患者，包括安装心脏起博器、心脏支架植入术史及人工关节置换术史；肿瘤；截瘫、长期卧床及患有精神障碍不配合者；合并严重感染、急性心脑血管意外患者。本研究所有患者均签署知情同意书，经扬州大学附属医院伦理委员会批准(2022-YKL10-002)。

1.2研究方法

1.2.1临床资料的收集

采集MHD患者的年龄、性别等信息；测量患者身高及体质量；收集患者距人体成分测量1个月内血常规及血生化检查指标，包括血尿素氮、总白蛋白、前白蛋白、白蛋白、血肌酐、血清磷、血清钙、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、碱性磷酸酶、低密度胆固醇(LDL-C)、高密度胆固醇(HDL-C)等。

1.2.2血液透析治疗

所有MHD患者均采用低分子量肝素钙注射液(0.4ml:4000IU，天津红日药业，中国)或肝素钠注射液(2ml:12500单位，上海上药第一生化药业，中国)抗凝，4008S血液透析机(费森尤斯公司，德国)及B-14P血液透析器[贝恩医疗设备(广州)有限公司，中国]进行血液透析，透析液流速为500ml/min，血流量230～300ml/min。

1.2.3生物电阻抗成分分析

在MHD患者透析后30分钟使用InBodyS10人体成分分析仪(InBody公司，韩国)进行检查。患者穿轻薄衣裤，去除身上的金属物，仰卧在检测床上，双臂自然放于身体两侧，暴露双足、踝关节，组装双手及双脚电极，设备中输入对应患者参数，开始测量。设备内置软件自动完成以下指标：骨骼肌质量指数(skeletalmusclemassindex，SMI)、体细胞质量(bodycellmass，BCM)、细胞内水分(intracellularwater，ICW)、细胞外水分(extracellularwater，ECW)、细胞总水分(totalbodywater，TBW)、体质量指数(bodymassindex，BMI)、相位角、上臂肌肉围度(mid-armmusclecircumference，MAMC)、腰围等，导出数据并记录。BCMI由BCM/身高2计算获得。

1.2.4测量握力和步速

MHD患者在透析前采用电子手握力量计(广东象山衡器集团，中国)测量握力，患者站立位伸直肘关节用非造瘘侧手(中心静脉置管病人以优势手)的最大力气握紧力量计，记录此时测量的最大值，休息2～3分钟后再次测量，最终取2次测量结果的平均值。同样，步速在MHD患者透析前测量，通过秒表记录患者从移动开始以正常步速行走6m所用的时间，中途不加速、不减速，测量2次，取其平均值[9]。

1.2.5诊断肌少症

根据2019年亚洲肌少症工作组(AsianWorkingGroupforSarcopenia，AWGS)的诊断共识[10]，肌少症的诊断条件如下：①低肌肉力量，男性握力＜28.0kg、女性握力＜18.0kg；②低肌肉质量，男性SMI＜7.0kg/m2、女性SMI＜5.7kg/m2；③低活动能力，6m步速＜1.0m/s。其中满足条件①为可疑肌少症；满足条件①和②诊断为肌少症；满足条件①、②和③诊断为严重肌少症。

1.2.6研究终点及分组

本研究共随访34个月，对所有纳入研究的MHD患者随访至2023年12月28日，以死亡为终点时间，记录随访期间患者的预后及死亡的主要病因。对于转出该血液透析中心者，每间隔1～3个月电话随访患者预后，反复联系不上者记录为失访。将患者分为死亡组和存活组。根据BCMI预测死亡的最佳截断值9.95kg/m2，分为BCMI≤9.95组和BCMI＞9.95组。

1.3统计学方法

使用SPSS26.0软件对数据进行统计学分析。2组间正态分布的连续变量以均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较；2组间非正态分布的连续变量以M(P25,P75)表示，采用Mann-WhitneyU检验；2组间分类变量比较采用卡方检验，以个案数(百分比)表示。通过单因素及多因素COX回归分析筛选死亡预后的独立影响因素。绘制受试者ROC曲线分析BCMI预测MHD患者预后的价值，获得ROC曲线下面积(AUC)。通过Kaplan-Meier生存曲线分析BCMI对MHD患者生存影响，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1基线资料与预后的关系

本研究共纳入符合纳排标准的MHD患者92例，平均年龄(59.88±12.71)岁，符合肌少症诊断患者25例，非肌少症66例。最短随访时间2月，最长随访时间38月，平均随访时间(29.60±8.64)月，随访期间6例患者转出，1例失访。存活组患者64例，死亡组27例。随访患者全因死亡率为29.3%，其中合并肌少症的死亡患者15例，占所有死亡患者的55.6%。主要死亡原因：心血管事件11例，脑血管事件6例，严重感染4例，恶性肿瘤3例，意外死亡1例，不明原因死亡2例，其中心血管事件占所有死亡事件的40.7%。与存活组相比，死亡组患者年龄、TC偏高(均P＜0.05)，血清前白蛋白和血清白蛋白等反映营养状况的指标明显偏低(均P＜0.05)，见表1。在生物电阻抗方面，死亡组患者BCMI、SMI、BCM、相位角均低于存活组(均P＜0.05)，死亡组体脂百分比、合并肌少症患者比例高于存活组(P＜0.05)，见表1。

2.2MHD患者死亡预后的独立影响因素

以MHD患者预后为因变量(死亡=1，存活=0)，将可能影响MHD患者死亡预后的指标，包括TC、前白蛋白、白蛋白、SMI、BCMI、体脂百分比、BCMI、相位角分别纳入单因素COX回归分析，筛选出P＜0.1指标如SMI、BCM、BCMI、TC、前白蛋白、白蛋白，并将以上指标纳入COX多因素回归模型(采用逐步法)，最终筛选出BCMI、前白蛋白是死亡预后的独立影响因素(均P＜0.05)，详见表2。

2.3BCMI预测死亡预后的价值通

过绘制ROC曲线评估BCMI对MHD患者死亡预后的预测能力AUC=0.654，差异具有统计学意义(P=0.020)。获得BCMI预测死亡预后的最佳截断值为9.95kg/m2，灵敏度为63.0%，特异度为64.6%，见图1。

2.4以BCMI最佳截断值分组的基线资料

以BCMI最佳截断值9.95kg/m2分组，BCMI≤9.95组患者40例，BCMI＞9.95组51例。BCMI≤9.95组患者年龄、女性患者比例、发生肌少症的MHD患者占比高于BCMI＞9.95组(均P＜0.05)，而BCMI≤9.95组HDLC、肌酐水平低与BCMI＞9.95组(P＜0.05)，详见表3。2.5BCMI与死亡率的关系在随访(29.6±8.64)月后，MHD患者死亡27例，全因死亡率为29.3%，其中BCMI≤9.95组死亡17例，占死亡组的73.9%；BCMI＞9.95组死亡10例，占死亡组的26.1%。Kaplan-Meier生存分析显示BCMI≤9.95组累计生存明显低于BCMI＞9.95组(LogrankP=0.022)，见图2。

表1死亡组与存活组的基线特征

图1BCMI预测维持性血液透析患者死亡的ROC曲线

图2体细胞质量指数最佳截断值分组的生存曲线

表2MHD患者死亡预后的COX回归分析

表3以BCMI最佳截断值分组的基线特征

3、讨论

肌少症是一种与年龄相关的综合征，表现为骨骼肌质量及肌肉功能的下降，具有高死亡率特点。肌少症是MHD患者的常见并发症，发病率在16%～63%。MHD患者合并肌少症的机制与炎症状态、蛋白质代谢失衡、胰岛素抵抗等相关[11]。KimJK等人[12]研究表明肌少症与MHD患者死亡直接相关。BCMI反映了人体代谢最活跃部分，不含细胞外水分，属于瘦肌肉质量，BCMI可用以评估透析患者营养状态，反映肌肉消耗病理状态[13]。笔者所在课题组前期研究结果[8]表明低BCMI提示MHD患者合并肌少症高风险。在此基础上，本研究发现低BCMI与MHD患者的死亡预后显著相关，低BCMI是预测MHD患者死亡的独立影响因素，BCMI预测死亡的ROC曲线(AUC=0.654，P=0.020)，BCMI预测死亡的最佳截断值为9.95kg/m2，灵敏度为63.0%，特异度为64.6%。Kaplan-Meier生存分析显示低BCMI组的累计生存率明显偏低。

生物电阻抗分析(bioelectricalimpedanceanalysis，BIA)是目前临床常用的人体测量方法，广泛应用于血液透析患者干体质量的评估。BIA获得的其他参数如SMI、BCMI、BCW、相位角在死亡组均低于存活组，而体脂百分比高于存活组(P＜0.05)。这些生物电阻抗参数可反映营养状态，SMI、BCMI、BCW、相位角越低，体脂百分比越高，机体营养状态越差[14]。众所周知，营养不良与肌少症是死亡独立影响因素，因此，SMI、BCMI、BCW、相位角、体脂百分比等反映营养状态的指标均与MHD患者死亡相关。值得注意的是，MHD患者大多存在液体负荷问题，SMI、相位角、体脂百分比等受水合状态影响较大，体质量的不同对体脂百分比干扰也较大[15]，而BCM反映是机体的体细胞质量，新陈代谢最为活跃的部分，BCMI由BCM/身高2获得，校正了体型、体质量的影响，受容量负荷影响小，对反映肌肉质量及营养状况的评价优于其他指标，对于死亡的预测效果更佳。

本研究通过建立多因素COX回归模型最终筛选出BCMI和前白蛋白是MHD患者死亡预后的独立影响因素。BCMI属于无脂肪质量，不包括细胞外水分及矿物质，受水合状态影响较少，不仅可敏锐感知肌肉消耗，而且能反映营养状态。RondanelliM等人研究[16]表明BCMI与老年患者不良预后显著相关。WuB等人[17]纳入152例急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)的重症患者的研究发现低BCMI与重症AKI患者的短期死亡(28天死亡率)相关。本研究发现在MHD人群中，低BCMI与患者的死亡预后直接相关。

前白蛋白完全由肝脏合成，具有半衰期短，对蛋白质摄入变化敏感的特点，在反映机体营养合成方面具有重要意义，低白蛋白患者与高死亡率密切相关[18]。因此，通过联合前白蛋白和BCMI判断机体的营养状态更敏感，预测MHD患者死亡预后效果更优。值得注意的是，与WuB等人1项研究[19]结果相悖，本研究中TG及HDLC在BCMI≤9.95组偏低，提示MHD人群的脂肪代谢指标不同于慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)人群，低TG和HDLC提示营养状态更差，死亡风险更高。

本研究发现BCMI与性别高度相关，女性患者的BCMI水平显著低于男性患者。BCMI反映的是无脂肪质量，而男女患者因激素水平不同引起身体脂肪含量、肌肉力量和肌肉质量不同[20]，因此BCMI可能在性别上存在差异。此外，根据是否发生死亡与BCMI分组，2组年龄均具有显著差异，低BCMI组的平均年龄大于63岁，且超过65岁血液透析患者死亡风险增加。本研究纳入研究对象平均年龄(59.88±12.71)岁，以老年患者为主，这与国内总体的血液透析人群的年龄分布是一致的[21]，由此可以反映出老年MHD患者中BCMI的应用价值。因此，BCMI根据年龄段、性别进行亚组分析，对血液透析患者死亡预测效能可能更佳。但本研究受样本量所限，尚未对此展开进一步分析。

BCMI是生物电阻抗的重要参数，不受水合状态影响，是人体新陈代谢最活跃的部分，并且检测方法具有无创、便捷、经济、无辐射的特点。本研究不仅发现BCMI是MHD患者死亡的独立影响因素，明确MHD人群中预测死亡的截断值为9.95kg/m2，并且发现BCMI低于9.95kg/m2患者中生存率更低，预后更差。然而，本研究仍存在一定局限性。首先，本研究聚焦于单中心MHD患者，样本量较小。其次，本研究受样本量限制，死亡危险因素筛选时未纳入年龄、糖尿病等常见危险因素，且未进行性别、年龄及BCMI的分层研究，可能导致该研究的敏感度相对偏低。在未来研究中，将扩大样本量至多中心，延长随访时间，进一步队列研究验证BCMI与MHD患者预后的相关性。

综上所述，低BCMI是MHD患者死亡的独立危险因素,BCMI低于9.95kg/m2可用于识别具有死亡高风险MHD患者，以便于及时优化治疗方案，改善患者预后。

参考文献:

[3]赵新菊,甘良英,牛庆雨,等.中国血液透析患者死亡原因及特点分析-DOPPS研究的启示[J].中国血液净化,2022,21(2):89-93.

[8]王梅,王垚,杨明,等.体细胞质量指数对维持性血液透析患者肌少症的诊断价值[J].实用临床医药杂志,2024,28(10):68-72.

[9]丁妍,常立阳,张红梅.相角与维持性血液透析患者肌少症的关系及其预测价值分析[J].中国血液净化,2022,21(3):172-176.

文章来源:余贤,王梅,黄毅斌,等.体细胞质量指数与维持性血液透析患者死亡的相关性分析[J].中国血液净化,2025,24(06):441-446.