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维持性血液透析患者自体动静脉内瘘早期失功的影响因素分析

2023-11-08 77 上传者：管理员

摘要：目的了解维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)的早期失功情况，并探讨MHD患者1年、2年AVF失功率的影响因素。方法选取2017年1月—2020年12月上海交通大学附属第九人民医院肾内科收治的首次行AVF成形术的终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者128例,并观察这些患者2年内临床数据，根据AVF失功诊断标准及AVF通畅时间，将纳入患者分为1年内失功组、1年内非失功组、2年内失功组和2年内非失功组。回顾性探究不同时间失功组及非失功组各项临床资料的差异。结果多因素COX回归显示：较低血红蛋白水平(OR=4.729,95%CI:1.108～20.188,P=0.036)、较低血小板水平(OR=0.980,95%CI:0.967～0.993,P=0.003)、较低血糖水平(OR=0.665,95%CI:0.449～0.986,P=0.042)、较高年龄(OR=1.051,95%CI1.001～1.102,P=0.044)、女性(OR=6.468,95%CI:1.458～28.689,P=0.014)是AVF 1年内失功的独立危险因素；较高年龄(OR=1.042,95%CI:1.001～1.085,P=0.046)、较低血红蛋白(OR=0.948,95%CI:0.912～0.986,P=0.007)水平、较低血小板水平(OR=0.986,95%CI:0.976～0.997,P=0.009)、较低血糖水平(OR=0.632,95%CI:0.419～0.953,P=0.029)是2年内AVF失功的独立风险因素。Kaplan-Meier生存曲线及Log-rank检验显示年龄≥60岁的患者AVF通畅时间明显短于<60岁的患者(χ2=6.253,P=0.012)；女性患者AVF通畅时间明显短于男性患者(χ2=9.387,P=0.002)。结论初次建立AVF时，女性、较高年龄、较低血红蛋白水平、较低血小板水平、较低血糖水平是ESRD患者AVF早期失功的危险因素。

关键词：
影响因素
维持性血液透析
自体动静脉内瘘
血糖
血红蛋白
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随着终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者日益增多，血液透析技术飞速发展，选择血液透析治疗的ESRD患者数量迅速增加。建立永久性血管通路是血液透析治疗成功的先决条件，目前维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者主要的血管通路是自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)[1,2]。与中心静脉置管、人工血管移植相比，AVF使用过程中并发症少、血流量充足，是血液透析患者的“生命线”。目前关于MHD患者AVF早期失功的研究尚属有限，本研究旨在探究早期AVF失功的相关风险因素，以便在临床诊疗过程中及时采取干预措施，延长患者AVF使用寿命。

1、对象与方法

1.1研究对象与纳入、排除标准

以2017年1月—2020年12月上海交通大学附属第九人民医院肾内科收治的首次行AVF成形术的ESRD患者128例为研究对象，通过电子病历回顾性收集患者的基本信息、临床表现及实验室检查等基线资料。纳入标准：(1)年龄18～80岁，首次于上海交通大学医学院附属第九人民医院行AVF成形术的患者；(2)以AVF作为血管通路，且随访时间≥2年。排除标准：(1)在随访过程中，使用血液透析之外的肾脏替代治疗；(2)使用免疫抑制剂、合并严重感染、血液系统疾病、恶性肿瘤、外周血管疾病者；(3)随访时间低于2年；(4)资料不全影响判断。本研究经上海交通大学附属第九人民医院伦理委员会批准[SH9H-2021-T442-1]。

1.2研究方法

1.2.1分组方法

本研究采用回顾性调查研究方法，根据内瘘失功与否及失功时间，将纳入患者分为1年内失功组及非失功组、2年内失功组及非失功组。根据2014版专家共识[3]，失功被定义为：依据临床标准，听诊吻合处血管杂音减弱或消失，或通路监测提示吻合处血栓形成或狭窄(超声多普勒检测内瘘直径<2.7 mm)，或透析时血流量<200 ml/min[4]。

1.2.2观察指标

(1)基本资料：性别、年龄、冠心病、糖尿病、脑血管病史；(2)手术前实验室指标：D-二聚体(DD)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、C反应蛋白(CRP)、甲状旁腺激素(PTH)、血糖、血清白蛋白、血红蛋白(Hb)、血尿酸、血清尿素氮、血钾、血镁、血磷和血肌酐。

1.3统计学方法

所有的数据资料均采用SPSS 26.0软件分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，并采用独立样本t检验进行组间比较；不服从正态分布的计量资料以M(P25,P75)进行描述，并通过MannWhitney U检验进行组间比较。计数资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验。采用COX回归对失功组和非失功组患者进行生存分析，并绘制Kaplan-Meier曲线，使用Log-rank检验进行组间生存率比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 ESRD患者AVF失功情况

2017年1月—2020年12月上海交通大学附属第九人民医院肾内科收治的接受首次行AVF成形术的ESRD患者128例，平均年龄(62.80±13.98)岁，其中男性有84例(65.6%)，女性44例(34.3%)。根据AVF失功诊断标准及通畅时间，所有患者中1年内失功组患者12例(9.4%)和非失功组116例(90.6%),2年内失功组患者20例(15.6%)和非失功组108例(84.4%)。

2.2失功组及非失功组患者基本资料、实验室指标比较

1年内AVF失功组患者女性占比高于非失功组，血红蛋白水平低于非失功组(均P<0.05)，见表l；失功组及非失功组患者年龄、血清白蛋白、血尿素、TC、TG、LDL-C、血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素、血糖水平等差异未见统计学差异(均P>0.05)，见表1。

2年内AVF失功组患者年龄、女性占比高于非失功组，血红蛋白水平、血小板水平低于非失功组(均P<0.05)，见表2；失功组及非失功组患者血清白蛋白、血尿素、TC、TG、LDL-C、血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素、血糖水平等差异未见统计学差异(均P>0.05)，见表2。

2.3 ESRD患者AVF失功风险因素的COX回归分析

以AVF失功能与否为因变量，建立COX单因素分析；其中，具有统计学意义的变量被纳入多因素分析，结果显示MHD患者为女性、有较高年龄、较低血小板水平、较低血红蛋白水平、较低血糖水平是1年内AVF失功(表3)的独立危险因素(均P<0.05);MHD患者有较高年龄、较低血小板水平、较低血红蛋白水平、较低血糖水平是2年内AVF失功(表4)的独立危险因素(均P<0.05)。

2.4 MHD患者AVF通畅时间的Kaplan-Meier生存曲线分析

根据年龄和性别，将入选的128例患者分组。2组间AVF通畅时间比较，Kaplan-Meier生存曲线及Log-rank检验显示年龄≥60岁的患者AVF通畅时间明显短于<60岁的患者(log-rank,χ2=6.253,P=0.012)；女性患者AVF通畅时间明显短于男性患者(Log-rank,χ2=9.387,P=0.002)，见图1。

3、讨论

有效的血管通路是MHD患者进行透析的保证,AVF是MHD患者血管通路的首选。AVF具有长期通畅率高、感染性风险及全因死亡率低、方便管理、血流量稳定等优点,已成为血液透析患者首选的永久性血管通路[5]。除手术因素外，患者自身因素也可对AVF畅通造成影响，进而导致AVF失功，常见因素包括血管条件、血流动力学因素、年龄等[6]，近年来有研究表示年龄、性别、血红蛋白水平等可能与AVF失功有一定关系。

本研究显示上海交通大学附属第九人民医院128例初次建立AVF的患者的1年AVF通畅率为率为90.6%,2年AVF通畅率为84.4%。

AVF内血流的涡流形成易导致血管内膜损伤。MHD患者血液中Hb过低时，血流量增加，内瘘处涡流出现的概率增大，进而导致血管闭塞的风险增加，更容易出现早期AVF失功。本研究中，1年内、2年内AVF失功组Hb水平均显著低于非失功组，这与既往研究结论一致[7]

本研究提示初始建立AVF的患者中，女性较男性更易出现AVF失功，这与Farber A等[8]人的研究结果一致。既往研究证实血管直径与AVF流量相关[9]，而女性由于先天解剖学因素，血管直径普遍小于男性，血管功能相对较差；同时，有研究指出动脉直径是手术前评估AVF成熟情况的重要相关预测因素[10]，动脉直径较细的患者更容易出现AVF成熟不良。故女性患者更易出现AVF早期失功，这与本研究结论一致。

与人工血管移植、中心静脉置管相比，AVF具有最佳长期结果、最低死亡率和最低医疗费用的优势，因此国际临床实践指南和倡议建议采用“瘘管优先”[11]方法。而近年有研究提出因为既往研究忽视老年患者生理功能、血管通路的成熟等问题对AVF的影响,因此在老年患者中选择最佳的血管通路类型需要根据患者的ESRD生活计划定制整体和个性化的方法[12]。随着糖尿病、高血压等基础疾病在老年人群中的发病率增加，老年患者更易出现血管内皮功能受损、血管条件差、弹性降低，更容易形成血栓，导致AVF失功[13]，这与本研究结论一致。

表1 1年内AVF非失功组与失功组患者的一般资料及实验室指标比较

表2 2年内AVF非失功组与失功组患者的一般资料及实验室指标比较

图1患者AVF通畅时间比较(Kaplan-Meier生存曲线)

本研究提示初始建立AVF时，较低血糖水平是AVF早期失功的风险因素。葡萄糖是小分子物质，易在透析过程中丢失，继而诱发低血糖[14]，而胰岛素是大分子物质，不易被血液透析清除，ESRD患者肾脏清除率下降，体内胰岛素含量升高，从而易引发低血糖[15]。较低血糖水平导致交感神经兴奋，血管收缩，导致AVF失功；同时，较低血糖水平还可通过增加红细胞脆性，加重贫血，影响AVF失功[7]

血小板可通过黏附、释放、聚集、收缩、吸附参与凝血过程；同时作为血液有形成分，血小板通过影响血液黏稠度，从而影响凝血功能。既往研究表明血小板偏高可导致血液高凝，进而导致AVF失功[16]。同时，由于血小板参与维持血管内皮的完整性，并参与血液凝固、止血栓子的形成，在较低的血小板状态下可能出现血管内皮破坏和功能障碍，同时增加出血风险。此外，血小板计数一定程度上反映了血液稀释浓缩状态，这与患者透析是否充分有关。本研究提示过低血小板水平是AVF 1年内、2年内失功的风险因素，这一结果与Kim S等人[17]的结论不一致。既往研究表明AVF失功的风险随着血液循环中活化血小板水平的提高而增加[18]，提示探究血小板对AVF结局的影响，应深入检测至活化血小板水平。

2019版肾脏病生存质量指导(kidney disease outcome quality initiative,KDOQI)指南提出：在患者进入慢性肾脏病4期前建立AVF，可提高AVF通畅率，但Aitken E等[19]研究表明肌酐水平并非AVF失功的影响因素；本研究结果表明：初始建立AVF时，ESRD患者血清肌酐水平并非AVF失功的危险因素，这与Aitken E等人的研究结果一致，提示无论患者建立AVF的时机是在透析前或MHD后，对AVF的结局并无明显影响。

表3影响1年内AVF失功的单因素及多因素COX分析

表4影响2年内AVF失功的单因素及多因素COX分析

既往研究提示钙磷代谢、血脂代谢、炎症状态等均为MHD患者AVF失功的影响因素[4,20]，本研究未得出阳性结果，其原因可能与小样本、回顾性研究的局限性有关。建议今后的研究可进一步扩大样本量，并开展前瞻性队列研究，以探讨AVF早期失功的影响因素。

综上所述，初次建立AVF时，低血红蛋白水平、高龄、女性、低血小板水平、低血糖水平均为AVF失功的风险因素。因此，对于建立AVF的患者，选择适当的年龄范围、女性患者应有合适的血管条件、改善营养状态、纠正贫血、纠正低血糖状态可保护AVF功能，减少AVF早期失功。

参考文献:

[3]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化,2014, 13(8):549-558.

[9]王立华,姜埃利,魏芳.动静脉内瘘建立后的血流动力学变化[J].中华肾脏病杂志, 2015, 31(10):797-800.

[16]郑雯雯,鲁春红,戴小梅, et al.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功危险因素的Meta分析[J].中国血液净化,2019,18(10):705-709.

[18]汤立,侯建全,戴兰,等.血小板活化指标CD62P､CD63和PAC-1在血透患者自身动静脉内瘘反复失功中的意义[J].苏州大学学报(医学版), 2008, 16(5):785-788.

[20]张炜晨,张敏敏,王梦婧,等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血管钙化的研究进展[J].中华肾脏病杂志, 2018, 34(5):391-395.

基金资助:上海交通大学医学院附属第九人民医院临加课题(JYLJ202116);

文章来源:杨晓琳,庄峰,仙淑丽等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘早期失功的影响因素分析[J].中国血液净化,2023,22(11):871-875.