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西藏地区单中心维持性血液透析患者肾性贫血现状影响因素

2024-06-21 78 上传者：管理员

摘要：目的探讨西藏地区单中心维持性血液透析(MHD)患者肾性贫血现状及相关影响因素。方法纳入2019年1月—2022年5月在西藏自治区人民医院血液净化中心行维持性血液透析患者193例行回顾性分析。将Hb<110 g/L患者设为未达标组(115例),将Hb≥110 g/L者设为达标组(78例),分析患者一般资料及临床相关指标。结果 Hb达标率为40.4%,贫血患病率为59.6%。未达标组患者Hb、血清白蛋白、转铁蛋白饱和度及尿素清除指数Kt/V水平明显低于达标组，而铁蛋白及C反应蛋白明显高于达标组，差异有统计学意义(均P<0.05)。未达标组与达标组之间年龄、性别、病因、透析龄、血钙、血磷、甲状旁腺素、总胆固醇、甘油三酯、血肌酐及尿素氮比较差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示，低血清白蛋白和低Kt/V是MHD患者发生肾性贫血的独立危险因素。结论西藏自治区人民医院收治的MHD患者贫血患病率较高，低血清白蛋白和低Kt/V是贫血的独立危险因素，临床应重视上述因素，采取积极措施，提高贫血治疗达标率，改善患者预后。

关键词：
慢性肾脏病
死亡
维持性血液透析
肾功能减退
西藏
贫血
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肾性贫血是慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)和维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)患者的常见并发症，肾性贫血会增加CKD患者心血管疾病发病率及死亡风险，降低患者生活质量及生存时间。随着患者肾功能减退，肾性贫血患病率逐步上升，透析患者贫血患病率高达91.6%～98.2%[1]。根据透析结果和实践模式研究的数据，中国MHD患者仅有56.4%达到目标Hb水平(100～120 g/L),而日本和北美分别为89.2%和94.1%;中国MHD患者中有21% Hb<90 g/L,而日本和北美分别为10%和3%[2]。西藏地区因高原环境，如低压、低氧可刺激促红细胞生成素(Erythropoietin, EPO)分泌增加，从而代偿性红细胞合成增加，另一方面低压可使红细胞膜稳定性降低，红细胞破坏增多，从而血红蛋白数量下降，使得红细胞的生成与破坏动态平衡被打破。本文作者前期的研究结果显示西藏地区CKD贫血检出率为48.5%,CKD 1～5期患者贫血检出率分别为14.3%、23.3%、50.0%、83.6%及94.4%[3]。截至目前，鲜少有关西藏地区MHD患者肾性贫血的研究报道。本文回顾性分析了西藏自治区人民医院血液净化中心近年收治的MHD患者肾性贫血现状及相关影响因素，以期对高原地区MHD肾性贫血临床治疗提供新线索。

1、对象与方法

1.1研究对象

纳入2019年1月—2022年5月在西藏自治区人民医院血液净化中心行MHD患者共193例。将Hb<110 g/L患者设为未达标组(115例),将Hb≥110 g/L者设为达标组(78例)。纳入标准：①年龄>18岁。②每周透析3次，每次4 h。③透析超过3个月。排除标准：①近1个月内有服用免疫抑制剂或其他影响骨髓造血功能的药物。②近3个月内有消化道出血史或接受过输血治疗。③近1个月内有手术或创伤史、急性心肌梗死、急性脑梗死、主动脉夹层、动脉瘤史。④既往有血液系统疾病、恶性肿瘤、肝硬化史。《中国肾性贫血诊疗临床实践指南》[4]推荐MHD患者Hb≥110 g/L。

1.2方法

收集患者一般资料，包括性别、年龄、原发病、伴随疾病(高血压、糖尿病、乙肝等)、干体质量、透析龄等。透析前隔夜禁食后检测临床相关指标，包括Hb、血清白蛋白(ALB)、铁蛋白(Serum ferritin, SF)、转铁蛋白饱和度、血钙、血磷、Scr、BUN、UA、C反应蛋白(CRP)、甲状旁腺激素(Parathyroid hormone, PTH)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)等。计算尿素清除指数Kt/V=-Ln(R-0.008×T)+(4-3.5×R)×UF/W[Ln为自然对数，R为透析后与透析前血清尿素氮浓度的比值，T为每次透析时间，UF为超率量(单位为L),W为透析后体重(单位为Kg)]。依据《中国肾性贫血诊治临床实践指南》[1]进行药物治疗——当患者Hb<100 g/L开始皮下注射人促红素注射液3000 IU/次，每周3次(华润昂德生物药业有限公司),治疗目标为110 g/L≤Hb<130 g/L,期间每月监测Hb,并个体化应用蔗糖铁静脉注射(成都天台山制药有限公司)/多糖铁复合物胶囊口服(上海医药集团青岛国风药业股份有限公司)、叶酸、维生素B12等药物；入组患者均未应用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(Hypoxia inducible factor-prolyl hydroxylase, HIF-PHD),如罗沙司他等药物。

1.3统计学分析

数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料根据是否呈正态分布分别以均数±标准差或中位数(四分位数)表示。两组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。采用Logistic回归分析影响Hb水平的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1纳入患者的一般资料

纳入患者中男121例，女72例；年龄28～76岁，平均(53.46±14.28)岁；透析龄平均(18.21±11.63)月；藏族172例，汉族17例，回族3例，土族1例；居住地海拔2200～4700 m。病因分类：原发性肾小球肾炎占49.2%(95/193),糖尿病肾病占18.1%(35/193),高血压肾病占5.2%(10/193)。伴随疾病中高血压占79.8%(154/193),糖尿病占26.9%(52/193),乙肝占5.7%(11/193)。日常应用骨化三醇68.4%(132/193),重组人促红素67.9%(131/193),铁剂35.8%(69/193),叶酸17.6%(34/193)。

2.2两组患者临床资料比较

纳入患者中Hb达标率为40.4%,MHD患者肾性贫血患病率为59.6%。Hb未达标组患者Hb、ALB、转铁蛋白饱和度及Kt/V水平明显低于达标组，而未达标组患者SF及CRP明显高于达标组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别、病因、透析龄、血钙、血磷、PTH、TC、TG、BUN及SCr、人促红素注射液剂量等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者临床资料比较

2.3 MHD患者贫血危险因素分析

将Hb未达标作为因变量，以单因素分析有统计学意义的ALB、Kt/V、SF、转铁蛋白饱和度和CRP等指标作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果表明，低ALB和低Kt/V是MHD患者发生肾性贫血的独立危险因素，见表2。

表2 MHD患者贫血的Logistic回归分析

3、讨论

低Hb水平与MHD患者死亡风险增加、生活质量下降及治疗费用增加之间存在密切联系[5,6,7]。MHD患者贫血的常见相关因素包括绝对/相对促红细胞生成素缺乏，肠道铁吸收和释放受损，反复失血，红细胞存活时间缩短，尿毒症毒素积累，微炎症和甲状旁腺功能亢进等[8]。目前，MHD患者Hb达标率仍远远不足[2,9],国内MHD患者Hb达标率为41.8%～56.07%[10,11,12]。我院血液净化中心MHD患者Hb达标率仅40.4%,MHD患者肾性贫血患病率为59.6%,因此有必要明确MHD肾性贫血危险因素，采取针对性预防措施，可有效提高MHD患者Hb达标率，改善MHD患者预后。本研究结果显示，Hb未达标组患者Hb、ALB、转铁蛋白饱和度及Kt/V水平明显低于达标组，而未达标组患者SF及CRP明显高于达标组。通过多因素Logistic回归分析，结果表明低ALB和低Kt/V是MHD患者发生肾性贫血的独立危险因素。

本研究结果表明，ALB与MHD患者肾性贫血之间存在负向关系。Liang等[5]研究结果显示，低蛋白血症是MHD肾性贫血的独立危险因素。国内多项研究[11,12,13]亦发现正常水平的ALB是MHD患者发生肾性贫血的保护性因素。其机制可能是低血清白蛋白患者对EPO的反应性低[11,14]。另一原因可能是Hb水平与营养状况密切相关[15]。MHD患者的营养状况仍然是MHD管理的重要组成部分，需要保证足够的蛋白摄入。在接受血液透析的患者中，血清白蛋白的推荐目标是40 g/L。然而，不适当的饮食可能会导致高磷血症。美国国家肾脏基金会肾病预后质量倡议指南[16]建议MHD患者的蛋白质摄入量应为每天1.2 g/Kg。但有研究[17]表明，低蛋白质摄入量(0.8 g/Kg·d)、低磷摄入量(500 mg/d)和α-酮酸联合治疗能有效地降低MHD患者的血磷水平，同时能保持营养状况稳定。西藏地区藏族人群饮食谱中以土豆、青稞等淀粉类食物及肉、奶为主，而蔬菜、水果摄入量相对较低，后期进一步研究确定哪类饮食最适合MHD患者以改善他们的营养状况是必要的。

本研究结果显示，Hb未达标组患者Kt/V水平明显低于达标组，多因素Logistic回归分析发现低Kt/V是MHD患者发生肾性贫血的独立危险因素，与张丹阳[18]、李梅等[19]研究结果一致。该结果提示血液透析不充分可能是出现肾性贫血的原因之一。肾性贫血主要病因是EPO缺乏，研究[20]发现CKD早期EPO即开始缺乏，当估算的肾小球滤过率低于30 mL/min/1.73 m2时，会出现EPO明显缺乏。这种缺乏是由于EPO生产减少，并出现EPO抵抗导致的。CKD本身会导致炎症细胞因子和免疫激活因子(如白介素-1α、白介素-1β、转化生长因子-β和肿瘤坏死因子-α等)的增加，从而抑制缺氧诱导EPO的产生过程[21]。尿毒症期体内蓄积毒性物质，微炎症状态持续加重，导致EPO产生减少。蒲正川等[22]研究发现Kt/V值越高，蓄积毒素物质清除及微炎症状态改善越明显，透析充分组患者铁蛋白降低更快，红细胞生成刺激剂(Erythropoiesis stimulating agents, ESAs)应用剂量更少。

另一方面，EPO抵抗也是贫血重要病因，其机制是多种多样的：炎症细胞因子能通过一氧化氮自由基或直接毒性作用诱导红系祖细胞凋亡[23]。炎症细胞因子能下调EPO表面受体的表达，也可以诱导产生与EPO受体结合的拮抗肽。由于铁调素的作用，肠道铁吸收和网状内皮系统巨噬细胞的铁动员减少，导致细胞外的铁含量减少，另外铁调素可直接抑制红系祖细胞的增殖和存活而导致EPO抵抗[24]。MHD患者透析不充分时，炎症状态累加、毒素物质蓄积和铁的补充，铁调素水平容易升高，导致铁不足及EPO抵抗。与此同时，红细胞新生及溶解本是一种动态平衡的生理过程，而EPO抵抗时会导致红细胞选择性溶血。相关研究[18]发现，透析充分的患者铁调素呈现明显下降，其贫血相关指标及EPO的抑制状态改善程度显著。另外，MHD患者蓄积的毒性物质可影响骨髓微环境，抑制骨髓造血，并使红细胞寿命缩短和发生溶血，也会影响肠道铁吸收，进一步加重患者贫血。而充分透析后，患者体内缺氧诱导EPO产生的通路恢复，EPO抵抗下降，较少ESAs剂量也能发挥同等效能，其利用率可得到提高，可以更好地改善患者贫血状态，对纠正肾性贫血起着重要作用。

ESAs的发展极大地改变了肾性贫血的治疗方法，改善全球肾脏病预后组织指南[25]建议个体化应用ESAs于Hb<10 g/dL且不缺铁的血液透析患者；并建议患有贫血或接受ESAs治疗的成年CKD患者，如果需要增加Hb浓度或减少ESAs剂量，且转铁蛋白饱和度<30%,铁蛋白<500 ng/mL,则应接受铁剂治疗。HIF-PHD是治疗肾病贫血的新药物，通过降低脯氨酰羟化酶活性导致肝脏和肾脏中低氧诱导因子的稳定，从而导致内源性EPO上调。HIF-PHD同时能抑制肝脏铁调素的合成，并增加促进铁利用的基因转录表达。所以，HIF-PHD能减少对铁剂的需求，并且对由炎症引起的ESAs低反应性患者亦有效，还具有口服便捷的优势。有研究[26]显示，罗沙司他在纠正贫血方面明显优于EPO,安全性更高，且铁需求更少。

本研究以西藏自治区人民医院的血液透析患者为主，样本量不足，亦不能说明西藏其他地区的情况，后续需扩大样本量，多中心的调查研究予以验证。

4、结论

西藏自治区人民医院收治的维持性血液透析患者贫血达标率较低，低ALB和低Kt/V是贫血的独立危险因素，临床应重视上述因素，采取积极措施，改善患者营养状况、充分透析。另外，肾性贫血治疗中也需要根据患者病情，个体化给予ESAs、铁剂或HIF-PHD等治疗药物，提高贫血治疗达标率，改善患者预后。

参考文献:

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