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维持性血液透析合并肌少症患者临床治疗及营养干预现状

2024-07-03 130 上传者：管理员

摘要：肌少症是维持性血液透析(MHD)患者的常见并发症，对患者的活动能力及生活质量产生严重不利影响，并与MHD患者的不良预后密切相关。因此，早期诊断和干预肌少症对MHD患者具有重要临床意义。对有肌少症高危因素的MHD患者要重视危险因素的控制，降低暴露水平，预防疾病发生或发展。肌少症目前主要的治疗及干预策略包括药物治疗、运动以及营养干预。为增加对MHD肌少症的认知与提高防治水平，现针对MHD肌少症的患病情况、危险因素、治疗及干预现状进行综述。

关键词：
终末期肾脏病
维持性血液透析
肌少症
肌肉力量
骨骼肌量
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维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病的主要治疗方式，能有效替代肾脏的部分排泄功能，延缓病情进展[1,2],但仍不可避免地出现肌少症等一些临床并发症，极大地影响患者的生活质量。肌少症是一种以骨骼肌量减少、肌肉力量及功能下降为特征的退行性综合征[3]。MHD合并肌少症不仅会导致患者生活方式改变，生活质量下降，而且会增加心血管并发症和死亡率，临床医师需要加以重视。MHD患者肌少症的发病机制尚不清楚，可能涉及多种因素，如促炎细胞因子升高、蛋白质摄入不足、胰岛素抵抗等。MHD肌少症目前主要的治疗及干预策略包括药物治疗、运动以及营养干预。本文对MHD患者肌少症的患病情况、危险因素、药物治疗及营养干预现状进行综述，以期为MHD患者肌少症的防治提供依据。

1、肌少症在MHD患者中的流行情况

1.1 MHD患者肌少症患病率

当今世界范围内肌少症患者大约有5 000万，而且随着老龄化持续加剧，这一数据还在不断升高，国内与国外老年群体肌少症患病率分别为4.8%～30.1%和16.7%～31.2%,长期肌肉蛋白失衡和体力活动匮乏是其主要特征表现[4,5,6,7]。在众多慢性病中，MHD患者体力活动缺乏，其肌少症的患病率较高，为13.7%～73.5%,远远超过普通老年群体[8]。另有研究表明合并2型糖尿病的MHD患者其肌少症发病率高于未合并2型糖尿病的MHD患者，其发病率为31%～51%[9]。张浩等[10]分析了我国多个省份肌少症的患病情况，女性肌少症发病率为32.3%,高于男性的27.5%,老年人群的肌少症发病风险远高于其他年龄段人群，其中低学历者、农村老人及我国西部地区的老年人群患病风险较高。目前，MHD肌少症缺乏统一的检测方法和诊断标准，由于纳入患者的年龄存在差异，导致不同研究中MHD患者肌少症患病率差异大。

1.2 MHD患者肌少症的发病机制

肌少症可能与促炎细胞因子的增加、蛋白质摄入不足或丢失、运动减少、胰岛素和维生素D水平的降低等多种因素有关。

1.2.1蛋白质能量代谢障碍(PEW)

PEW是以蛋白质与能量储备减少为特征的营养代谢紊乱状态。PEW在MHD患者中的发生率高，与MHD患者饮食控制、透析时营养丢失、营养吸收障碍、蛋白合成受阻等有关，PEW是造成MHD患者肌肉蛋白分解、肌萎缩、活动耐力下降、抵抗力低下的关键原因。

1.2.2慢性炎症

MHD患者伴有持续慢性炎症状态。一项临床调查指出心血管疾病是MHD患者常见的死亡原因[11]。MHD患者的钙磷代谢紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进的发病率高于普通人群，导致心脏瓣膜钙化和血管钙化的风险增高，从而增加心血管事件的发生率。血液透析增加了内毒素内流、反复感染和免疫激活导致慢性全身性炎症的可能。在肌少症的发生发展过程中，慢性炎症通过多种信号通路影响肌肉蛋白的分解和合成，导致肌肉质量、力量和功能的损失。MHD患者肾功能几乎或完全丧失，随着病情的恶化，逐渐出现肌肉萎缩、肌力下降等肌少症症状。肌肉萎缩所致的低运动能力与MHD患者不良预后独立相关。慢性炎症状态和缺乏运动在MHD患者肌少症的发病机制中至关重要。此外，缺乏运动还是慢性炎症和PEW的主要因素，如此相互促进形成恶性循环加剧MHD患者肌少症进展。

1.2.3代谢性酸中毒(MA)

MA为蛋白质分解代谢的刺激因子，可造成氨基酸代谢紊乱与蛋白质降解系统激活，促进肌肉蛋白降解。研究表明MA可激活胱天蛋白酶3信号通路，促进糖皮质激素的释放，进而促进蛋白分解、抑制其合成[12]。此外，另有研究表明MA能通过对支链氨基酸的破坏作用促进蛋白质分解[13]。

此外，MHD肌少症的发生可能还与胰岛素抵抗、维生素D缺乏、低水平性激素和生长激素、肌星形细胞受损等因素有关，仍有待基础研究进一步阐明。

2、MHD患者肌少症的危险因素

MHD患者肌少症的发生是多方面因素综合影响的结果。明确MHD患者肌少症的高危因素对于病因预防具有重要意义。有研究表明年龄是慢性肾脏病患者中肌少症的独立危险因素[7]。老年MHD受试者中肌少症的患病率明显高于年轻人[14]。此外，男性、低体重指数也被发现与肌少症有关[15]。另有研究发现透析时间是MHD患者肌少症独立危险因素，肌少症患者的透析时间明显高于非肌少症患者，可能与营养成分流失更多有关[16]。营养不良是MHD肌少症的独立危险因素，肌少症组的人体蛋白质含量、去脂体重、血清白蛋白水平高于非肌少症组[17]。MHD患者的炎症状态与肌少症独立相关，MHD合并肌少症患者不仅具有更高的MIS评分，而且炎症标志物(包括高敏C反应蛋白、白细胞介素6、β2微球蛋白和白细胞介素4)水平明显升高，并且低血清维生素D水平与肌少症发生存在显著相关性[18]。糖尿病也被证实是肌少症的独立危险因素，合并糖尿病的MHD患者肌少症的患病率明显高于未合并糖尿病者[7,15]。

3、MHD患者肌少症干预现状

3.1药物治疗

关于肌少症对MHD患者死亡风险影响的研究较少。有研究发现肌少症组的1年生存率为88.9%,明显低于非肌少症组，进一步证明肌少症是MHD患者死亡的危险因素[6]。预防和治疗慢性肾脏病患者肌少症的主要干预措施是药物治疗、运动干预(有氧运动、阻力运动)以及营养干预。此外，优化透析、酸中毒以及感染和抑郁等合并症的管理是患者管理中的重要因素。在药物治疗方面，目前尚无特效药物，维生素D、同化激素、生长激素等或对改善MHD患者肌肉萎缩有益。

3.1.1维生素D

维生素D缺乏已被证实是MHD患者肌少症发生的潜在机制之一。指南推荐MHD患者维持血清25-羟基维生素D3水平≥75 nmol/L[19]。另有研究表明给予800～1 000 IU/d的维生素D补充，有助于肌力与平衡力的改善[20]。尽管目前研究支持补充维生素D能帮助增加骨骼肌质量、抑制慢性炎症，对肌少症发生的核心环节具有改善作用，但其最佳的应用剂量尚需更高质量的研究证据支持。

3.1.2激素

在一般人群中，老年男性的睾酮治疗与体重增加和握力改善有关。一些随机对照研究评价了在MHD患者中癸酸诺龙和氧甲酮这2种类固醇对肌少症的应用效果，结果发现其对某些肌肉参数和功能表现显示出益处，但这些研究治疗时间较短(<24周),且患者数量较少。关于MHD肌少症患者使用生长激素治疗是否能增加非脂肪质量，存在相互矛盾的研究。在常规使用这些激素疗法之前，除了最佳剂量、治疗持续时间和治疗靶点外，还需要更多的随机对照试验来证实在MHD人群中应用的安全性和有效性。

3.2运动干预

单独或联合应用有氧运动和阻力运动对MHD患者的肌肉质量、力量和身体功能有一定程度的提高或改善。研究表明抗阻运动训练使得患者的肌肉力量和质量增加，并恢复肌肉功能，改善下半身力量以及生活质量[21]。针对MHD肌少症患者采取中医指导下运动管理可加快患者肌肉组织中尿酸、尿素等物质的溶解和转运速度，加快人体代谢速度，进而清除透析液磷酸盐，缓解微炎症状态[22]。有氧运动与抗阻运动是MHD肌少症患者的主要运动类型，可以有效提高患者的肌肉力量[23]。运动干预是非药物干预MHD肌少症的最佳方式之一，可增加胰岛素敏感度，改善肌力和肌肉功能，有效防治肌少症，提高MHD患者的生活质量。

3.3营养干预

营养不良是MHD肌少症发生的重要危险因素，早期和个性化的营养干预对于防止PEW至关重要。营养干预具有可操作性强、不良反应少等优势，已逐渐成为MHD合并肌少症最重要的辅助干预手段。

3.3.1营养咨询

营养咨询是由专业营养师基于患者的营养评估情况，通过营养宣教等帮助患者建立适宜自身病情的饮食方案，进而促进营养情况的改善。有研究表明高通量透析联合血液灌流干预可降低MHD肌少症患者的微炎症反应，促进红细胞的增殖和分化，促进人体蛋白质的合成，改善营养状态[24]。另有研究表明，精细化管理ORTCC(包括目标、规划、培训、检查与考核、文化5个要素)模型下的营养管理对于MHD肌少症患者的干预效果显著，可有效提高患者预后的骨骼肌指数、上臂肌围和躯体功能[25]。Vijaya等[26]招募了277例MHD患者，并将其分为对照组(138例)和实验组(139例),在实验组中，患者由营养师提供10～15 min/次，2次/月的饮食咨询，而对照组患者则仅提供必要的营养信息。干预6个月后，实验组患者的营养不良状况由97.2%下降至89.8%,对照组营养不良状况维持不变。然而营养咨询的实施依赖于专业的营养评估，当前国内相关人员缺乏且患者参与营养咨询的依从性不高，一定程度限制营养咨询在国内MHD患者中的实施。

3.3.2营养补充

维持优质蛋白与必需氨基酸摄入平衡有助于增加骨骼肌蛋白合成，预防MHD肌少症发生。口服营养补充是经口摄入的营养配方食品，不仅能显著改善MHD患者的营养指标，对于肌肉质量和骨质量等方面均有一定提高改善效果，口服基于蛋白质的营养补充剂能够提高外周血尿白蛋白水平和中臂肌围[27]。Hendriks等[28]研究表明在持续性透析治疗期间，患者的蛋白质和氨基酸的大量流失，会导致肌肉蛋白的合成物质含量降低，患者的蛋白质和能量呈现负平衡状态，从而减少肌肉蛋白的合成。临床上可使用其他的一些营养补充途径(透析期内肠外营养、透析间期肠内、肠外营养等方式)维持患者的营养平衡，促进肌肉蛋白合成。

4、小结

肌少症严重影响MHD患者活动能力、生活质量和预后。科学有效的疾病管理模式需要医患双方共同配合，建立高效率的营养评估、管理和反馈系统。但目前MHD肌少症的发病机制尚待进一步深入、完善，干预治疗措施尚需更高质量的临床研究证据以确保治疗和干预的安全性和有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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