臂丛神经损伤是临床常见的致残性疾病，引起臂丛神经损伤的常见原因为交通伤、机器牵拉伤、运动伤、产伤等[1-4]。从解剖位置上来看，臂丛神经作为浅表神经之一，一旦受到挤压伤或因意外事故造成损伤，易出现肩周、上肢、外侧骨骼肌运动及感觉功能障碍[5]。针刺治疗臂丛神经损伤疗效确切，且不良反应少。

赵建新，教授，北京中医药大学第三附属医院针灸科主任医师，博士研究生导师。师承第3届首都国医名师谷世喆教授、第4届首都国医名师及脉学大家寿小云教授、针灸名家李学武教授。赵教授从传统医学与现代解剖学两个角度出发，采用针刺联合脉冲电刺激疗法治疗1例酒精性压迫性臂丛神经损伤患者，疗效显著。为更好地指导临床，兹将其诊疗经验分享如下，以供同道参考。

1、病案摘要

患者，男，50岁，2022年6月5日初诊。主诉：左侧上肢无力2 d。2022年6月3日晚，患者饮白酒约445 mL,随后醉酒昏迷不醒，友人搀扶其上床休息。次日，患者醒后左侧上肢无力，呈垂腕状态，遂至中日友好医院急诊，查头颅CT未见异常。心电图结果显示：窦性心动过速。肌酸激酶17 650 U/L、肌酸激酶同工酶129 U/L、钠133.8 mmol/L、乳酸5.86 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶100 U/L、血糖8.49 mmol/L、尿酸503 μmol/L、二氧化碳17.3 mmol/L、总胆固醇6.58 mmol/L、白细胞计数12.8×109/L、D-二聚体14.2 μg/L。急诊诊断为急性脑血管病，给予前列地尔注射液、琥珀酰明胶注射液、氯化钠注射液、维生素B6注射液、丁苯酞氯化钠注射液静脉滴注，同时予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、中成药安脑丸口服，症状未见明显改善，遂来就诊。刻诊：神志清楚，语言流利，左侧腋下至左肩部红、肿、热，左上肢肌力下降，远端2级，近端4级，左臂可外展、上举，内收无力。左侧腕关节呈垂腕状态，左手第3～5指可屈曲，食指屈曲受限，拇指不能屈曲，五指不可背伸。左拇指、食指掌面感觉丧失，第3～5指感觉正常。前臂掌面桡侧无感觉。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。患者既往有高血压病病史10年，一直服用降压药控血压。患有高脂血症，但未规律用药。饮酒史：患者在40岁前饮用高度白酒较多且酒量大，40岁后饮白酒减少。夏季日常饮用约300 mL啤酒，冬季饮红酒、黄酒，每年有1～2次饮酒量较大。西医诊断：酒精性压迫性臂丛神经损伤。中医诊断：痿证，湿热浸淫证。治则：清热祛湿，通经活络。取穴：患侧尺泽、曲池、手三里、外关、养老、阳溪、合谷、后溪、八邪。操作：患者取适当体位，用75%酒精棉球常规消毒穴位局部皮肤，选用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针针刺上述诸穴15～30 mm, 局部得气后，行平补平泻手法，电针取两组，分别接手三里-养老、阳溪-合谷，波形选择连续波，频率选择2 Hz。留针25 min, 隔日治疗1次，每周治疗3次。

2022年6月8日二诊：患者垂腕消失，手腕及五指均可背伸，前臂掌面桡侧感觉较前明显改善。治疗同前，针刺时较之前明显敏感。

2022年6月18日三诊：经4次针刺治疗后，手腕及五指均能持续背伸，左臂可举起，可持半杯水，稍感无力，指尖麻木，拇指麻木无力，前臂掌面桡侧麻木。复查血项，除丙氨酸氨基转移酶、尿酸略高于正常值外，各项指标均恢复正常，颅脑磁共振成像(MRI)未见异常。治疗同前。

2022年6月25日四诊：左手大鱼际处、小臂处稍感无力，五指指尖麻木。治疗同前。

1个月后随访，患者已恢复正常，未再复发。

2、讨论

2.1 醉酒后左上肢无力的病因

本案患者有引发脑卒中的危险因素，包括长期的饮酒醉酒史、高血压病、高脂血症及中老年人群的脑血管退化等[6]。急诊诊断为急性脑血管病，治疗上患者的用药情况更符合脑卒中的治疗方案，如改善脑微循环的药物(前列地尔注射液、丁苯酞氯化钠注射液)、抗血小板的药物(阿司匹林肠溶片)、扩容的药物(琥珀酰明胶注射液 ),但头颅CT均未见异常，故患者本次发病由脑卒中引发的可能性较小。患者肌酸激酶17 650 U/L,明显升高，结合心电图提示窦性心动过速，可初步排除心肌梗死，考虑为应激反应或骨骼肌炎性病变引起[7]。患者无肌肉痛、肌肉肿胀表现，无进行性肌无力症状，未提示血钾值异常。患者以左上肢无力为主，在初次接受针灸治疗后，症状即出现较大改善。结合上述临床表现，判断此患者更符合酒精性压迫性臂丛神经损伤的诊断。

患者长期的饮酒醉酒史及发病前的严重酗酒是本次发病不可忽视的重要因素，辅助检查提示患者肌酸激酶有明显升高。肌酸激酶是肌损伤较为敏感且具有特异性的指标。乙醇会降低细胞膜的通透性，降低骨骼肌的收缩，通过干扰蛋白质的合成影响骨骼肌细胞代谢活动，导致离子代谢异常造成细胞结构破坏，以及对中枢神经系统损害而使肌肉代谢异常，从而造成肌细胞损害[8]。

臂丛由颈5至胸1的脊神经前支组成，从理论上分析，只有相邻两神经根同时受损时，才会出现临床症状与体征，这种现象被称作单根代偿现象与双根组合现象[9]。C7神经根主要参与组成桡神经，支配上肢伸肌群，负责肘、腕、指的伸直动作。患者出现腕、五指背伸障碍，表明已有C7神经根损伤的症状，C6和C8神经根均已受损而无法代偿C7神经根的功能，但C5可以代偿C6神经根的功能。因此，左臂关节上举和外展正常。患者前臂掌面桡侧的感觉消失提示前臂外侧皮神经感觉异常，前臂外侧皮神经为肌皮神经的分支，提示有C6神经根损伤。因此，根据患者的临床症状分析，存在C6～C8神经根损伤。

患者长年的大量饮酒史造成慢性酒精中毒，大量饮酒不能为身体提供维生素、矿物质、氨基酸和其他营养成分，反而会损伤胃肠道及肝脏功能，进而抑制多种维生素及微量元素的吸收，包括维生素B1、B2、B6、B12、叶酸、烟酸、泛酸等[10-11]。当维生素B1吸收障碍时，可导致对神经组织的供能减少，抑制胆碱酯酶的活性，影响磷脂类的合成，使神经组织表现为脱髓鞘和轴索变性，进而影响神经的结构、功能及传导速度[12]。由于酒精中毒时周围神经对机械性和缺血性损伤更为敏感，一旦神经受到压迫或牵拉则较易出现神经瘫痪[13]。急性酒精中毒加之醉酒后无意识状态下对手臂的机械性压迫，最终导致酒精性压迫性臂丛神经损伤。

2.2 中医病因病机分析

本案患者以左上肢筋脉弛缓、软弱无力及不能随意运动为主要表现，属于“痿证”范畴，结合舌脉辨为湿热浸淫证。本案患者病发于饮酒之后，《诸病源候论》云：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”饮酒过多，易酿生湿热，损伤脾胃，日久则劫烁阴血。因此，本病的病因病机主要有以下3个方面。

(1)湿热浸淫，气血不运

《素问·生气通天论》言：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《类经》云：“湿伤内者，酒浆乳酪之属也……湿热不退而下及肢体，大筋受之则血伤，故为软短。小筋受之则柔弱，故为弛长。软短故拘挛不伸，弛长故痿弱无力。”患者40岁前长年大量饮酒，酒毒裹挟湿热邪气，一则浸淫筋脉，致使周身气血运行不畅，筋脉失于濡养；二则侵及脾胃，湿热邪气困于中焦，水湿不运，痰浊内生。酒性悍猛，必然影响胃之腐熟、通降及运化水谷功能，日久则气血生化乏源，正气必虚于内。

(2)肝胆气火上逆，筋膜失司

《灵枢·论勇》言：“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其气慓悍，其入于胃中，则胃胀，气上逆，满于胸中，肝浮胆横。”患者年过半百，再次大量饮酒，伤及胃腑，胃气胀满，中土失职。此时，肝胆气火上逆，且肝胆外应于筋，少阳主司膜系，肝胆气火横走筋膜，致使筋膜失于正常的运动功能。《素问·痿论》云：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”故患者发为痿证。

(3)肺热叶焦，津液不布

《素问·痿论》云：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”肺为五脏华盖、水之上源，主宣发肃降、通调水道，输布津液于其他脏腑。若肺热叶焦，脏腑不得濡养，五体亦受累及，可见五脏之痿。在本病案中，肝胆气火上逆，有木火刑金之势。虽未见明显肺系症状，但亦存在肺热熏灼，不能布散津液，润泽五脏五体。

2.3 取穴分析

本案患者病位在筋脉，与肝、脾、胃、肺关系密切。经络定位主要在手三阳经，结合局部取穴、远端取穴与辨证取穴的原则，具体取穴为尺泽、曲池、手三里、外关、养老、阳溪、合谷、后溪、八邪。患者舌暗红、苔黄腻、脉滑数为湿热郁阻之象，治宜清热祛湿、通经活络。首选手阳明大肠经腧穴，“治痿独取阳明”,故手阳明经为取穴重点。《席弘赋》云：“曲池两手不如意，合谷下针宜仔细。”《马丹阳天星十二穴治杂病歌》云：“曲池……善治肘中痛，偏风手不收；挽弓开不得，筋缓莫梳头。”曲池为大肠经合穴，属水，按“合治内腑”之理，能通腑泄热、清热祛风、调和营血、降逆活络。合谷为大肠经原穴，有通经活络、清热解表之功。两穴相合，走而不守，升而能散，不仅能疏调手阳明经局部气血，又可清热散风、通利上焦。阳溪可清热疏风，《琼瑶神书》言其“治两手腕疼，不能摇物，无力”,《循经考穴编》言其“治手腕疼肿，宜泻之；无力，宜补之”,为治疗垂腕、手腕无力的要穴。手三里可调肠腑、通经络、清头明目，辅助曲池、合谷疏调阳明经气。其次，选取手少阳三焦经、手太阳小肠经的腧穴。外关为手少阳三焦经的络穴，脉气与阳维脉相通，三焦为决渎之官，是水道通行之处，针刺外关可通利三焦水道，通畅气机。阳维脉维系诸阳经，此患者不能伸指、伸腕，为手三阳经不能维系肢体所致，故取外关通阳维脉治疗“不能自收持”之病。后溪为手太阳小肠经输穴，脉气与督脉相通，有宣通阳气、宁心安神、清利湿热、通络止痛之功，常与外关配合，治疗在表的脏腑及经筋之病。养老为手太阳小肠经郄穴，常与后溪、腕骨配合，治疗腕部筋脉病证，正如《针灸甲乙经》记载：“肩痛欲折，臑如拔，手不能自上下，养老主之。”尺泽为手太阴肺经之合穴，能清泄肺热、和胃理气、舒筋止痛。“合主逆气而泄”,取尺泽有佐金平木以肃降肝胆气火上逆之意。尺泽又可清肺热而养肺阴，能针对“肺热叶焦”之病机加以预防和治疗。八邪为经外奇穴，具有清热解毒、通络止痛之功。在本案中按照局部取穴的原则选取八邪以改善患者五指不能背伸的症状。诸穴共用，可疏调手三阳经气血，降肝胆上逆之气火，宣畅三焦且通肠腑，清肺养阴并利湿热，共奏清热祛湿、通经活络之功。在此基础上配合电针治疗，取手三里-养老、阳溪-合谷两组穴位接电针。采用频率低于30 Hz的连续波，可对前臂背侧、腕部背侧及手背部的肌肉起到刺激作用，以促进肌肉收缩，提高肌肉和韧带张力，从而加快肌肉功能的恢复[14]。从解剖学角度分析，针刺曲池、尺泽可以直接刺激桡神经干。曲池、手三里、合谷、阳溪、外关所在处的皮肤感觉均由桡神经支配，其下的肌肉，如曲池和手三里下的桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌，阳溪下的拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和桡侧腕长伸肌腱，外关下的小指伸肌、指伸肌、拇长伸肌和食指伸肌均为桡神经及其分支支配，且为本案患者发生运动障碍的主要肌肉，尺泽所在处的皮肤由肌皮神经的分支前臂外侧皮神经支配，此神经支配患者感觉丧失的主要区域。通过对桡神经和肌皮神经本身及其所支配的肌肉进行远端刺激，针刺相应局部的穴位能够通过保护神经再生环节中的神经元、促进轴突生长及改善神经再生微环境等机制，起到修复受损神经的作用[15]。

3、临证发微

回顾本案患者诊治经过，初始诊断为急性脑血管病，后经头颅CT结果证实脑血管病的可能性较小。赵教授综合分析患者饮酒史、查体及实验室检查结果，将其西医诊断定为酒精性压迫性臂丛神经损伤，中医方面辨病为痿证，辨证为湿热浸淫证。患者此次发病的病机较为复杂，《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”患者长年饮酒，伤及脾胃，气血乏源，正气必虚于内。酒毒裹挟湿热邪气留连体内，经脉气机不利。再次大量饮酒后，胃气胀满，肝胆气火横走筋膜，致筋膜功能失常，从而发为痿证。“既病防变”,木火太旺而有刑金之势，亦存在肺热熏灼，不能布散津液以润泽五脏，遂成肌肉筋脉失养、痿弱不用。因此，赵教授以针刺结合低频连续波电针为治疗手段，从传统医学与现代解剖学两个角度为患者进行诊治，以清热祛湿、通经活络为治法，主取手三阳经腧穴，通胃肠腑以泄湿热，调三阳经以活气血。既遵“治痿独取阳明”之法，亦防肺热叶焦伤津，诸症兼顾，扶正祛邪，显效迅速，预后良好。

综上，酒精性压迫性臂丛神经损伤易与其他引起肢体无力的疾病发生混淆，提示临床医生在疾病初起时应尽量完善患者的相关检查，为临床诊断提供可靠依据。

参考文献:

[1]廖彩容,张庆华.神经电生理检查在臂丛神经损伤定位诊断中的应用[J].影像研究与医学应用,2021,5(21):231-232.

[2]王佳音,王雨,陈龙菊.针灸相关疗法治疗臂丛神经损伤的网状Meta分析[J].中医临床研究,2021,13(23):124-128.

[3]莫凡,赵劲民,沙轲,等.成年臂丛神经损伤的治疗与研究进展[J].中国组织工程研究,2019,23(31):5072-5078.

[4]付晶,李雪兰.肩难产和臂丛神经损伤的早期识别和防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(8):795-798.

[5]岳翔,赵鑫,崔书红,等.磁共振技术在臂丛神经损伤诊断中的应用[J].深圳中西医结合杂志,2021,31(3):68-69.

[6]王陇德,彭斌,张鸿祺,等.《中国脑卒中防治报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志,2022,19(2):136-144.

[7]钟日辉,陈新亮,曾华,等.肌酸激酶/肌酸激酶同工酶在鉴别心肌损伤和非心肌损伤中的价值[J].中国卫生检验杂志,2017,27(22):3284-3286.

[8]胡建,王德生.几种酒精中毒神经系统并发症的研究进展[J].国外医学(内科学分册),1999,26(8):341-343.

[9]朱哲.臂丛神经损伤的早期诊断与治疗[D].长春:吉林大学,2008.

[10]王晓娟,马艳娜.30例慢性酒精中毒性周围神经病患者的临床特征分析[J].中国药物滥用防治杂志,2021,27(4):479-481.

[11]刘明生,崔丽英.2019年国际周围神经病学年会聚焦[J].中华神经科杂志,2019,52(11):981-982,983.

[13]马琪,马立山,马冀晨.针刺配合穴位注射治疗酒精性压迫性桡神经损伤30例[J].甘肃中医,2010,23(9):45-47.

[14]池奎龙,温静,张霞,等.电针治疗脑卒中后遗症文献的可视化数据挖掘与分析[J].针刺研究,2023,48(5):508-514.

[15]韩易言,马铁明.针刺在周围神经损伤修复中的作用及机制探讨[J].中华中医药学刊,2022,40(6):154-157.

基金资助:北京市中医管理局“寿小云名医传承工作站分站”建设项目(京中医科字[2020]16号);

文章来源:朱靖宜,陈健鹏,厚亦雅,等.针刺治疗酒精性压迫性臂丛神经损伤验案[J].中国民间疗法,2024,32(23):86-89.