糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病,临床主要表现为水肿､高血压､蛋白尿､肾病综合征､肾衰竭等,可发展至终末期肾病[1],但有研究发现,肾脏功能具有代偿能力与修复能力[2],因此,给予患者早期干预尤为重要｡近年来研究发现,核转录因子⁃κB(NF⁃κB)炎症信号通路的异常激活与DN的发生发展密切相关,该通路激活后其下游炎性因子,如肿瘤坏死因子⁃α(tumornecrosisfactor⁃α,TNF⁃α)､白细胞介素⁃1(in⁃terleukin⁃1,IL⁃1)､C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)和趋化因子的释放大量增加,导致肾脏局部的炎症反应加剧,继而促进肾小球的损伤,加重患者病情[3]｡目前,临床治疗DN主要以控制尿蛋白､控制血糖､降压等为主,虽能改善患者临床症状,但无法延缓病情进展,且长期应用可引发多种药物不良反应,临床疗效欠佳[4]｡中医对肾脏疾病及其治疗有独特的认识,认为DN病位在肾,虚实夹杂,易损及肝,致肝肾亏虚,且病性以阴虚､气虚较为常见,故肝肾阴虚证为DN患者的常见证型之一,故治疗应以补益肝肾为主[5]｡目前,已有研究证实,中药汤剂､针刺等对DN治疗有效,改善患者临床症状的同时也可缓解患者炎症状态,能进一步延缓患者病情进展[6]｡补肾化瘀健脾针刺法与中药糖肾安是基于对DN病因病机的深入理解和临床经验,针对DN患者虚实夹杂的病理特点,拟定的针对性治疗方案,且临床应用效果良好,但缺乏系统性研究｡鉴于此,本研究探讨补肾化瘀健脾针刺联合自拟中药糖肾安治疗DN的效果,以期为临床治疗DN提供更多选择方案｡

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2023年11月至2024年5月日照市中医医院收治的早期DN患者70例｡纳入标准:符合早期DN诊断标准[7],估算的肾小球滤过率≥45mL/(min·1.73m2),尿白蛋白肌酐比值(urinaryalbu⁃mincreatinineratio,UACR)≥30mg/g,血糖控制不佳[糖化血红蛋白(glycosylatedhemoylobin,HbA1c)7.0%~10.0%];符合中医肝肾阴虚证DN辨证标准[8],泡沫尿､腰膝酸软､手足心热､眩晕耳鸣､腰部疼痛,失眠多梦､两目干涩､大便干结､小便短少､男子遗精､女子月经量少或闭经､舌红､苔少､脉细数;年龄40~75岁;Mogensen分期Ⅰ~Ⅱ期｡排除标准:因疾病或药物导致的肾病;严重肝､肾､脑功能损害者;伴有阿尔兹海默症､精神性疾病;1型糖尿病;甲状腺功能亢进;近1个月出现2型糖尿病急性并发症;存在急慢性感染;妊娠期糖尿病;合并免疫系统疾病;严重心功能不全;对本研究药物成分过敏;正在参与其他临床研究者｡采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组35例｡2组性别､年龄､糖尿病病程､体质量指数､合并高血压､Mogensen分期比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡本研究经日照市中医医院医学伦理委员会审批通过(2023⁃伦审⁃137),患者均签署知情同意书｡

1.2方法

2组患者均予以西医常规治疗,包括口服降糖药物､降脂､优质蛋白饮食､适量运动等,所有患者用药方案一致｡在此基础上对照组予以自拟中药糖肾安,处方组成:山药30g,菟丝子15g,西洋参12g,山萸肉12g,枸杞子18g,女贞子15g,当归12g,肉苁蓉12g,益母草30g,丹皮12g,鬼箭羽12g,三七粉3g(冲服),芡实10g,金樱子30g,生地黄24g,由本院中药房代煎,每天1剂,每剂300mL,分早晚2次服用,连续服用8周｡观察组予以补肾化瘀健脾针刺联合自拟中药糖肾安,糖肾安用法用量同对照组;补肾化瘀健脾针刺选取三阴交､肾俞､肝俞､足三里､阴陵泉､太溪,常规皮肤消毒,使用0.3mm×50mm毫针垂直刺入,针刺深度以得气为度,留针30min,每周3次,隔日治疗1次,共治疗8周｡

1.3观察指标

1.3.1临床疗效:显效为治疗后中医证候积分下降≥70%,UACR下降至正常值或下降≥70%;好转为治疗后中医证候积分下降50%~<70%,UACR下降50%~<70%;稳定为治疗后中医证候积分下降30%~<50%,UACR下降20%~<50%;无效为治疗后中医证候积分下降<30%或升高,UACR下降<20%或不变｡总有效率=(显效+稳定)/总例数×100%｡

1.3.2中医证候积分:2组均于治疗前后以泡沫尿､腰膝酸软､腰部疼痛､手足心热､眩晕耳鸣证候为依据评估中医证候积分改善情况｡按症状严重程度计为0分(无)､2分(轻)､4分(中)､6分(重),分数越高,症状越严重｡

1.3.3血糖:2组均于治疗前后采集患者外周静脉血1mL,采用己酸激酶法检测空腹血糖,高效液相色谱法检测HbA1c水平｡

1.3.4肾功能:2组均于治疗前后采集患者外周静脉血2mL,室温静置10min,2000r/min低速离心15min,采用生化分析仪(BS430型,深圳迈瑞公司)肌氨酸氧化酶法检测血肌酐,同时收集患者晨尿3mL,分别使用比色法､分光光度法检测尿中微量白蛋白和肌酐的浓度,计算UACR及尿蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretionrate,UAER)｡

1.3.5炎性指标:2组均于治疗前后采集患者外周静脉血3mL,经上述相同处理后,采用免疫荧光法检测IL⁃1(试剂盒购自艾普蒂生物公司)､单核趋化蛋白⁃1(monocytechemoattractantprotein⁃1,MCP⁃1,试剂盒购自上海研生实业有限公司)､TNF⁃α､CRP(试剂盒均购自上海信裕生物科技有限公司)水平｡

1.3.6安全性:比较2组治疗期间不良反应发生率,包括恶心､便秘､腹泻､针刺部位发痒等｡

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件分析数据,符合正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验｡计数资料以率(%)表示,采用χ2检验｡α=0.05为检验水准｡

表12组早期DN患者一般资料比较

2、结果

2.1临床疗效

治疗8周,2组均无脱落病例｡观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

表22组早期DN患者临床疗效比较

2.2中医证候积分

2组治疗后泡沫尿､腰膝酸软､腰部疼痛､手足心热､眩晕耳鸣中医证候积分低于治疗前(P<0.05);观察组治疗后泡沫尿､腰膝酸软､腰部疼痛､手足心热､眩晕耳鸣中医证候积分低于对照组(P<0.01)｡见表3､图1｡

表32组早期DN患者治疗前后中医证候积分比较

图12组早期DN患者治疗前后中医证候积分比较

2.3血糖相关指标

2组治疗后空腹血糖､HbA1c低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.01)｡见表4｡

表42组早期DN患者治疗前后空腹血糖及HbA1c比较

2.4肾功能

2组治疗后UAER､UACR､血肌酐低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)｡见表5､图2｡

表52组早期DN患者治疗前后肾功能比较

图22组早期DN患者治疗前后肾功能比较

2.5炎性指标2组治疗后IL⁃1､TNF⁃α､MCP⁃1､CRP低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.05,P<0.01)｡见表6｡

表62组早期DN患者治疗前后炎性指标比较

2.6不良反应

2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡见表7｡

表72组早期DN患者不良反应发生率比较

3、讨论

目前,DN的发病机制尚不完全明确,但认为与遗传易感性､肾小球滤过率､血压及血糖控制不佳､肥胖､年龄等因素有关[9⁃10]｡随着我国糖尿病患病人数逐渐增加,DN患病率亦呈比例增长｡据2021年国际糖尿病联盟数据公布,我国2型糖尿病患者中DN发病率约为50%[11]｡然而,早期DN患者由于临床症状不典型易被忽视或误诊,一旦发生下肢水肿等典型症状时,通常表示病情已进入相对严重的阶段,因此尽早诊断与治疗是控制病情､延缓进展并改善患者生活质量的关键[12]｡西医常采用降糖､控制尿蛋白等对症治疗,但效果不理想,需联合其他疗法进行治疗｡中医在治疗DN方面积累了丰富经验,具有中药汤剂､针刺等多种治疗方法,且安全有效｡

中医学中并无DN的直接记载,根据其临床表现,可将其归属于“水肿”“虚劳”“关格”等范畴,多可辨为肝肾阴虚｡肝藏血,肾藏精,精血同源,相互滋生｡若肾水不足,阴液无法滋养肝木,则肝阴亏虚,肝气郁结;若肝阴先虚,不能濡养肾水,日久必致肾阴亏损,肾络失养,症见头晕耳鸣､腰膝酸软等[13]｡此外,久病多虚,正气虚损,日久可见气血推动无力,脏腑衰微,血液凝滞[14]｡由此可见,DN为本虚标实之证,针对其肝肾亏虚､失于封藏之本,治疗应以补益肝肾､滋阴养血为基本原则｡既往多项研究证实,通络益肾类中药有助于改善患者血糖及肾功能,临床疗效确切[15⁃16]｡糖肾安是本院治疗DN的经验方,方中当归补血活血;山药､西洋参益气养阴;菟丝子､山萸肉､枸杞子､女贞子､肉苁蓉､芡实､金樱子滋补肝肾､涩精固脱;益母草､三七粉､丹皮活血散瘀､消肿定痛;鬼箭羽祛风除湿､解毒散结,固肾涩精;生地黄清热凉血､养阴生津,与当归合用,补而不壅滞,清利而不伤正｡诸药合用,共奏补肾降浊､益气养阴､降糖通络之功[15,17]｡

根据早期DN病机特征,针灸治疗的重点应为补肝益肾,并酌情活血化瘀,故结合经络腧穴及病机特点,针灸选取肾俞､肝俞为主要治疗点,肾俞､肝俞分别为肾､肝之背俞穴,联合两穴具有补肾壮阳､疏肝解郁之功｡三阴交为脾､肝､肾经交汇之处,具有健脾益肾､疏肝解郁､调和气穴功效｡足三里为胃经之合穴,可健脾和胃､益气养血[18]｡阴陵泉为脾经经气深聚之地,能健脾利湿､通利三焦;太溪属于足少阴肾经,具有补肾益精､温肾助阳､滋阴降火等作用[19⁃20]｡李冰等[21]研究发现,中药内服联合针灸(培元益肾通络方联合针灸)能改善早期DN患者血糖及肾功能｡本研究结果显示,治疗后观察组总有效率､中医证候积分均优于对照组,且安全性分析发现,2组不良反应发生率比较差异无统计学意义,提示联合补肾化瘀健脾针刺相较于单纯使用自拟中药糖肾安能进一步改善患者临床症状,提高疗效,且安全性良好,与上述研究结论相似｡

尿微量白蛋白是反映早期肾病､肾损伤情况的重要指标,当机体肾小球基底膜滤过功能下降时,尿液中白蛋白含量增加,引起UAER升高[22]｡炎症反应是DN的重要发病机制之一,肾小球灌注､高糖､晚期糖基化终末产物增加等均可引起体内炎症反应,促使肾脏细胞增生､衰老､凋亡等[23]｡TNF⁃α是较为常见的促炎因子,由肾脏固有细胞表达释放,并可引起IL⁃6等炎性因子等释放增加,从而引起肾脏病变｡MCP⁃1是炎性趋化因子,在高糖状态下高表达,并可增加体内TNF⁃α､IL⁃6分泌,进一步加重机体炎症反应,加速DN进展[24]｡现代药理学证实,山药､女贞子､当归等均有降糖效果,其中女贞子有效成分山柰酚等能通过多途径控制患者血糖水平,调节机体炎症､氧化应激等过程,从而减轻肾功能受损,延缓疾病进展[25]｡黄海等[26]通过动物实验发现,电针刺激“肾俞”“足三里”DN大鼠模型,能通过激活肾脏自噬表达,减轻肾损害｡本研究结果发现,观察组在改善血糖､肾功能､炎性指标方面优于对照组,其原因可能与针灸治疗的直接作用机制和中药的多成分､多靶点作用机制有关｡针灸能直接刺激穴位,通过经络系统传导,改善气血循环,调节脏腑功能,从而迅速缓解患者临床症状,而自拟中药糖肾安中包含的当归､枸杞子､女贞子等中药成分具有降血糖､保护肾功能､抗炎等作用,能同时作用于多个靶点,发挥协同作用,从而更有效地改善患者的血糖水平､肾功能和炎性指标,二者联合可通过不同作用机制协同发挥作用,进一步改善患者临床症状｡

综上所述,补肾化瘀健脾针刺联合自拟中药糖肾安治疗DN的临床效果显著,其通过改善血糖水平､肾功能和减轻炎症反应等多方面作用机制,可有效改善患者临床症状,且安全性良好｡但本研究可能存在地域､医疗资源等因素的限制,导致研究结果的普适性受到一定影响,未来研究应开展多中心､跨地区的合作研究,以提高研究的代表性和可推广性｡

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