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针刺对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸的调节作用

2020-09-26 248 上传者：管理员

摘要：目的：通过观察针刺对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者睡眠呼吸的调节作用，探究针刺疗法可否作为一种安全、有效、经济的治疗方法应用于OSAHS的临床治疗。方法：60例OSAHS患者，随机分为针刺组30例(穴取上廉泉、风府等)和nCPAP组30例(经鼻持续气道内正压通气)两组，两组分别干预3个月，在干预前后所有入选病例分别进行一次多导睡眠图(PSG)监测和证候积分数据的采集。结果：治疗后针刺组的总有效率为96.66%(29/30),nCPAP组总有效率为93.33%(28/30)。针刺组治疗前比较各项指标均有改善(P<0.05)。nCPAP组治疗前后比较各项指标均有改善(P<0.05)。两组治疗后比较，各项指标治疗组较对照组改善明显(P<0.05)。结论：①针刺可以减少OSAHS患者睡眠中呼吸暂停的次数，从而改善患者的鼾声程度、白天嗜睡症状、睡眠质量及生活质量等临床症状。②从卫生经济角度分析，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，针刺疗法是一种简便、安全、经济、有效的治疗方法。

关键词：
疗效评定
经鼻持续气道正压通气
针刺疗法
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
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睡眠和呼吸是人体重要的生理活动，是恢复体力、维持心理和生理健康的必备条件。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征是其中最常见的疾病之一，其临床特点主要表现为夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，白天嗜睡，记忆力下降等症状[1,2,3];是高血压、肺源性心脏病和脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素之一[4];是一种严重影响生活和危及生命的疾病。我们以中医理论为基础，对岳阳中西医结合医院2015年3月2日—2018年3月1日期间的OSAHS患者进行了针刺治疗的临床研究，并对其作用机理进行了初步探讨，现将结果报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

全部病例来自于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院门诊患者60例。应用DPS随机数字表，按就诊顺序将纳入患者分为针刺治疗组和nCPAP对照组，其中针刺治疗组30例，nCPAP组30例。

1.2病例选择标准

1.2.1诊断标准

以中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[5]为诊断标准。诊断依据:(1)症状:患者有典型的夜间睡眠打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡等症状;(2)多导睡眠图(PSG)监测:每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h。

1.2.2病情分度标准

根据呼吸暂停低通气指数(AHI)和夜间血氧饱和度(SaO2)将OSAHS分为轻、中、重度。轻度:AHI5～20次/h，夜间最低SaO285%～89%;中度:AHI20～40次/h，夜间最低SaO280%～85%;重度:AHI>40次/h，夜间最低SaO2<80%。其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。

1.2.3纳入标准

(1)符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断标准者;(2)年龄18～65岁;(3)签署知情同意书者。

1.2.4排除标准

(1)耳鼻咽喉专科检查及X线颅咽结构像显示上呼吸道解剖结构异常、实质占位性病变;(2)中枢性睡眠呼吸暂停综合征;(3)其他可能引起气道阻塞的相关疾病;(4)已接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标的观察者。

1.2.5剔除标准

(1)不能耐受针刺刺激和持续正压通气治疗而中途要求退出治疗者;(2)受试者因个人原因要求退出治疗者;(3)试验期间发生严重疾病，不能继续进行治疗者;(4)在观察期内接受与本病相关的其他治疗者;(5)未按规定时间完成治疗者，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。最后共完成研究的患者60例，治疗组30例，对照组30例;脱失病例0例。

2、方法

2.1针刺组

针刺穴位:上廉泉，风府，哑门，列缺(双)，照海(双)，足三里(双)，丰隆(双)。其中上廉泉采取三针齐刺法，直刺25mm左右，采用导气法，使针感扩散到舌根部;风府、哑门朝喉咙方向刺入15mm左右，导气法使针感向喉咙方向扩散;列缺平刺15mm左右，导气法使针感向上扩散;照海直刺10mm左右，捻转平补平泻，使局部酸胀感;足三里、丰隆直刺25mm左右，导气法使针感有循经感传。每次留针30min，每隔5min间歇行针一次，操作如上法，每周治疗3次，10次为1个疗程，治疗3个疗程。

2.2nCPAP组

使用美国伟康公司SoloPlusnCPAP呼吸机进行治疗。nCPAP首夜在多导睡眠监测仪监测下滴定最佳有效通气正压，期间根据患者的耐受能力进行调整，压力范围一般为6～14cmH2O，平均为8～9cmH2O。每晚睡眠时佩戴经鼻持续正压通气治疗仪(6～8h)，使用3个月。

2.3疗效观察

2.3.1观察指标

(1)多导睡眠图(PSG)监测指标:呼吸暂停低通气指数(AHI)、呼吸低通气指数(HI)、呼吸暂停指数(AI);(2)证候积分量表:鼾声评分表(SS)、嗜睡量表(ESS)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、世界卫生组织生存质量量表简表(WHOQOL-BREF)。

2.3.2疗效评定

参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)》[6]。治愈:AHI<5次/h,SaO2>90%，症状基本消失;显效:AHI<20次/h和降低≥50%，症状明显变化;有效:AHI降低≥25%，症状减轻;无效:AHI降低<25%，症状无明显变化。

2.4统计分析

用SPSS20.0forwindows软件包对数据进行分析处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示;计量资料如正态分布且方差齐性，采用t检验;非正态分布资料则进行非参数秩和检验;计数资料采用卡方检验;检验效能α=0.05(双侧)，脱落按缺失值分析理论，直接删除缺失值。

3、结果

3.1治疗前两组基线情况比较

治疗前两组年龄、病程、身体质量指数(BMI)比较，无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1治疗前两组基线情况比较

3.2治疗前后两组呼吸紊乱调节作用比较

与同组治疗前比较经t检验，两组3个月后呼吸紊乱各项指标较治疗前均有显著改善(P<0.05);针刺组治疗3个月后呼吸紊乱各项指标优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2两组患者治疗前后呼吸紊乱调节作用的比较结果

3.3治疗前后两组患者临床症状比较

与同组治疗前比较经t检验，两组3个月后临床症状各项指标均有显著改善(P<0.05);针刺组治疗3个月后临床症状各项指标均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3两组治疗前后患者临床症状比较结果

3.4两组OSAHS疗效比较

治疗3个月后针刺组疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4两组疗效比较[例(%)]

4、讨论

OSAHS的发病除外上气道解剖因素异常情况，神经肌肉因素亦是其中重要一环[7]。OSAHS患者在睡眠过程中，大脑皮质和脑桥呼吸中枢兴奋性下降，对咽部肌群的驱动性降低，致腭肌、翼状肌、咽肌膜和舌肌等咽部扩张肌群的活动减弱。咽部扩张肌群收缩所产生的使咽部气道扩张的支撑力不足以对抗由于吸气负压所导致的上气道塌陷，而发生气道狭窄，甚至闭阻，引起呼吸时打鼾、低通气和/或呼吸暂停，随后血氧逐渐下降，二氧化碳逐渐升高和咽腔内负压增加，刺激了相应的化学和压力感受器，兴奋了脑干网状激活系统，引起短暂觉醒，咽扩张肌群张力恢复，上气道开放，呼吸气流恢复，如此周而复始，循环发生。另外，长期的鼾声物理震荡和异常压力变化可造成上气道局部组织损害，从而使咽部扩张肌群神经反射钝化、减弱或消失;睡眠中长期反复发作的低氧和高二氧化碳又造成上气道扩张肌群的水肿和组织重建，进一步加重咽腔的狭窄。最终可引起全身各组织器官缺血、缺氧，导致多系统、多器官功能损伤[8,9,10]。

结合中医现代研究，认为OSAHS属本虚标实，主要病理因素为痰湿、血瘀、气滞。主要病机为痰湿内阻，气滞血瘀，肺脾肾虚，尤以脾失健运，肺气不利为关键[11,12]。一般来说，对于OSAHS患者，在病变早期，脾虚痰湿内生，上阻肺气，肺气壅滞;进而导致气滞血瘀，复加肺脾气虚，血瘀益甚，病情得以进展;日久损及肾阳、心阳，失去推动、温煦作用，而见胸中窒闷、心悸怔忡、阳痿、夜尿频多或遗尿等;晚期可阳损及阴，阴阳俱损，甚至痰蒙神窍而昏迷[13]。

目前对OSAHS的众多治疗方法中，因nCPAP无创高效特点尚作为首选应用于临床[14]。nCPAP起作用的主要机制是在整个呼吸过程中，向气道施加一定程度的正压气流，保持上气道的通畅，防止上气道的塌陷和阻塞的发生[15]。同以往研究一致，本研究结果显示nCPAP疗法，在治疗结束后，呼吸紊乱各项指标及临床症状均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)。然而nCPAP保持上气道开放的同时，必须增加呼吸做功，这样则可能会导致胸腔内压力增大，造成胸闷和胸部肌肉不适等症状，严重者可能造成肺部气压伤;此外，nCPAP治疗仪面罩不合适引起的漏气，可导致结膜炎;面罩材料原因可导致接触性皮炎;面罩压迫可造成面部皮肤破损、鼻塞、鼻干、鼻溢等不适症状[16]，长期使用nCPAP治疗仪还可造成患者对其的依赖性，一旦患者夜晚睡眠时没有佩戴nCPAP治疗仪就会难以入睡，甚者出现焦虑状态[17,18,19]。而且nCPAP治疗仪费用比较昂贵，一般家庭难以承受如此昂贵的费用，大大限制了其广泛应用。

针灸治疗本病方面，陈波等[20]采用针刺和nCPAP治疗方法对66例OSAHS患者进行了研究;田琳等[21]对60例OSAHS患者进行了针刺和nCPAP的对比研究。两家研究结果均显示治疗结束后针刺和nCPAP对OSAHS有较好的疗效，而且其结果均显示针刺疗法优于nCPAP疗法。除此之外其他有关针刺治疗OS-AHS的研究，多为自身对照研究，而未与目前公认最有的nCPAP疗法做对照研究，虽然研究结果均显示针灸对改善OSAHS的临床症状有一定疗效，然而对针刺作用的机理并不明确。本研究根据OSAHS发病特点，针刺方案着眼点以加强咽部扩张肌收缩功能，促进呼吸中枢对咽部呼吸肌群的驱动作用，恢复咽部扩张肌群扩张气道的生理作用为治疗目的。采用毫针针刺配合相应针刺手法，选用穴位依据“经脉所过，主治所及”经络学原理，按照“局部取穴，循经取穴，对症取穴”的取穴指导原则，针对病变发生部位选取上廉泉、风府、哑门等颈项前后近咽喉部和近脑干呼吸中枢部腧穴为针刺主穴;按照循经取穴原则选取与咽部有关的四肢远端穴位列缺和照海穴;对症选取足三里和丰隆穴，众穴相配，既有病因治疗，又有辨证施治。治疗结果显示，针刺可以减少OSAHS患者睡眠中呼吸暂停的次数并改善患者的临床症状;其作用机制可能是通过增强咽部扩张肌群的张力，同时调节大脑皮层呼吸中枢兴奋与抑制功能，从而加强呼吸控制的能力以改善症状。根据结果分析，得出结论:针刺治疗OSAHS，主要是减少了OSAHS患者睡眠中呼吸暂停的次数，从而改善了患者夜间睡眠时的鼾声程度、睡眠质量，以及日间嗜睡状况和生活质量等临床症状。从卫生经济角度分析，针刺治疗不仅安全有效，同时减少了OSAHS患者的经济压力。

参考文献：

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