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殷克敬经络别通法针刺治疗肩痹经验

2021-11-13 417 上传者：管理员

摘要：介绍殷克敬教授运用经络别通法针刺治疗肩痹经验。根据疼痛部位将肩痹分为手太阴经型、手阳明经型、手少阳经型、手太阳经型以及混合性。运用经络别通法选穴，手太阴经型多取束骨或飞扬，手阳明经型多取太冲，手少阳经型多取太溪、大钟，手太阳经型多取太白或地机。结合经络阻滞点、陷谷穴针刺治疗，临床中每获良效。

关键词：
穴陷谷
经络别通法
经络阻滞点
肩痹
针刺
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肩痹即现代医学的肩关节周围炎，又称“冻结肩”“五十肩”，是由肩关节周围软组织退行性改变、劳损、创伤等引起的无菌性炎性反应性疾病，症状以肩关节周围疼痛、运动功能受限为主[1]。本病多数病程较长，且容易反复，严重影响患者的生活质量[2]。西医主要有保守治疗和手术治疗，治疗方法局限[3]。《黄帝内经》有多处“肩痛”“肩不举”等肩痹症状的描述，且在针刺治疗方面提出针刺取穴和方法，如《素问·缪刺论》载：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛，刺足小指爪甲上，与肉交者各一痏，立已，不已，刺外踝下三痏，左取右，右取左，如食顷已。”研究[4,5]表明针灸治疗本病疗效确切。殷克敬是国家级名老中医，国家级中医药师承导师，全国第二、第五批中医药专家学术经验师承导师，从事中医药教学、科研、临床工作近60年，积累了丰富的临床经验，其博古纳今，治病不拘常法，在诊治疑难病上独树一帜，擅长针药并用治疗各种疑难杂症，现将其治疗肩痹经验浅析于下。

1、病因病机

肩痹之名最早出自宋代王执中《针灸资生经》[6]。本病好发于50岁左右中老年人，女性多于男性，多单侧发病，常见于体力劳动者[7]。肩痹的病理过程可分为急性期、慢性期、功能恢复期3期[8]。病因有三，一为感受寒邪，痹阻气血；二为损伤筋脉，不通则痛；三为年老体衰，肝肾亏虚，气血不足，不荣则痛[9]。病机为阳气虚弱，卫阳不固，加之风寒湿三气杂至，以致经脉壅滞，气血运行不畅，经气不达，引起肌肉、筋脉、关节等部位疼痛、屈伸不利[10]。机体阳气亏虚，易受寒邪侵袭。《素问·生气通天论》载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”寒性收引凝滞，机体感受寒邪，气血凝而运行不畅，不通则痛；寒邪客于筋肉关节，故屈伸不利。

2、辨经分型

《素问·痹论》云：“痹在于骨则重……在于筋则屈不伸”。“痛则筋急”，故肩痹当属于筋痹[11]。经筋乃十二经脉循行部位上分布的体表肌肉系统总称，肩部经筋不用，发为肩痹。故治疗肩痹，当根据经脉循行辨经分型，肩痹辨经分型可分为手太阴、手阳明、手少阳、手太阳以及混合型5型[12]，手三阳经及手太阴肺经均循行过肩，肩前疼痛可辨为手太阴经型，肩外前侧疼痛可辨为手阳明经型，肩外侧疼痛可辨为手少阳经型，肩后侧疼痛可辨为手太阳经型。辨经分型亦要与经络诊查相结合，灵活变通，不可拘泥。手太阴经型多在列缺至孔最段有阻滞点；手阳明经型多在偏历至温溜段有阻滞点；手少阳经型多在外关至四渎段有阻滞点；手太阳经型多在养老至支正段有阻滞点；肩部多处疼痛或多经均有阻滞点可辨为混合型。

3、针刺方法

3.1 痛则不通，巧用经络阻滞点

《灵枢·周痹》云:“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之。其瘈坚转引而行之”。指出针刺治疗痹病首先要诊查经脉，分清虚实，再进行治疗。以中医经络学说为依据，以《内经》为指导，结合临床经验，通过审、循、切、按、扪等方法对经络进行诊察，了解经络功能的变化，以推知病变的部位、病理性质。治疗肩痹首先应根据患者疼痛部位辨经络，然后在经脉远端用拇指沿着经脉向上推摸，寻找结节样或条索样阳性反应点，即经络阻滞点[13]。选取该阻滞点常规消毒，采用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针，拇指与示指夹持针柄，中指抵于经络阻滞点上方，针尖朝向肩部快速刺入皮下，然后沿该经脉循行方向平刺于皮下组织，刺入约25mm，最后胶布固定针柄，留针30min。该法无需得气，胶布固定后亦不影响患者活动，可嘱患者活动患肢，观察针刺前后活动范围及疼痛程度。大多数患者当即见效，活动范围扩大，疼痛程度减轻。

3.2 辨经选穴，独创经络别通法

经络别通法是基于《内经》“开、阖、枢”理论提出的辨经取穴法，将三阳与三阴之“开、阖、枢”一一对应。太阳、太阴为“开”，“开”即脏腑经络气血运行、敷布、转输等功能，其中太阳偏于布气，太阴偏于运化，两者互为人体“开机”；阳明、厥阴为“阖”，“阖”即人体气血精微吸收、贮藏和利用的整个气化过程，其中阳明主气之内蕴，厥阴主阴气的涵藏，两者互为人体“阖机”；少阳、少阴皆为“枢”，“枢”即负责阴阳气血的协调输转，少阳偏枢转气机，少阴偏枢转血分，两者互为人体“枢机”[14]。“开、阖、枢”理论说明了人体内外阴阳的配合与平衡的关系，无论是“开机”中的太阳、太阴，“阖机”中的阳明、厥阴，还是“枢机”中的少阳、少阴，两者均有病理因果关系，一方一旦失常，可相互传变，故临床上也可互相为治[14]。这一区别于表里经与同名经相通的特殊经络联系不仅能指导经络诊查，还能指导辨经选穴治疗，多选取特定穴，取穴少而精，效果立竿见影。根据经络别通，手太阴别通于足太阳、手阳明别通于足厥阴、手少阳别通于足少阴、手太阳别通于足太阴。手太阴经型肩痹多选取足太阳膀胱经束骨或飞扬；手阳明经型多选取足厥阴肝经太冲；手少阳经型多选取足少阴肾经太溪、大钟；手太阳经型多取足太阴脾经太白或地机。临床取穴亦可灵活变通，宁失其穴，勿失其经。进针后，先提插疏导经气，得气后，行捻转泻法。经络诊查辨经分型，针刺相应经络阻滞点后，可根据经络别通法，在相别通的经络上选穴治疗，进一步疏通肩部气血。

3.3 补阳柔筋，妙用阳明经输穴

肩痹好发于50岁左右的中老年人，《素问·上古天真论》云：“女子……六七，三阳脉衰于上”“男子六八，阳气衰竭于上”，指出年半百左右阳气开始衰退。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，可知阳气虚衰，筋脉得不到充分滋养，日久筋脉拘急，而致本病。《素问·痿论》云：“阳明者……主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”；叶天士《临证指南医案》载：“阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛”。故治疗肩痹选穴应重视阳明经。肩痹患者足阳明胃经亦可发现阻滞，此为阳明脉衰，经络气血运行不畅所致，治疗必取双侧陷谷穴，先泻后补，即先引邪外出而后补益经气，疏通经络，以达补阳柔筋之效。《灵枢·九针十二原》载:“所注为输”，且《难经·六十八难》载：输主体重节痛”，能治疗四肢肌肉关节之疾。陷谷为足阳明胃经的输穴，足阳明胃经乃多血多气之经，陷谷为经气注输之地。欲治病，先识病，知病因何而生，辨病因之不同，须投中治的，疗效乃佳。针刺陷谷治疗肩痹一则根据该病病机标本兼治，二则从整体观入手，不在局部取穴，体现了中医“上病下治”的原则。

4、验案举隅

患者，男，58岁，于2019年4月17日就诊。主诉：右侧肩关节疼痛伴活动受限2月余，加重1周。现病史：2个月前外出散步受凉后出现右侧肩关节疼痛不适（后伸及外展时疼痛明显）伴活动受限，遂就诊于当地医院，查右侧肩关节MRI示：右肱骨头局部骨质小囊变，余无明显异常。予依托考昔片口服及院内自制膏药（药物不详）贴敷等处理后，疼痛无明显改善。后经针刀、推拿、封闭、中药热敷等治疗，症状虽暂时缓解，但劳累或受凉后仍有反复。1周前，因气候变化症状加重。刻下症：右侧肩关节疼痛伴活动受限，后伸时肩关节前缘疼痛明显，点按局部压痛明显，伴右侧上肢疲软乏力，无肢体麻木等不适，精神一般，饮食尚可，睡眠差，二便调，舌质暗、舌体胖大、苔薄白，脉沉。查体：右侧肩关节活动范围减小（外展120°、后伸15°），搭肩试验（+），右侧肩前区压痛明显。辅助检查：血沉、抗链球菌溶血素O试验均正常。西医诊断：肩关节周围炎；中医诊断：肩痹（太阴经型）。治则：舒筋通络，疏调气血。取穴：患侧经络阻滞点、飞扬、天柱、陷谷。操作：患者取坐位，两脚踩实，循经诊查后，在右侧手太阴肺经孔最穴处触及一条索样阳性反应点，即经络阻滞点，按照上述操作针刺。患者活动时发现肩关节外展及后伸范围较针刺前扩大，且疼痛亦有所缓解。再嘱患者取健侧卧位，选取0.30mm×40mm一次性无菌针灸针，天柱向下平刺15～20mm，飞扬直刺25～30mm，行平补平泻手法；陷谷直刺10～15mm，行提插捻转补法，留针25min。在肩前、肩髃、肩贞处拔罐10min。每日1次，治疗1次后肩痛明显缓解，嘱自行功能锻炼。经3次治疗后，患者右手能上举过头，摸到对侧耳垂，后伸范围明显扩大。继续针刺3次后临床痊愈，随访半年未复发。

5、结语

疼痛多因经络气血变化而产生，故针刺治疗肩痹首先应根据外在表现“司外揣内”[15]，通过病位辨经络，选取相应经脉，针刺经络阻滞点，针尖指向病所。“经脉所过，主治所及”，为循经远端取穴，针刺后不影响活动，安全有效。再通过经络别通法选穴，增强疏经通络作用，以达行气止痛之目的。经络别通法取穴少而精，配伍阳明经输穴陷谷共奏补阳柔筋之效。针灸治疗肩痹多以局部取穴为主，以经络学说为指导，通过经络别通法远端取穴治疗该病，为临床提供了新的诊疗思路。

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