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探讨腹腔镜辅助结肠造痿术治疗晩期结直肠肿瘤患者的护理效果

2020-05-07 204 上传者：管理员

摘要：对于晚期结直肠癌患者，临床上大多采用腹腔镜辅助结肠造痿术进行治疗，这类患者大部分有不完全性和完全性的肠梗阻，没有进行根治性手术的必要，对于这类患者，主要采用腹腔镜辅助结肠造痿术进行治疗，为保证患者顺利渡过手术期，给予患者一定的护理措施，术前进行充分的准备，并对患者进行心理护理，术后护理，提高患者的生活质量，减少患者并发症的发病率。

关键词：
护理
晚期结直肠肿瘤
结肠造痿术
腹腔镜
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晚期结直肠癌患者已经失去了根治性手术的价值，但由于多数患者往往伴有不全性或完全性肠梗阻，因此，姑息性结肠造痿术往往是解除梗阻、提高生活质量的必然选择。2017年6月-2018年11月本院有19例晚期结直肠癌患者接受了腹腔镜辅助结肠造痿术，针对这些患者的特点采取了相应的护理措施，临床观察效果满意，报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

2017年6月-2018年11月本院有19例晚期结直肠癌患者接受了腹腔镜辅助结肠造痿术，男11例，女8例，平均年龄61.4±5.8岁，患者术前均经全结肠镜、顿灌肠、BUS及CT或MR等检查，明确诊断为晚期结直肠癌，失去根治及姑息切除手术机会，且均有不同程度的肠梗阻表现。

1.2 手术方法

腹腔镜组均采用气管插管全麻。拟行横结肠造痿者取头高足低位，于脐下缘2cm处穿刺建立气腹，置入lOmmTrocar作为腹腔镜观察孔，然后在镜下于左中上腹穿刺置入2个5mmTrocar作为操作孔。置入镜头后先进行全腹腔观察，了解肝脏、腹膜等有无转移，腹腔内有无粘连，病灶的大小、位置，侵润范围及程度。然后在镜下选择横结肠较为游离的部分作为拟造痿肠管，若有粘连导致肠管游离度不够，则在镜下以电钩或超声刀分离粘连后，以无损伤肠钳夹持肠管定位,再于上腹部腹壁做类圆形切口，由此处将横结肠拉出造痿。乙状结肠造痿者取头低足高位。于脐上缘2cm处穿刺建立气腹,再于右侧中下腹穿刺置入2个5mmTrocar作为操作孔。探查腹腔后，在病灶以上解剖乙状结肠外侧腹膜，将乙状结肠及结肠系膜与侧腹壁游离，注意勿损伤左输尿管。除非患者肥胖、乙状结肠较短，无法获得满意的游离度，否则一般不需打开乙状结肠内侧腹膜。选择好拟作造痿的肠段，以无损伤肠钳夹持，再于左下腹壁做圆形切口，由此处将乙状结肠拉出造痿。

2、护理措施

2.1 心理护理

结肠造痿术通常会给患者带来沉重的心理负担，因此需要给予细致的心理护理，以减轻患者心理压力，提高对手术及治疗的配合度。除了术前介绍围术期治疗、护理的相关知识外，还需委婉告知人工造痿的概念，手术的必要性，解除患者对造痿的恐惧心理，对可能出现的手术并发症，也向患者及家属交代清楚,力争获得家属及患者理解。对于接受腹腔镜手术的患者,还要进一步向患者和家属解释说明腹腔镜所具有的微创优势，消除部分患者及家属担心腹腔镜看不清、风险大等顾虑，为此特意制作了相关宣传手册及视频对患者及家属进行宣教,力争取得家属及患者配合。

2.2 术前准备

晚期结直肠肿瘤患者均有不同程度的肠梗阻，因此对于术前肠道准备应极为慎重，以避免发生医源性的急性肠穿孔。不完全性肠梗阻的患者可术前Id使用缓泻剂，并观察导泻效果,不理想的术前再给予灌肠。可能有完全梗阻的患者不使用口服法导泻，而仅仅在术前3天给予肥皂水低压灌肠，以避免诱发急性肠穿孔被迫急诊手术。拟行腹腔镜手术的患者，需对脐部进行清洁和消毒，由造口护理师于腹部拟行造口处进行定位及标记。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察病情严密观察术后生命体征的变化,注意人工造痿口的血运情况，严密观察是否有腹胀、恶心、呕吐等情况。若术后因肠道梗阻解除而解大量稀便，需要及时汇报医生予以增加补液，以防止水电解质失衡。腹腔镜手术尽管创伤小，但由于最后1个被拔除的鞘管在Trocar穿刺处有一定的术后出血可能，且无法被观察到，所以应特别重视患术后的血压心率变化，一旦术后出现脉率加快、血压下降，应及时汇报医生,排除出血可能。

2.3.2 饮食护理晚期肿瘤患者均有不同程度的营养不良情况，但结肠造痿术后患者人工肛门排气排便通常较早，因此患者术后一般不需留置胃管，可在术后第1天开始进食流质,待见人工肛门袋内有肛门排气后过渡到半流质。部分肠道功能恢复缓慢的患者,可给予肠外营养进行过渡。腹腔镜手术对腹腔内环境干扰小，肠道功能往往恢复更快，应鼓励患者早期进食。

2.3.3 术后康复晚期肿瘤患者血粘度较高,术后容易发生深静脉血栓，因此应指导患者手术当天即充分活动双下肢，鼓励早期床上活动及下床活动。腹腔镜造痿手术创伤小,患者恢复快,能够较早耐受活动，因此更应鼓励早期下床活动。术后监测凝血功能及D二聚体,必要时预防性使用低分子肝素进行抗凝治疗。老年患者常合并肺部慢性病变，故需要鼓励患者术后咳嗽咳痰。人工肛门的护理应在术后尽早进行，提高患者自我护理的能力，恢复康复信心。通过精心护理,所有患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无手术死亡。有1例在术后出现肺部感染、未有穿刺口感染。术后平均住院6.8±1.2天，术后排气时间2.0±1.2天，首次下地时间2.1±1.3天,术后减轻体重2.0±1.6公斤。术后轻度不适11例，中度不适6例，重度不适2例。

3、讨论

近年来，我国结直肠癌发病率出现逐年增高的趋势叫由于结直肠癌起病隐匿、症状不典型，早期诊断困难，故而很多病例被发现时已属晚期，且多数患者已有比较明显的结肠或直肠梗阻症状，只能行姑息手术或结肠造痿手术解除梗阻。晚期肿瘤患者往往全身营养状况不佳，免疫力低下，而传统的开腹造痿手术方式创伤巨大，患者难以耐受。不管是行横结肠造痿还是乙状结肠造痿,都需要在腹部做8_15cm长的手术切口，再加上结肠造痿口，手术后创口疼痛明显，影响患者术后咳嗽排痰,也影响患者下地活动，因此许多患者术后肠功能恢复差，肺部并发症多，康复缓慢。目前，腹腔镜技术已经广泛应用于普外科系统的各个领域讥在临床工作中发现，腹腔镜技术所具有的创伤小、恢复快，便于探查分期的特点，非常适用于晚期肿瘤患者的结肠造痿手术。尽管腹腔镜下结肠造痿手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点,但在临床护理工作中，仍有许多方面应该给予重视，例如并非所有的晚期肿瘤患者都适于行腹腔镜下结肠造痿手术,完全性肠梗阻已有明显腹胀的患者无法有足够空间建立气腹，腹部有多次手术史、腹腔粘连严重者也不宜行腹腔镜手术。某些高龄老年患者多合并有一种或几种疾病,如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等，应慎重评估是否能耐受气腹及全身麻醉。选择合适的患者,术前进行全面的检查和评估是保证患者安全的重要措施。此外对于患者术前的肠梗阻程度应有仔细的观察和准确的术前评估，并选择合适的肠道清洁方式。一些患者由于肠梗阻和呕吐,纳差等原因，常常存在脱水，电解质紊乱和酸碱失衡,需要术前及时纠正。贫血严重的患者需要输血纠正贫血。营养状况不佳的患者应该在术前通过肠内或肠外营养的方式改善全身营养状况。此外，造痿患者大多情绪低落，思想负担重，容易产生抑郁心理，所以围手术期的心理干预对于减轻心理压力，改善抑郁状态极为重要役护理时需注意腹腔镜手术所具有的一些特殊的并发症，例如腹壁穿刺可能导致的穿刺孔出血极为隐匿，不易早期发现，在观察上应引起重视。一些气腹并发症如皮下气肿及高碳酸血症等,虽一般不会造成严重后果，但会引起患者及家属恐慌，需要床位护士耐心的解释及心理疏导。临床护士并需要掌握腹腔镜手术的相关知识及护理要点，更好地服务患者。

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