小儿体禀少阳，脏腑娇嫩，形气未充，易为外邪所侵，亦易受情志所扰，导致少阳枢机不利，气机升降出入失常，进而引发一系列复杂多变的病症。四逆散作为中医经典方剂之一，其组方精妙，尤擅于调和气机、疏肝解郁，在儿科领域应用广泛。“少阳为枢”理论与儿科密切联系，因此，本文旨在深入探讨“少阳为枢”理论，以及四逆散在这一理论指导下，如何在儿科疾病治疗中发挥其独特优势，为中医儿科的临床实践提供新的思路与方法。

1、 小儿“少阳学说”

“少阳”一词见于《素问·阴阳离合论篇》中“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，表明少阳介于太阳和阳明之间，具有枢纽的作用。《素问·阴阳类论篇》载：“一阳也，少阳也。”王冰对此注解：“阳气未大，故曰少阳。”进一步阐释少阳是阳气的一种表现形式，小儿的阳气虽然旺盛，但仍处于成长之中，故称之为少阳。明代万全首先提出小儿“体禀少阳”之说，《育婴秘诀·五脏证治部论》载：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草术之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”将小儿的生长发育比作春天的生机，植物的嫩芽，形象地描绘了小儿旺盛的生长状态和内在的生命力，既可体现其生机蓬勃、发育迅速的生理特点，又可体现形气未充的生理特点。小儿生长发育处于以阳为主的动态平衡当中，具备易虚易实、易寒易热却又脏气清灵、易于康复的特性，因此，“少阳学说”可以更为全面体现小儿的生理特性和病理特点[1-3]。

2、“少阳为枢”的含义

《说文解字·木部》言：“枢，户枢也，户所以转动开闭之枢机也。”枢，指枢轴，主开合的枢纽，既是关键核心，又能调节控制。少阳位于太阳、阳明之间，处于半表半里之位，具有枢转作用，调控气机的升降出入。小儿体禀少阳，其中“少阳为枢”是“少阳学说”的核心理论。这一理念与小儿在生长发育过程中所展现出的不断枢转、变化的“阴阳平衡”状态高度契合。少阳作为枢转之要，其功能具体体现在表里阴阳的出入运转、肝胆疏泄之气的斡旋、三焦气道的畅达等[4-5]。

2.1少阳为表里之枢、阴阳之枢

三阳离合中，太阳与阳明以“开”与“阖”的形式存在，太阳在表，主一身阳气的敷布；阳明在里，主一身阳气的收纳；少阳位于半表半里之间，发挥协调二者开阖的关键作用。张景岳在《类经·经络类》中注解道：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入如枢机也。”表明少阳在人体气机流转中的核心地位，是阳气转输的关键枢纽。太阳卫外，阳明安内，少阳则居中斡旋，调和表里阴阳，使五脏安和。故少阳不仅是表里之枢，更是阴阳之枢，其对于阐述小儿体质尤为重要。

2.2少阳为脏腑之枢

足少阳之络系肝属胆，肝胆相表里，胆腑附于肝，内藏精汁，主疏泄而利胃肠。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中言：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。”由此可知，胆气之升降，关乎全身脏腑气机的调畅。而小儿体禀少阳，脏腑娇嫩，一旦患病，易引起其他脏腑的病变或两脏并病。《医学求是·血证求原论》载：“脾升胃降，有赖少阳之转枢焉。”肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，并疏利胆汁，促进脾胃运化。肾为真阴真阳之所在，为生长发育之根本，少阳枢机调节肾气的升降出入，确保肾气充足和正常运行，维持人体的正常发育。肺主宣发肃降，保持人体正常呼吸和气体交流，少阳通过调节气机的升降出入，有助于保持肺气的正常宣发肃降。

2.3少阳为生长发育之枢

少阳经与肝经相表里，肝藏血，主疏泄，对于人体的气血生成和运行有着至关重要的作用。气血是维持人体生命活动的基本物质，也是生长发育的重要物质基础。因此，少阳经的功能正常，有助于保证气血的充足和顺畅，从而促进小儿的生长发育。另一方面，少阳经还涉及机体的气机升降和水液代谢等方面。这些功能的正常与否，影响人体的生长发育。气机升降有序，可以保证营养物质在体内的正常运输和分布；水液代谢正常，三焦各司其职，则可避免水湿、痰饮等病理产物的生成，减少对生长发育的不利影响。

2.4少阳为情志之枢

少阳枢机具有调畅情志及决断应变的功能[6]。胆为少阳之腑，中正之官，主决断，调畅情志。肝主疏泄，调畅气机，《素问·奇病论篇》载：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”肝藏魂，主谋虑，胆附于肝，主决断，肝胆之间相互为用，谋虑后方能决断。肝气调畅则胆汁充盈，胆腑清利则肝气条达。胆气调达舒畅，则神明无所偏倚，情志活动才能正常疏泄。

3、少阳为枢与小儿疾病的联系

少阳为枢强调了阴阳平衡在小儿生长发育中的重要性，为儿科疾病的治疗提供了理论基础[7]。少阳枢机不利，易致阴阳失衡，疾病易发。

3.1少阳枢机不畅与小儿外感疾病

少阳主半表半里，既可透解半表之邪，又可清泄半里之邪，同时还可防邪深入。因小儿体禀少阳，脏腑娇嫩，易感外邪，发病后容易多变且传变迅速。在外感疾病中，若外感表邪侵袭小儿机体，正气和邪气并存，正邪在表里交争，两者相持，太阳表邪不愈，少阳枢机不畅，可能致邪气内陷，有入里趋势。若正气虚弱，气机不畅，邪气入里，郁于少阳，则枢机不利，气机失于条达，以致木叩金鸣，可见外感后久咳不愈等症。若少阳火邪内郁，可见发热、口渴等症。

3.2少阳枢机不利与小儿脾系疾病

少阳内属胆与三焦，胆气主降，有助于胃气下行。脾胃为后天之本、气血生化之源，少阳内寄之少火仍需脾胃化生气血的滋养。少阳枢机不利可能导致胆火内郁，气机不畅，影响脾胃升降，可导致厌食、积食、便秘、腹泻、腹胀、腹痛等脾系疾病。少阳火邪内郁于脾胃，灼伤津液，致脾胃阴液不足，症见口干、口苦、咽干等。

3.3少阳枢机失调与小儿生长发育异常

少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦经，二者调节气机升降出入，对于维持机体的阴阳平衡至关重要。若少阳枢机失调，体内阴阳失衡，阳气过盛或阴气不足，则可引发性早熟等生长发育异常之象。少阳经作为气机升降出入的枢纽，对于促进气血津液的运行和脏腑功能的正常发挥具有重要作用。小儿的生长发育需要充足的气血和营养支持，物质的输送和利用依赖于少阳枢转的功能。脾为后天之本，主运化水谷精微；肾为先天之本，主生长发育和生殖。当脾肾功能不足时，无法为生长发育提供充足的气血和营养支持。少阳主骨，少阳的生发之气对儿童骨骼生长发育具有重要的促进作用。少阳枢机失调可能导致气机不畅，影响气血津液的运行，干扰脏腑功能的正常发挥，从而导致生长发育迟缓、身材矮小[8-9]。

3.4少阳枢机失和与小儿情志疾病

少阳为情志之枢，与肝胆密切相关。当代社会物质基本充足，很多患儿或因先天禀赋不足，或因后天亲子关系不和、教养不当，或因营养失衡、运动缺乏、学习压力等原因，导致肝疏泄不利，少阳枢机失和，情志不畅。若肝失疏泄，肝气亢逆，症见情绪急躁、易怒、焦虑、头痛失眠、胸胁乳房走窜胀痛等症；或肝气郁结不通，情志抑郁，症见情绪低落、善悲易哭、胸胁少腹等部位胀痛不舒。少阳枢机不利，心神受扰，注意力难以集中，阳气不能得到正常的调节和约束，可见活动过度、多动等症；情绪调节功能受损，可见冲动、任性等症。

4、基于“少阳为枢”理论运用四逆散指导儿科临床辨治

4.1调节少阳枢机，解其郁滞

4.1.1疏利枢机，表里协同

若外感表邪侵袭小儿机体，少阳枢机不利，正邪交争，四逆散可防治邪气内陷，若邪气入里化热，症见发热、咽干、目赤、烦躁、汗出等症，可合用白虎汤或泻心汤以清热泻火。若正气不足，邪气郁闭于内，症见低热留恋，但四肢不温、不出汗等症，予四逆散以透邪解郁，同时合用补中益气汤以扶正。因此，若外感表邪侵袭小儿时，需明确病情发展趋势；若邪气在表，可疏解表邪；若邪气即将入里或已入里，郁闭于内，可用四逆散以充分调动少阳枢机之职，使得气机正常运转，促进病情恢复[10]。

4.1.2疏利枢机，调和脏腑

脾胃居中焦，运化水谷精微，脾胃升降功能的正常赖于少阳枢机功能的正常。故在小儿厌食、便秘、腹痛等病中合用四逆散使得少阳枢机得利，同时常配伍四君子汤等以健脾，助其枢纽功能的恢复。小儿肺气的宣发肃降有赖于少阳枢机的调节，若小儿肺气上逆，出现咳嗽、哮喘等，合用四逆散可调和少阳枢机以恢复肺的正常功能。

少阳枢机不利，则会影响小儿生长发育，可能导致性早熟、身材矮小等。若小儿因疾病或情志因素导致少阳枢机不利，肝气郁结，郁热化火，引动相火，促使“天癸”早至，引发性早熟、第二性征提前出现，方选四逆散以疏肝解郁，同时配伍牡丹皮、栀子、夏枯草、龙胆等清心泻火。若先天肾精不足，少阳枢机不利，营养物质难以滋养周身，导致生长发育迟缓，坐、立、行、走等发育迟于同龄小儿，肢体肌肉萎软，治以滋养肝肾、填精益髓，常用六味地黄丸加减等，同时合用四逆散以助其枢纽运转，使其补而不滞，促进生长发育。若小儿智力低下、面黄形瘦、肌肉松软、食欲不佳等，治以养心健脾、开窍益智，方选调元散，合用四逆散以调节气机、促进生长发育。

4.1.3和解少阳，调畅情志

情志与肝密切相关，而少阳经与肝经相通，若少阳枢机不利，则肝失疏泄，情志不畅，治以和解少阳、运转枢机、调畅情志。运用四逆散运转枢机，同时配伍疏肝之品以调畅情志，如香附、佛手、郁金等；肝郁化热，则加用牡丹皮、栀子、黄芩等以清热解郁。小儿体禀少阳，神气怯弱，容易受外界因素刺激[11]，致胆气虚弱，出现多疑善虑、胆怯怕事、善恐易惊、失眠多梦等，常用温胆汤以安神定志，合四逆散助其调节气机。同时因少阳枢机不利，出现多动、注意力不集中、冲动等症，重视治肝的同时也要治未病，故用四逆散以疏肝理脾，改善多动、注意力不集中等症。

4.2少阳枢机之主方——四逆散

四逆散首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》中：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本方原主伤寒阳郁厥逆证，以四肢逆冷为主症。而当前临证运用四逆散已不局限于六经辨证，而以病机为本，结合临床症候，凡有枢机不利之象，皆能用四逆散加减，其临床疗效突出[12]。而小儿体禀少阳，易受多种因素影响，导致阴阳失衡，气机不利，从而出现郁滞之象，临床以四逆散为基础方调节气机，解其郁滞，可恢复少阳枢机之功能。

小儿体禀少阳，枢机不利，肝气郁滞，或邪气内郁。四逆散中柴胡顺肝之性，既疏肝解郁，又透邪升阳；肝气升发，恐其疏泄太过，配白芍敛肝阴泻热，补血养肝，一疏一敛，疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁滞气机；枳实行气降逆，甘草补脾益气、调和诸药。在小儿外感疾病中，四逆散通过调和内外气机，改善因气机不畅引起的表里正邪交争。方中柴胡、甘草行阳，枳实、白芍走阴，通过调和阴阳，使得整体气机调畅。在脏腑功能方面，四逆散可疏肝木、理脾滞、解枢机，使得整体气机调畅，也可促进小儿生长发育。在情绪调节方面，四逆散可疏肝解郁，从而缓解因肝气郁结引起的情绪急躁、易怒、焦虑等情志问题。

现代药理研究发现，柴胡的成分中总皂苷具有抗抑郁、多糖具有调节免疫力的作用[13]；白芍中的丹皮酚、芍药苷和芍药内酯苷具有抗抑郁作用[14]；枳壳中的柠檬烯可发挥促胃肠动力作用[15]。同时，研究表明四逆散具有催眠、抗抑郁、调节胃肠功能、保肝等多种作用[16]。此外，在临床实践中，四逆散已被应用于治疗咳嗽、溃疡性结肠炎、肠系膜淋巴结炎等多种疾病，均取得良好的疗效[17-19]，凸显了四逆散的广泛应用和有效性。

5、医案举隅

鹿某，男，12岁。初诊：2023年5月27日。主诉：烦躁、易怒2年余。现病史：2年前患儿因学业压力、家庭因素等出现焦虑、情绪暴躁，影响日常生活学习，就诊于北京大学第六医院，西医诊断为焦虑症，口服盐酸舍曲林1年（具体不详）。现在服用盐酸舍曲林25 mg/次，每日1次，症状有所缓解。目前，在借读学校学习，成绩中上，对新环境的适应能力差，与父亲沟通障碍，亲子关系不融洽。为求进一步诊治，就诊于北京中医药大学第三附属医院儿科崔霞教授门诊。现症见：情绪烦躁、易怒、不安、焦虑，常伴有头晕、头痛不适，有较多小动作，自述必须通过抠手指、咬牙、抖手、抖腿等行为缓解焦虑情绪，偶出现幻觉，饭后嗳气，喜冷饮、辛辣刺激之品，食凉后易腹痛不适，夜间入睡困难，二便正常。舌淡红，苔薄白腻，脉弦。西医诊断：焦虑症。中医诊断：郁病（肝脾失和兼加痰湿证）。治法：疏利少阳，调和肝脾，燥湿化痰。方剂：四逆散加减。处方：北柴胡8 g，白芍10 g，当归8 g，枳壳10 g，甘草6 g，法半夏6 g，合欢皮8 g，醋香附6 g，制吴茱萸3 g，黄芩10 g，石菖蒲8 g，远志8 g，薄荷3 g，柏子仁8 g，天麻8 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

二诊：2023年6月3日。服用药物后感觉焦虑情绪有所缓解，患儿遂自行停用盐酸舍曲林。停药后出现头痛、头晕，伴恶心，无呕吐，偶眼前发黑，自觉乏力，心悸气短，运动不足，兴趣丧失，近期体重增加2.5 kg，二便正常。舌淡红，苔薄白腻，脉弦。调整上方剂量，白芍加至15 g，当归加至10 g，制吴茱萸加至5 g，加茯苓10 g。共7剂，煎服法同前。

三诊：2023年6月10日。患儿服药后，神清、语言思路清晰，头晕改善，睡眠尚可，近期情绪反复、纳可，大便偏干。舌淡红，苔白腻，脉弦。处方：上方改枳壳为枳实8 g，加天花粉10 g、川芎10 g。共7剂，煎服法同前。后期随访，患儿焦虑情绪好转，减药量为每2日1剂，巩固治疗2周。

按：焦虑症常由过重的学习、工作压力或剧烈的情绪刺激所诱发，严重之时，患者可出现明显的躯体症状，以患者的自觉症状为主，现代医学称之为“躯体-情志”共患疾病[20]，属于中医学“郁病”范畴。小儿体禀少阳，少阳为情志之枢，患儿因学业压力与家庭环境的双重影响，情志不畅，气机郁滞，故可见情绪烦躁、不安、焦虑，伴有头晕、头痛及多种小动作。患儿喜冷饮、辛辣刺激，食后易腹痛，舌淡红，苔腻，脉弦，提示脾土不健、痰湿内生、肝脾失和的病机，治宜疏利少阳、调和肝脾、燥湿化痰。初诊选用四逆散加减。方中以北柴胡为君，疏肝解郁、透达郁热；白芍养血敛阴、柔肝缓急，与北柴胡相伍，一散一收，相得益彰；当归补血活血，助白芍以养肝血；枳壳理气宽中，与北柴胡相配，一升一降，加强疏畅气机之功；甘草调和诸药，兼以缓急止痛。因其饭后常打嗝，佐以黄芩、半夏以辛开苦降，和胃降逆；患儿喜冷饮，加吴茱萸以加强散寒之功、疏理气机，石菖蒲开窍豁痰、化湿开胃，合欢皮、醋香附疏肝解郁安神，柏子仁、远志交通心肾安神，薄荷疏肝行气，天麻以平肝阳。诸药合用共奏疏肝理气、燥湿化痰之效。患儿二诊时焦虑情绪缓解，说明前方有效，但停用盐酸舍曲林后出现头痛、头晕、恶心乏力等症状，考虑西药减量过快所致，遂调整部分药物剂量。在前方基础上增加白芍、当归剂量以养血调肝，增加吴茱萸剂量以温中理气，加用茯苓以健脾宁心。三诊，患儿头晕改善，但焦虑情绪有所反复，仍有大便偏干之象，表明其少阳枢纽的功能尚未完全恢复，故改枳壳为枳实加强理气之功，加天花粉以清热泻火，川芎以活血行气、祛风止痛。继续治疗后，患儿焦虑情绪明显好转，生活质量提升。

6、总结

小儿体禀少阳，易发病且病情变化迅速。少阳作为表里、阴阳、脏腑、生长发育、情志之间的枢纽，其功能的正常与否与小儿的健康状态密切相关。在儿科临床实践中，精准识别患儿枢机不利的核心病机，辨证施治，巧妙运用四逆散，以调和气机、疏肝解郁为纲，可以有效改善患儿因少阳枢机不利所带来的气机紊乱、脏腑功能失调、生长发育异常、情志不畅等问题，进而促进其身体的全面康复。因此，临证时需明辨少阳枢机功能异常，及时干预。四逆散虽药味精简，但功效独特，在儿科多种疾病中配伍使用，能有效促进少阳枢机的正常运转，缓解病情，对于指导中医儿科的临床实践具有重要意义，可为儿科疾病的治疗提供新的思路和方法。

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基金资助:北京中医药大学一流学科建设项目(90010961020078);

文章来源:吉晓晓,崔霞,马宁,等.基于“少阳为枢”理论探讨四逆散在儿科的临床运用[J].湖南中医药大学学报,2024,44(09):1672-1676.