抽动障碍患儿经过氟哌啶醇､硫必利等常规抗抽动障碍药物足量规范治疗1年以上无效,病程迁延不愈,或至少2种不同作用机制的药物足量､不低于6个月治疗后,症状改善不明显或出现不良反应而不能耐受以至停药的患者,可归属于难治性抽动障碍(RefractoryTicDisorder,RTD)范畴[1,2]｡有相关研究显示,目前中国RTD发病率呈逐年上升趋势,其发病与父母陪伴缺失,饮食偏好,先天不足等多因素相关[3]｡西医对于RTD临床治疗手段有限,且常用治疗药物易出现恶心､嗜睡､乏力､头晕等不良反应,长时间服用易产生药物依赖,临床效果欠理想[4],导致很多家长及患儿难以坚持治疗,最终造成部分患者无法正常参与社会性活动,增加家庭及社会负担｡

陈志斌教授系福建省名中医,从事中医､中西医结合临床､科研､教学工作40余年,专长应用中西医结合治疗各种内科疾病｡笔者有幸跟随陈教授学习,观其治疗RTD多从肝脾两脏入手,方药多以健脾与柔肝相结合,治以抑木扶土,强调药物治疗与非药物治疗相结合,每有良效｡现将陈教授治疗RTD经验总结如下｡

1、陈教授对RTD的认识

中医将抽动障碍归属于“瘛瘲､肝风”等范畴｡《素问·至真要大论》云:“诸暴强直,皆属于风……诸风掉眩,皆属于肝”｡应为症状类似于该病的最早记载｡《明医杂著》云:“若因乳食不调,脾胃亏损,木来侮土,似慢惊而见抽搐摇头札目切牙等症”,《古今医统大全》云:“脾土虚弱,肝木乘之,故筋挛而作搐”｡均指出小儿出现抽动之症状其病位在肝脾,与木克脾土,肝风内动密切相关｡

陈教授秉历代医家之见,提出抽动障碍患儿之病因病机首先在于肝阳亢逆,化生内风;其次在于脾胃虚弱,化生痰湿,而RTD具有病程时间长,治疗困难,症状多变,病情反复的特点,“久病多虚”即RTD患儿抽动之症虽起于“肝风”,但其病根本在于“正虚而邪气留恋”,即“脾虚”为RTD根本｡小儿“脾常不足,肝常有余”,现代生活饮食习惯不良､滥用抗生素等均可损伤小儿脾胃,陈教授认为,抽动障碍患儿出现的不随意运动及发声与中医学“痰蒙神窍,痰蒙心包”相类似,其根本原因即在于脾虚不运,痰浊内生,上扰清窍;由于父母忙于工作,疏于陪伴,学业压力大等情况,小儿亦可出现肝气亢逆而化生内风,风性主动,善行而数变,故患儿出现多部位不自主运动,时作时止,休作有时｡肝气郁逆犯脾,脾胃更虚,脾虚木旺,脾土不能制约肝木,最终肝风夹痰,流窜经络,导致RTD发生｡另外,脾为气血生化之源,脾失健运,则气血生化乏源,在肺则为土不生金,卫外不固,易外感风邪,又由外风引动内风;在肝则为肝血不足,更易引动肝风,其病易涉及多个脏腑,但总与肝脾相关,以脾为本｡

2、治疗特色

2.1三因制宜陈教授认为,对于RTD患儿治疗上应“因时､因地､因人”三因制宜｡“因时制宜”一般指季节气候对人体疾病会产生影响,《素问·金匮真言论》言:“五脏应四时,各有收受”,春季应肝,此时肝气旺盛,更容易出现肝郁气滞､肝风内动的情况｡相关研究显示,春季时抽动障碍患儿出现不自主抽动和发声症状较其他季节更为明显,故春季在用药中可适当加用白芍､钩藤等柔肝之品[5];且春季多风,流感多发,若患儿起居不慎,则易外感风邪而又引动内风,加重抽动的症状,故在用药时可合玉屏风散以益气固表,防风邪为害｡夏季属火,秋季多燥,二者均属热邪,易伤阴液,导致筋脉失于濡润,故夏､秋两季应尽量避免用过于温热的药物,可适当佐以养阴润燥之品,防止津液损伤｡长夏之际,湿邪尤甚,常困厄中阳,痰浊内生,且由于小儿多贪食冷饮,易损伤脾胃阳气,故此时用药应注意健脾化湿,少佐温补中焦之药,少用滋腻碍胃之品｡“因时制宜”可以理解为“因时代制宜”,即指当今社会环境,现代生活节奏快､压力大,情绪问题呈年轻化趋势,而情绪问题是难治性抽动障碍发生的重要原因;且现代物资丰富,儿童常见饮食不能自节,易造成患儿脾胃损伤,贻误病情｡故及时对患儿进行心理干预,给予饮食指导不可忽视｡“因地”指针对不同地域的患者用药应注意“地气”的重要性,例如《丹溪心法》云:“东南之人,多是湿土生痰”,南方湿热之邪尤甚,常困遏中焦脾土之清阳,南方患儿往往湿邪更甚,治疗时可适当配合燥湿醒脾之药｡“因人”即指不同阶段的儿童其主要病因有所不同｡例如儿童发病往往在于父母疏于陪伴,治疗上需要父母更密切的参与配合,给予患儿更多关心与照顾;而青少年发病则更多与课业压力有关｡陈教授在疏导患儿自身情绪的同时常叮嘱患儿父母勿给予患儿过多学习压力,以期增强疗效｡

2.2重视调护

2.2.1注意饮食陈教授认为,抽动障碍患儿年龄较小､认知能力不足,对中药治疗的依从性欠佳,故常配合食疗,一则食疗易于坚持,二则食疗与药物治疗可以协同增效,缩短疗程｡有相关研究显示,抽动障碍的发病与血铅､锌水平密切相关[6],故陈教授强调,日常生活中必须丰富患儿食物种类,可适当增加禽肉､蘑菇等富含锌的食物,防止患儿缺乏微量元素｡此外,正如《寿世青编·养脾说》云:“茹素则心清而肠胃浓”,清淡饮食可以使人心神清明,脾胃健运｡而辛辣刺激之品其性燥热,易伤阴液而引动肝风,煎炸油腻之物不易克化,内伤脾胃则痰湿更甚,故抽动障碍患儿日常饮食需尽量避免进食辛辣刺激及煎炸油腻之物,以谷物为主,适量摄入优质蛋白,着重补充维生素､纤维素和微量元素,减少咖啡､茶叶等增加神经兴奋性物质摄入以免加重抽动症状｡此外,抽动障碍患儿可使用白扁豆､薏苡仁､赤小豆等药食同源的食物煮粥食用,以达健脾祛湿化痰之效,也可用薄荷､陈皮､枸杞子､罗汉果煮水代茶饮以疏肝行气｡

2.2.2调畅情志陈教授临床观察发现,RTD患儿往往伴有心理情绪问题｡情志失调不仅是抽动障碍发生的重要诱因,还是加重其病情进展的中心环节｡一方面,家长需疏导患儿情志,包括脱离易刺激情绪的社会环境,例如学习压力过大､周围同学歧视时可选择让患儿适当休学一段时间,避免其受到环境刺激造成病情加重,此外父母应关注患儿心理,即时给予鼓励｡另一方面,疏导家长情志亦不可忽视,由于RTD治疗较为困难,治疗周期较长,患儿家长亦容易产生焦虑､烦躁等负面情绪,不利于营造宽松和谐的家庭环境,因此需要患儿父母充分树立治疗信心,不断给予患儿充分支持及肯定,以提高疗效､预防复发｡

2.3遣方用药陈教授认为,RTD患儿虽以脾虚为根本,但由于其难治性,所以临床上当先缓解患儿抽动的症状,以树立患儿治疗信心,即不可单纯补脾,当息患儿之肝风以治其标,合补患儿之脾胃以复其本｡

历代医家治疗肝风内动常用桑叶､菊花等清热平肝之品,或用龙骨､牡蛎､珍珠母等重镇之品以平肝潜阳｡陈教授认为,小儿脾胃娇嫩,若妄用平肝之品,则易损伤脾胃,一则脾胃不能化生气血,肝失濡养,血虚生风,二则脾虚失运致药力难以散达;若单纯健脾化痰而不解肝气之郁,虽用补益脾胃之品,然肝气未平,又犯脾胃,致使病情缠绵难愈｡陈教授多以抑木扶土,柔肝熄风之法治疗,喜用逍遥散合六君子汤加减｡逍遥散有调和肝脾,疏肝解郁,养血健脾之功,主治肝郁血虚脾弱证;六君子汤有益气健脾,燥湿化痰之效｡二方相合,当归､白芍养血柔肝;柴胡疏肝解郁,加薄荷既可疏肝理气,又可助柴胡透肝经之郁热;人参､茯苓､白术､甘草培补脾土;陈皮与姜半夏相合,行气化痰兼顾护脾胃;生姜与当归､白芍相配,以调和气血,与茯苓､白术相配以调和脾胃｡诸药合用,使肝郁得解,血虚得养,脾虚得补,痰涎得化,疏肝解郁而无寒凉伤中之弊,健脾化痰而无留邪之虞,故能平小儿之抽动｡从现代医学与药理学角度分析,抽动症患儿的发病与多巴胺､去甲肾上腺素､5⁃羟色胺(5⁃HT)多种中枢神经递质失衡有关,尤其与大脑中多巴胺水平关系密切[7],另有研究显示,谷氨酸(Glu)以及γ⁃氨基丁酸(GABA)的含量变化可能与抽动障碍发病有关,抽动障碍患儿血清Glu水平明显高于正常儿童[8⁃11]｡从方药整体来看,逍遥散可降低多巴胺神经元凋亡率,通过抑制CHOP介导的内质网应激相关凋亡通路,保护多巴胺能神经元,恢复其释放多巴胺功能[12]｡程金来等[13]研究表明,经逍遥散治疗可明显提高脑组织中多巴胺和5⁃HT的含量｡亦有研究发现,六君子汤可以通过影响纹状体多巴胺通路,通过兴奋5⁃HT1B受体和5⁃HT4受体促进多巴胺的分泌[14]｡可推知,逍遥散合六君子汤可以通过调节各类神经递质水平以达到改善抽动障碍患儿症状的目的｡

局部用药方面,对于肢体抽动幅度大,次数频繁的患儿,陈教授喜加小剂量地龙等虫类药,以增强搜风通络之效,佐以鸡血藤活血通络､养血荣筋,亦取藤类走四肢､作引经药之用｡眼部抽动明显者,常加菊花､密蒙花｡《神农本草经百种录》记载菊花“主风……得秋金之气,故能平肝风”;密蒙花为厥阴肝经之正药,可清肝热､养肝血,二者皆入肝经,清肝明目,适用于眨眼､眼部抽搐症状明显的患儿｡搐鼻､擤鼻明显者,可加辛夷､防风｡辛夷为治鼻塞流涕之要药,防风祛风解表,两药合用可增强疏风散邪之力,防治鼻部抽动｡对于喉中怪声,陈教授认为其为“痰蒙”所致,而石菖蒲“开心孔,补五脏,通九窍,明耳目,出音声”,故常用3~5g射干为引经药,配合石菖蒲开窍利音｡

3、医案举隅

詹某,男,10岁｡2023年6月16日初诊｡主诉:抽动障碍2年余｡患儿于5年余前无明显诱因出现挤眉弄眼,眼眶及面部肌肉不自主抽动,频频弄嘴,未予重视｡2年前症状加重,伴肢体不自主抽动,甚至手舞足蹈,伴咽部频频异常叫声,就诊外院,诊断为“抽动秽语综合征”,曾经口服西药(具体药物不详)及中成药“多动宁”治疗半年,效果欠佳,此后仍未重视｡因上述诸症进一步加重,故转诊笔者医院｡刻下症见:摇头耸肩,挤眉弄眼,眼眶､颜面部肌肉抽搐,手舞足蹈,双上肢明显,喉间有声,情绪急躁,喜跷二郎腿,发作时无卒然昏扑､口吐白沫､呼之不应,纳一般,厌食肉类,夜寐欠安,寐时喜翻身,翻身时亦见肢体不自主抽动,二便可｡面色欠华,舌红有点刺,苔黄厚,脉细弦滑｡抽动严重程度量表评分:43分｡脑电图:学童正常范围脑电图/脑电地形图｡微量元素测定:锌63.57μmol/L,轻度下降｡中医诊断:肝风,证属肝郁脾虚,肝风内动｡治宜抑木扶土,柔肝息风,方予逍遥散合六君子汤加减,处方:柴胡9g,白芍12g,当归9g,薄荷6g,人参6g,茯苓9g,白术12g,姜半夏6g,陈皮6g,大枣6g,连翘6g,决明子12g,山萸肉10g,枸杞子12g,钩藤6g,伸筋草15g,威灵仙9g,炙甘草6g｡共7剂,颗粒剂型,水冲服,每日1剂,每日2次｡考虑患儿饮食习惯欠佳,嘱家属适当补充复合维生素片,同时,追问得知患儿父母平素与患儿相处交流时间少,嘱其关注患儿心理情绪,及时给予孩子积极反馈,以调畅患儿情志｡

2023年6月24日二诊:患儿摇头耸肩､喉间怪声均见改善,余诸症如前｡3d前因进食生冷后出现腹胀,纳差,二便尚调,寐如前,舌淡红,苔白厚微黄｡抽动严重程度量表评分较初诊下降至38分｡药以中的,效不更方,守上方加减,处方如下:柴胡9g,白芍12g,当归9g,薄荷6g,茯苓9g,白术12g,姜半夏6g,陈皮6g,大枣6g,枸杞子12g,钩藤6g,威灵仙9g,砂仁6g,炒稻芽15g,党参15g,丹参10g｡共10剂,服法同前｡

2024年1月4日三诊:患儿摇头耸肩已愈,喉间怪声音量降低,手舞足蹈明显改善,挤眉弄眼､面部肌肉抽动仍较明显,尤其专注电子产品时｡食量较前增加,夜寐转侧基本痊愈,二便调,舌淡红,苔薄白､微腻｡抽动严重程度量表评分下降至27分｡处方如下:柴胡9g,白芍12g,当归9g,茯苓9g,白术12g,姜半夏6g,陈皮6g,大枣6g,枸杞子12g,钩藤6g,威灵仙9g,丹参10g,砂仁6g,葛根15g,木瓜10g,太子参15g｡共10剂,服法同前｡

1月16日四诊:患儿手舞足蹈已基本痊愈,挤眉弄眼､眼眶及颜面部肌肉抽动亦见改善,偶可闻及喉间含糊有声,纳可,寐安,二便调｡舌淡红,苔薄白,舌中微黄厚｡抽动严重程度量表共计15分｡家长补诉患儿参加社会活动时较治疗前明显阳光､自信,与他人交流基本正常｡处方如下:柴胡9g,白芍12g,当归9g,茯苓9g,白术12g,姜半夏6g,陈皮6g,大枣6g,枸杞子12g,钩藤6g,威灵仙9g,砂仁6g,葛根15g,木瓜10g,太子参15g,防风10g｡共10剂,服法同前｡并嘱减少电子产品使用,针对其日常生活或学习情况继续予以正面鼓励,每日坚持适量户外运动｡1月28日五诊:患儿诸症基本痊愈,偶见右眼及右侧颜面部肌肉抽动,亦多见于专注电子产品时｡舌淡红,苔薄白,舌中微厚､腻｡抽动严重程度量表共计8分｡全方如下:柴胡9g,白芍20g,当归9g,茯苓12g,白术12g,陈皮9g,姜半夏6g,枸杞子12g,钩藤9g,威灵仙9g,葛根15g,木瓜10g,太子参15g,防风9g,天麻6g,三七3g｡共10剂,服法同前｡治疗进入收尾阶段,考虑患儿先天脾胃不足,遗留症状可能需要长期治疗,将病情告知家长,嘱继续坚持中药､饮食､户外运动等综合治疗,关注患儿情绪,以缓缓图之｡后续3个月内电话随访,患儿仅余使用电子产品时右眼抽动,余症未再发｡

按语:RTD患儿往往无法正常与他人进行人际交往,而缺乏与他人的交流又进一步加重患儿情绪抑郁,导致病情进一步加重,形成恶性循环｡此病病机复杂,往往迁延难愈,所以在治疗上,应首要解决患者抽动严重的问题,树立患者治疗信心,提高患者治疗的依从性｡本例患儿初诊时抽动严重程度评分高达43分,可知该病已经严重影响患儿日常生活质量,所以治疗关键在于准确把握病机,快速缓解患儿症状｡患儿可见肢体,五官等多部位不自主运动,时作时止,休作有时,符合风邪善行而数变的特点;兼见情志不畅､性情急躁,可测知患儿病位在肝;脾主统血,患儿偏食明显,厌食肉类,面色欠华,可知其病亦与脾相关｡“痰为百病之源”“顽痰生怪病”,本例患儿风痰交阻于经络,故发为抽动,治疗时以抑木扶土､柔肝熄风之法符合患儿之病机｡逍遥散舒肝解郁,行气机之郁滞;“脾为生痰之源”,六君子汤益气健脾､行气化痰,使患儿诸证得安｡

RTD的发病率有逐年上升趋势,西医治疗首选利培酮､匹莫齐特和氟哌啶醇等抗精神病药物,这些药物疗效欠佳,且容易导致神经精神系统的不良反应｡陈教授强调,RTD应采用最小的中西医结合“社会⁃心理⁃生物”治疗模式,药物治疗上从肝脾着手,充分考虑脾胃作为后天之本在治疗过程中的重要性,做到祛邪而不伤正;非药物治疗包括饮食､户外运动､陪伴､言语鼓励､减少电子产品使用等,与药物治疗相结合,疗效显著,值得临床借鉴与思考｡

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基金资助:国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(No.国中医药人教函[2022]76号) 福建省名老中医药专家传承工作室建设项目(No.闽卫中医函[2023]697号);

文章来源:张心佳,涂思义,陈志斌.陈志斌教授从肝脾论治难治性抽动障碍经验[J].光明中医,2025,40(04):685-688.