邱根祥教授,主任医师,硕士生导师,浙江省名中医,衢州雷氏医学第六代传承人,中国中医促进会综合儿科常务理事,中国民族医药学会儿科常务理事,浙江省中医药学会儿科分会副主任委员。邱教授医德高尚,医技高超,临床善治儿内科。笔者有幸随师侍诊,现总结邱教授诊治小儿脾胃病学术特色如下。

1、四诊合参,首重望诊

《幼科铁镜》记载:“小儿病于内,必形于外。”由于小儿大多不能言语或者不能准确表达,难以主动配合问诊,故邱教授在儿科疾病诊治中,四诊合参,首重望诊,这与《幼幼集成》“望闻问切,固医家之不可少一者也,在大方脉则然,而小儿科惟以望为主,问继之,闻则次,而切则无矣”不谋而合。邱教授临床诊病,主要通过观神色定病势,审苗窍定病位,察指纹定病性。1)观神色定病势。如小儿面色萎黄,多见于脾胃有积滞;若色黄而枯,病势重,为脾胃虚衰之象;小儿面色发白,多为寒证、虚证,若面色白而虚浮,是阳虚加重的征象;若神情活泼,两目有神,多病势浅,预后良好;若精神萎靡,疲惫倦怠,久病见之多为衰败之象。2)审苗窍定病位,包括观舌、唇、目、耳、印堂、肚脐、指纹、耳尖、二阴等苗窍,其中审苗窍中望舌最为重要,因舌色之深浅,舌质之润燥、舌苔之厚薄腐腻,最易辨识、也最为客观。如舌红、苔黄腻,常见于脾胃湿热;若苔灰黑,多为湿热较重;若苔腻、脉缓,多为脾虚有湿;若苔白腻或白滑,多有痰湿或乳积;若苔白滑,多为表邪夹痰湿。其中对黄苔、灰苔和黑苔,要注意是否为染苔。3)察指纹定病性,指纹发紫多为热证,发红多为寒证,色淡多为虚证,涩滞多为实证,透出气关则为病重[1]。

《医门棒喝》记载:“望、闻、问、切,名曰四诊。医家之规矩准绳也,四诊互证方能知其病源,犹匠之不能舍规矩而成器皿也。”可见,临证之时,还需要灵活地将望诊、问诊、闻诊及脉诊结合起来,全面分析病情,才能做出准确的诊断。1)闻诊。小儿啼哭攒眉暨额,多为腹痛;声音洪亮多为痛甚,声音低沉微小多为隐痛;哭声持续,疼痛多为持续性,哭声间歇,疼痛多为阵发性;若小儿善叹息,多为气机郁滞、痰湿内阻;若嗳气酸腐,或泻下腐臭,多为内有食积。2)切诊(包括脉诊和按诊)。一般而言,小儿脉浮,病在上焦;中取,病在中焦;脉沉,病在下焦。因小儿体质特点,以上、中二焦疾病多见。《景岳全书·小儿则》记载:“小儿之脉,非比成人之多端,但察其强弱缓急四者之脉,是即小儿之肯綮。”小儿脉象强弱提示脉搏有力与无力,缓急提示脉迟与数,只需重点掌握强弱缓急4种脉象,则寒热虚实大致可定。但是由于小儿寸口脉位短小,就诊时每因啼哭、哺乳、玩耍等原因多不能很好地配合,影响气息脉象,一般只做诊断参考。在按诊方面,小儿脘腹热,多为内热夹食;手心热,多为内热、食积;两太阳穴热,为少阳经有热且夹食。3)问诊。其中大便性状最为重要,若大便秘结,多为肠燥津亏;若大便稀溏,多为脾胃虚寒或湿热内盛;若泻下日久,粪水清澈,多为脾肾阳虚或气阴两伤。

2、脾常不足,运脾为先

《诸病源候论》记载:“小儿肠胃嫩弱”“不胜药势。”《幼科发挥》记载:“肝常有余,脾常不足,此却是本脏之气也。”说明小儿生机蓬勃、发育迅速,脾胃处于成而未全、全而未壮的阶段,整个消化系统发育尚未完善,功能尚未健全,限制了水谷精微的化生和吸收,导致消化无力,所生之精气不足。然小儿在生长发育过程中所需气血津液,全赖于脾胃化生精微以补充滋养,这就形成了生长发育营养需求较大和消化生成能力不足的供需矛盾。由于小儿脏腑娇嫩、形气未充,对疾病的抵抗力较差,而且小儿寒温不能自调,饮食不能自节,“太饱伤胃,太饥伤脾”,因此在外易为六淫所侵,在内易为饮食所伤。若后天喂养不当或外邪侵袭、他脏犯病、药物等因素影响,损及脾胃,脾不升清,胃不降浊,升降失常,则出现呕吐、泄泻、腹痛等;若饥饱失常、饮食不洁等,易导致小儿脾运失健,胃不受纳,运化失司,则出现厌食、食积等;若病后体弱,或任意纵儿所好、饮食营养不均衡等,易导致小儿脾气不充,运化失职,精微不布,气血不充,日久发生贫血或疳证。所以,脾常不足是小儿的生理特点,也是小儿脾胃内伤发生的主要病理基础。脾胃功能的正常与否直接关系到小儿的健康和生长发育。

脾与胃,一运一纳,互相配合,如果胃不能纳,脾就无以化。所以在健脾的同时,必须顾护胃气,只有脾胃健运,才能保持脏腑之间的动态平衡。健运脾胃,应“补”“运”结合,兼以消导,运脾理气治其本,消食化滞治其标,补中寓消,消中有补,攻则中病即止,补则扶养为度,既要顺应脾胃的生理特性,开其纳运之机,又要注重脾胃本体,壮其生化之源。江育仁教授指出:“故欲健脾者旨在运脾,欲使脾健,则不在补而贵在运也。”[2]可见,健脾运脾这一基本原则,是小儿脾胃病的治疗关键,必须贯穿于防治小儿脾胃病的始终。钱乙创立的异功散及七味白术散,就是补运兼施的典型代表方剂。在具体用药上,邱教授主张健脾应清补,补气健脾药选用黄芪、太子参、党参、山药等,化湿健脾药选用茯苓、炒白术、苍术、藿香、砂仁、白豆蔻、薏苡仁等,理气健脾药选用陈皮、木香、枳壳、厚朴、紫苏梗等。平素喜用苍术和白术为药对,《本草崇原》云:“凡欲补脾,则用白术,凡欲运脾,则用苍术,欲补运相兼,则相兼而用,如补多运少,则白术多而苍术少,运多补少,则苍术多而白术少。”同时,顾护胃气也尤为重要,健脾必先和胃,欲脾气健运,必赖胃纳水谷。因胃喜润恶燥,以降为用,“胃肠以通为顺,以通为补”,故常在健脾等方剂中加乌梅、黄精、玉竹、石斛、麦冬等柔润和胃之品及砂仁、鸡内金、神曲、焦三仙等开胃助纳之品。另一方面,须注意“胃以喜为补”的特性,尽量选择甘味药,少用过于苦涩浓烈的药物,如苦参、黄连、龙胆草等。如果苦味之品非用不可,可加白豆蔻、芦根、薏苡仁、淡竹叶、白茅根等调味矫味,或适当增加甘草用量,或药液中加适量白糖,使小儿更能接受。《景岳全书》记载:“故善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃也。”临证之时,邱教授不忘整体论治,注重脏腑之间的联系,强调调和它脏以补脾胃,常在处方之中加用疏肝、宁心、补肾、调肺之品[3]。

3、立法处方,尽显雷氏

衢州雷氏医学作为浙派中医的重要分支,至今已薪火相传七世,是衢州地区主要中医流派之一,以治时病及儿内科见长,其诊疗疾病的过程可概括为“论证、立法、成方、治案”4个步骤。其论治的一大特色是“以法代方”,认为立法尤其重要,提倡用法而不用方,以法统方。邱教授深得雷氏医学立法处方的精髓,临证强调不仅要抓住疾病的一般规律,还要把握好每一位患儿的特殊情况。由于小儿个体体质的差异、感受病邪的不同,疾病表现复杂多变,并且疾病在发展过程中,小儿的整体状态会随病情变化而发生改变,因而临证当仔细分辨,治疗时灵活变通,知常达变,抓住主要病机关键,随证立法[4]。故治疗要根据患儿体质、病邪性质、病情程度、时令气候等不同而选择相应的治法。1)一种疾病在发病过程中出现不同的病机证候,就用不同的治法治之。如由寒湿、食滞、气滞等引起的泻痢之证,早期用楂曲平胃法以燥湿行气、消食导滞,中期脾胃虚寒用暖培卑监法以温补脾土,脾虚气滞用调中畅气法以补脾行气,肝郁脾虚用培土泄木法以疏肝健脾,对于泄泻后期,中气下陷者,用补火生土法以补中收脱、补气固肠治之,甚者用挽回正气法以回阳救急、益气生脉急救之。可见小儿患病之后,因脏腑阴阳虚实不同、病程新久不同、感邪深浅不同、兼证证候不同,治疗的立法与方药就不同。2)不同的疾病也可出现相同的证候病机,就可用一定之法通治之。如培土泄木法可治疗飧泄、洞泄及风痢,虽然病种不同,但是因其并见脾虚木胜、肝脾不调之证候,就可统一而治。3)体质是决定疾病病理变化的内因,判别体质状况是辨证立法的前提,故既要辨证治病,又要辨体治病。小儿为稚阴稚阳之体,阳有余而阴不足,在临证时,时刻注意护阳滋阴,初病以护阳为主,滋阴为佐,久病又以固阴为主。另外,人与天地相应,人体气血的流注、阴阳的消长、脏腑的机能活动、疾病的发生发展等无不表现出与自然界相应的节律。小儿体质更易受外界环境变化影响。春秋多燥,常见燥伤气阴,多用清热保津法、甘寒生津法。夏令暑湿,常见湿邪困阻,多用温化湿邪法、清凉涤暑法、芳香化浊法。冬季多寒,常见脾胃虚寒,多用暖培卑监法、甘热祛寒法。这种“以法代方”的做法,更明确体现了“方”与“法”的内在统一,立法是为了正确的遣药组方,而选方遣药的过程也就是立法的具体体现。

邱教授强调医家不可执古书而不读今书,亦不可执今书而不读古书,而应采取择善而从、因时因地因证因人制宜的治学态度。临证之时,既师法雷氏遴选成方、善化古方的做法,如治暑湿内袭肠胃的增损胃苓法,治阳明胃腑实热的润下救津法;又不拘泥于雷氏所创的诸法及所选的成方,而是根据自己的临床经验,遴选了一些目前常用成方及雷氏诸法,并在此基础上进行加减化裁、灵活组合,如治乳食积滞证的楂曲平胃法,在原法基础上加了炒谷芽、炒麦芽,腹胀甚者加莱菔子;如治肠燥便秘的松柏通幽法,在原法基础上去薤白,加桃仁、胡桃仁、白术、枳实。还根据目前小儿脾胃病的病理特点自创了多种治法,如治湿困脾土证的运脾化湿法,为平胃散加藿香、佩兰、白豆蔻、白扁豆、半夏、白茅根,如治脾虚失运证的益气健脾法,为四君子汤加陈皮、鸡内金、神曲。因临证切中病机,故疗效显著。

4、嫩阴嫩阳,用药平和

小儿为稚阴稚阳之体,也称“嫩阴嫩阳”。人体的阴阳互根、互长、互相平衡,但阴阳双方又不尽均等,常呈阳有余而阴不足状态[5]。阳主生,阴主长,阳有余则阳气生发,化生阴血,充养骨骼、肌肉、脏腑等组织。阳有余,说明生机蓬勃,发育迅速,故相对而言,小儿之阴血常处于不足状态。小儿脾常不足,胃小且弱,乳多必损胃,食滞即伤脾,故小儿病理特点是“易虚易实,易寒易热”,发病急而传变快。

临证之际,邱教授除叮嘱家长注意节制小儿乳食,以免损伤脾胃外,还指出小儿脏气清灵,随拨随应,用药稍呆则滞,稍重则伤,“若用寒凉,勿伤其阳;若用温热,勿耗其阴;若用补益,勿碍其邪;若用攻下,勿伤其正。用药不可痛快一时,否则贻害终身”。故用药要审慎,多轻灵平和,以平为期,以和为贵。邱教授主张小儿用药应药少、量轻、性平。药少强调药味尽量精简,不宜过多、过杂,一方一般6～8味,少则3～4味,多则不过10味,力求药少力专,切忌杂药乱投。如治小儿便秘,常用桑椹子、胡桃肉、黑芝麻3味药炖服取效。一般而言,每味中药都具有多种功效,故在选药时,尽可能优中选优,争取做到一药多用、药尽其用。如葛根性甘凉,于清热生津之中又能鼓舞清阳之气上升,同时归脾、胃经,凡病在阳明胃经均可选此药作为引经药。量轻强调药物剂量轻,不宜太重,如麦冬、丁香、木香、玉蝴蝶、黄连、枳壳、蝉蜕之类,仅用1～2 g。因小儿稚阴稚阳,脾胃娇嫩,药量过重,不但易药过病所,亦犯胃气,脾胃受损,致胃不受药,于病不利。而轻剂可因势导邪,不伐无辜,且可顾全胃气,有渐运苏复之功,无滞呆伤克之弊。临床中用量适宜,其实在于医者精通药性,如黄芩用量过重则苦寒伤胃,其性变呆,而少量用之反有醒胃之功,当取其长而避其短。性平强调小儿贵用性质平和之药,慎用辛热、苦寒、攻伐之品,以免伐伤脾胃生生之气。一方面,小儿少阳之体,脾常不足,不耐攻伐;另一方面,小儿脾胃病多虚实夹杂或虚多实少,少有需攻伐的大实之证,即使使用也应中病即止,或在配方中,注意监制其过于偏性的一面。另外,“治中焦如衡,非平不安”,脾胃为气血生化之源,生理上阴阳相应、升降相因、寒温相适、纳运相助、燥湿相济,彼此相辅相成,共同维持着人体正常的消化吸收功能;病理方面,因二者之间存在阴阳、气血、升降、燥润、寒热、虚实等方面相反相成的生理性质,脾胃病每易形成交互错杂之证。因而在治疗之时宜调和阴阳、斡旋升降、权衡润燥、虚实兼顾、寒热并调、气血和调,通过平衡之法,总使中焦平和,脾胃的功能恢复如初。

5、内外并用,调护为要

清·吴师机提出:“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者,法耳。医理药性无二,而法则神奇变幻。”这一论述尤其适用于儿科。要提高小儿脾胃病临床疗效,仅用汤药,已不能适应变化万千的疾病与证候,并且许多患儿,尤其婴幼儿对中药汤剂依从性较差,即使勉强喝进去,药量也难以达到,且易出现呕吐。针对小儿肌肤娇嫩、脏腑清灵、随拨随应的生理特点以及小儿发病急骤、变证迅速的病理特点,应充分发挥中医外治法优势,通过皮毛、肌肤、经络、腧穴等渗透而发挥药物的治疗作用,调整气血阴阳及脏腑功能,内外合治,使患儿疾病迅速消除。所以,邱教授总结了一套适合小儿脾胃病的特色外治法,如小儿推拿、熏洗、贴脐法、敷贴法、足浴法、涂擦法、耳穴压豆法等。脐部为神阙穴,是任脉的要穴,通过任脉联系周身经脉,沟通表里上下,故有“脐通百脉”之说,以小儿温运散(如小茴香、丁香、肉桂等)敷于脐部,通过其对穴位的刺激起到温肾暖脾的功效[6]。小儿扶土抑木推拿法适用于土虚木乘之证。扶土抑木推拿法中的主穴脾经、肝经分别在拇指、示指指腹,补脾经健脾益气、消食化积;清肝经平肝柔肝,从而达到健脾之功效;结合捏脊疗法及摩腹疗法,共同促进肝脾功能协调[7]。临床还可将中药浓煎取汁,以直肠滴入或保留灌肠的方法吸收药物;也可通过药浴疗法或足浴疗法,促进皮肤血液循环,达到调和气血、祛除病邪的作用。

邱教授十分注重对小儿的调护,《育婴秘诀》指出:“调护若失,疾病乃生。”强调调理脾胃,防治并重,不能仅靠治疗,平时养护更为重要,尤其对小儿脾胃病的防治可起到事半功倍的效果。北宋·钱乙提出:“若使小儿安,常需三分饥与寒。”1)了解小儿的饮食习惯,向家长讲解饮食宜忌,小儿饮食宜温、宜软、宜清淡、易消化,从少到多,常带三分饥,而冷食、甜食、硬物只会增加脾胃负担;嘱其家长应该纠正不良喂养方式并告知喂养禁忌,主张在婴幼儿喂养过程中,要循序渐进,科学喂养,做到乳贵有时、乳贵有节、乳勿过量,方可保小儿脾胃不伤;婴儿以母乳为主要食物,乳母的饮食、疾病直接影响母乳的质量,要保证乳母营养全面,忌荤酒油腻、肥甘辛热之物,并注意自己的身体健康以防影响小儿;病后多主张清淡饮食,忌荤腥,提倡素食调理,待其脾胃已健,始可略予清汤,仍不得过量急进肥甘。2)教导患儿要慎起居,调寒温,避免外邪侵袭,“脾胃要温,肚要暖”,虽然小儿不能穿得过多,但须注意脘腹的保暖。3)小儿脾胃病的预防可先通过食补,改变膳食营养,补充体内所需微量元素等物质,达到机体的营养均衡,防治脾胃病,如小米粥、薏米莲子粥、牛奶山药羹、鸡内金、山楂、谷芽等食物,补脾不足,健脾助运。

参考文献：

[1]邱根祥,刘根芳,方昉.林钦甫儿科临证特色[J].浙江中医药大学学报,2017,41(8):670-676.

[2]江育仁.脾健不在补贵在运[J].中医杂志,1983,24(1):4.

[3]许宝才,陈刚,吴世泉,等.陈伟主任医师论治脾胃病的学术经验[J].中国中医急症,2018,27(10):1838-1841.

[4]邱根祥,许宝才,方昉,等.衢州雷氏医学源流与学术特色初探[J].浙江中医杂志,2017,52(11):781-783.

[5]陈伟,许宝才.朱丹溪学说思想及其渊源探析[J].中国现代医生,2018,56(19):142-145.

[6]许宝才,邱根祥,陈伟,等.雷氏补火生土法配合脐疗治疗腹泻型肠易激综合征临床研究[J].新中医,2018,50(6):195-198.

[7]蒋海云,邱根祥.扶土抑木推拿法在小儿消化系统疾病中应用举隅[J].浙江中医杂志,2017,52(3):206-207.

许宝才,陈伟,方昉,杜晓平,邱根祥.邱根祥教授诊治小儿脾胃病学术特色探析[J].中医儿科杂志,2020,16(04):26-30.

基金:全国中医临床特色技术传承骨干人才培训项目(国中医药人教函[2019]36号);浙江省中医药科学研究基金项目(2018ZA129).