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中药复方干预腹膜透析相关性腹膜炎的研究进展

2024-11-28 96 上传者：管理员

摘要：腹膜炎是腹膜透析患者最常见的临床并发症之一。反复腹膜炎的发生会影响腹膜透析患者的透析疗效和生活质量。近年来，国内学者从腹膜透析患者本虚标实的发病机制出发，运用中药复方干预腹膜透析相关性腹膜炎，并在促进腹膜炎的快速恢复，减少其复发两个方面，取得了良好的临床效果。本文从促进腹膜炎的快速恢复，降低其复发率方面，总结了中药复方在腹膜透析腹膜炎中的临床应用。

关键词：
CKD
中医药
中药复方
腹膜炎
腹膜透析
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慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)已经成为危害全球人类健康的慢性疾患，其发病率呈逐年上升趋势。慢性肾功能损害是无法逆转的，一旦形成，最终均会发展为终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)。ESRD患者最终仅能依赖于替代治疗来维系生命。腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是ESRD患者常用的一种肾脏替代疗法。PD具有保护肾残余功能、操作简单、便捷、生化指标波动小等优势[1],使之成为我国尿毒症患者适宜的替代治疗方式之一。从20世纪90年代开始，实现了与血液透析相似的短期和长期存活率，使CKD的死亡率显著降低[2],但同时存在限制PD长期维持的关键因素[3-6]:腹膜炎、容量超负荷、心血管事件、代谢综合征和腹膜功能障碍，仍未得到彻底解决。长期(>10年)PD患者生存状况的研究显示，PD技术失败的最常见原因为腹膜炎(49%),其次为超滤失败(19%)[7]。据全国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)显示，截至2020年底，我国尿毒症透析患者超过80万人，其中PD人数增至114 023人；据统计，PD相关性腹膜炎的复发率为14%[8],频繁腹膜炎发作可以导致腹膜超滤功能的下降，造成腹膜功能丧失，不能继续进行PD,进而转为血透。近年来，越来越多学者致力于寻求一种安全且有效的中医治疗方案，以进一步提高腹膜炎治疗效果，促进腹膜炎的恢复，减少复发率，维持更长时间PD,改善生活质量，延长ESRD患者寿命。研究发现在西医治疗基础上联合应用中药复方可有效促进腹膜炎的恢复，减少其复发。现将中药复方干预PD相关性腹膜炎临床研究进展概述如下。

1、中医对PD相关性腹膜炎病因病机的认识

古中医学没有腹膜炎有关的论著，《内经》仅记载“脾主腹”,明确指出了太阴脾脏对腹部组织器官功能的正常发挥有着重要作用；《金匮要略·水气病脉证并治》曰“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”,揭示了脾脏与腹的病理关系及表现。魏仲南指出腹膜功能的病理生理特点：其一，腹膜功能为肾阳之体现；其二，腹透液为阴液，易伤脾肾之阳，应注重顾护阳气；其三，腹膜结构变化是血瘀之象，强调活血化瘀；其四，中医药干预宜早不宜迟[9]。故而，当代中医各家对其辨证论治本虚多从“脾、肾”两个脏腑着手，标实多以“湿、瘀”两者入手为法辨证治疗。薛松等[10]分别从PD的虚、瘀、湿、毒着手分析讨论认为，PD的病变基础仍是慢性肾衰竭，患者以脾肾亏虚为主，并总结出PD患者“虚”为本，“瘀、湿、毒”为标的特点。朱淑瑜等[11]分析了2424例维持性PD患者中医证型与透析龄的关系后得出，PD患者的病机以脾肾亏虚为本，湿浊、血瘀、湿热、风动、热毒、风燥、水气为标，病性为本虚标实，治当健脾益肾，辅以活血、泻浊、利水等泻实法，并指出随着透析龄的增长，会出现阳气、阴气的耗损，瘀血加重的变化规律。还有学者统计了37例PD复发腹膜炎患者中医证型规律：总属本虚标实证，本虚证以脾肾气虚为主，其次为气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证。标实证以湿热证为主，其次为湿浊证、血瘀证、水气证、风动证[12]。孟立锋等[13]归纳PD相关性腹膜炎的病因病机为以下3点：①脾肾亏虚为本，湿热、浊毒为标；②脾主大腹功能受损；③久病入络导致腹络微型癥积。

综上可见，当前国内学者认为PD相关性腹膜炎的病因病机为“本虚标实”。本虚责之“脾肾虚损(气虚、阳虚)”,标实责之“湿、瘀”等邪气，故而以“扶正祛邪”为大法，补虚损，祛邪实。当代医家对其病因病机临床探索聚少成多，为进一步中药防治腹膜炎的理论添砖加瓦，对当下临床治疗做出理论指导。

2、中药复方的临床应用

2.1 促进腹膜炎恢复

2.1.1 减轻炎症反应，缩短腹痛时间

中药复方辅助抗生素获得良好的临床治疗效果，具有缩短腹膜炎患者腹痛时间及减少住院天数等优势，现已经逐渐成为临床治疗PD相关腹膜炎新的趋势[14]。吴枫枫等[15]应用中医补肾化瘀清腹法(药物组成：黄芪、山茱萸、杜仲、牛膝、大黄、土茯苓、蒲公英、鱼腥草、丹参、黄连)联合抗生素治疗PD相关性腹膜炎肾虚湿瘀交阻型患者51例，对照组50例给予单纯抗生素治疗，结果显示治疗组患者腹痛完全缓解时间、流出液有核细胞数达标时间、炎症指标C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平均明显优于对照组，提示中药复方辅助抗生素治疗，有利于更快缓解腹痛，减轻腹腔内炎症反应。高磊等[16]采用加减大柴胡汤(药物组成：柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、大枣等)治疗PD相关性腹膜炎，结果显示患者透出液白细胞计数显著下降，提示治疗PD相关性腹膜炎疗效显著。

2.1.2 改善微炎症状态，保护腹膜功能

研究发现，ESRD患者不同于一般微生物感染，患者并无明显感染征象，表现为炎症因子轻度升高，故称为“微炎症状态”[17]。但微炎症状态与PD患者的多种并发症有着密切联系，所以改善PD患者微炎症状态就显得十分重要[18]。王东等[19]探讨健脾化湿方(药物组成：黄芪、白术、陈皮、山药、丹参、茯苓等)联合复方α-酮酸对PD患者微炎症状态及腹膜功能的影响，选择80例长期接受PD的患者，分为对照组和治疗组各40例，2组患者均给予复方α酮酸配合低蛋白饮食，治疗组加服健脾化湿方，2组均治疗6个月。研究发现，治疗组患者血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β1(TGF-β1)、血管内皮生长因子(VEGF)、纤维连接蛋白(FN)水平下降幅度均大于对照组，提示该方能够改善PD患者机体微炎症状态，抑制腹膜纤维化，保护腹膜功能，延缓残肾功能下降，提高患者生活质量。吴国庆等[20]应用益肾化瘀解毒方治疗肾虚浊瘀内停证的PD相关性腹膜炎患者，其在改善微炎症方面也具有不错疗效。

2.1.3 改善营养状态，纠正电解质紊乱

营养不良是PD最常见的并发症之一。在我国PD人群中，营养不良的发生率为18%～75%。其中，老年患者营养不良的发病率更高[21]。国际肾脏营养与代谢协会专家[22]将CKD营养不良状态命名为“蛋白质-能量消耗”(protein-energy wasting, PEW)。营养不良可能引起低钾、低镁等电解质紊乱，影响患者预后。伍玉娟等[23]观察健脾益气方(药物组成：黄芪、葛根、党参、茯苓、丹参、白术、川芎、炙甘草、大腹皮等)对PD患者营养状态的影响，将60例维持性PD患者分为2组，对照组30例采取常规治疗，治疗组30例在对照组基础上增加健脾益气方治疗，观察2组治疗前后营养不良指标等。结果显示，治疗组血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血清转铁蛋白(TRF)水平较对照组明显升高(P<0.01)。同时也有学者指出，健脾益气方还能够减轻腹膜增厚程度、改善腹膜功能，拮抗腹膜纤维化[24]。

2.2 降低腹膜炎发生率

2.2.1 调节肠道功能，减轻毒素蓄积

PD患者腹膜炎频发，会导致患者腹膜功能减退，甚至丧失。有研究显示腹膜炎发生频率可以影响患者长期生存。如果腹膜炎发生的频率高，超过0.5次/年，将导致患者的死亡风险增加[25]。所以，临床上有必要监测每个患者的腹膜炎发生率，应及时中药干预，以减少其对生存的影响。姜晨等[26]观察应用扶肾颗粒(药物组成：清半夏、陈皮、淫羊藿、丹参、当归、黄芪、熟大黄、鬼箭羽等)治疗PD相关性腹膜炎患者的疗效，将49例患者分为3组，所有患者均给予敏感抗生素治疗，在此基础上对照组16例予对症支持治疗，益生菌组17例加服双歧杆菌乳酸杆菌三联活菌片，中药组16例加服扶肾颗粒，治疗2个月，分别检测3组治疗前后电解质、肾功能、营养状态，评价肠功能评分、中医证候积分及疗效，并评估1年后PD相关性腹膜炎的复发率。结果发现，中药组治疗后中医证候疗效、腹膜炎1年复发率均优于其他2组，提示扶肾颗粒通过改善肠道功能，减轻毒素蓄积，提高了腹膜腔防御功能，发挥小肠分清别浊之用，促进肠道对营养物质的吸收以改善患者营养状态，从而发挥预防PD相关性腹膜炎复发的作用。

2.2.2 调节肠道菌群，提高免疫力

PD患者常会出现胃肠功能紊乱，出现恶心呕吐、腹胀腹泻等胃肠道症状，实则为肠道菌群紊乱所致，故而调节患者肠道菌群十分重要。研究显示，PD和(或)并发腹膜炎患者肠道微生物菌群中益生菌明显减少，而致病菌大量繁殖[27],说明腹膜炎的发生与肠道内菌群的紊乱密切相关。李交等[28]观察运用健脾益肾活血方(药物组成：黄芪、淫羊藿、茯苓、黄精、杜仲、丹参、葛根、川芎、夏枯草、蒺藜、芥子、制大黄等)治疗PD的疗效，将证属脾肾气虚夹瘀的91例患者分为2组，治疗组47例口服健脾益肾活血方，对照组44例未服用中药。研究得出治疗组PD相关性腹膜炎发生率明显低于对照组，治疗组残肾功能明显优于对照组。提示健脾益肾活血方能够有效延缓维持性PD患者的残余肾功能的下降，降低PD相关性腹膜炎的发生率。

2.3 中医运动处方

值得注意的是，中医古代八段锦运动对于改善PD患者相关炎症也有不错的益处。李强等[29]研究发现，八段锦运动不会增加腹腔压力，不会对PD导管产生牵拉风险，经过指导训练29例PD患者接受八段锦运动12周后，检测运动组患者的炎症指标CRP、IL-6、TNF-α较治疗前下降，ALB水平改善明显，显示出八段锦运动处方对PD患者具有积极影响。这为PD患者在医院定期完成腹膜平衡试验后，回家自行锻炼预防腹膜炎发生提供了新思路。

3、结语

中药复方干预PD患者腹膜炎的治疗，优势体现在：第一，缩短腹痛时间、改善微炎症状态及营养状态等，促进了腹膜炎的恢复；第二，调节肠道功能，减轻毒素蓄积，提高免疫力，降低复发率。采取安全且有效的中医复方治疗方案，有效提高了PD相关性腹膜炎治疗效果，缩短了患者的住院时间，减轻了经济负担，改善了患者生活质量和预后。当前尽管取得了初步的成果，但仍有诸多不足：①中医药治疗PD相关性腹膜炎具体作用机制尚不明了，尚处于初步探索阶段；②国内各家“学派争鸣”,尚未建立完备、达成共识的中医药治疗PD相关性腹膜炎的中医辨证论治理论以及中医理、法、方、药的具体融合方案；③缺乏全国多中心、大样本随机双盲临床试验，临床试验样本较少，且都集中于单中心；④缺乏不同的中西医药物之间疗效的对比，与同样有抗炎、抑制腹膜纤维化作用的西药对照研究，来比较中药与西药临床治疗差异；⑤临床中医药预防治疗方式较单一，大多数以中药汤剂为主，还应该不断探索扩大治疗途径，如中药颗粒剂(服用简便，避免高钾)、艾灸疗法、穴位贴敷、中药灌肠、运动功法等。《内经》云“正气存内，邪不可干”,积极使用中药复方预防治疗，提高PD患者的免疫力，降低相关危险因素的发生，方可减少PD相关性腹膜炎的发生和复发，提高PD患者的生活质量。

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