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周仲瑛从湿热浊瘀论治风湿免疫病发热经验

2020-10-09 290 上传者：管理员

摘要：介绍周仲瑛治疗风湿免疫病发热的经验。总结风湿免疫病发热主要病机是湿热浊瘀郁遏交争,少阳枢机不和;病位主在半表半里;病性多属实热,常见虚实夹杂。临床表现以湿热内蕴、枢机不和为主证,也常以邪热外受、夹湿郁遏,或邪热内伏、阴伤气耗为兼证。治疗当以和解清化为基本原则,起到和解表里、调和阴阳、协调升降的作用。临证需审察病机的兼夹、主次、转化,随证施治;并应重视伏邪,选药宜清透、清化、宣化。

关键词：
中医内科
发热
名医经验
周仲瑛
湿热浊瘀
邪热内伏
风湿免疫病
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周仲瑛(1928—),男,教授,主任医师,博士研究生导师,首届国医大师。第一批国家非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人,全国第一、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医内科医疗、教学、科研工作70余年,擅长诊治急症、疑难病症,临证精于辨证论治。主张辨证当首重病机,倡导“以病机证素为辨证论治的核心”。创建中医内科学辨证论治纲要,确立了以脏腑病机为辨证核心、内科疾病系统分类的基础。主编《中医病机辨证学》《中医内科学》等专著40余部。

发热是风湿免疫病最常见的症状之一[1],也是提示病情活动的症状,可见于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、白塞病、皮肌炎、成人斯蒂尔病等病急性活动期[2],且多呈弛张热型、稽留热型,病程较长,身热起伏,难以控制,尤其在激素撤减过程中更易反复,处理颇为棘手。周仲瑛教授以病机为核心辨治此类发热[3],疗效卓著。我们依据多年随师侍诊所得,结合自身的实践体悟,阐述从湿热浊瘀论治风湿免疫病发热的临证思路与方法,以供临床参考。

1、湿热浊瘀郁遏少阳,治当和解清化

湿热浊瘀郁遏少阳是风湿免疫病发热的主要病机。在病情反复发作过程中,诸邪或为外受,或为脏腑功能失调内生。外感湿邪不能及时疏化,困遏脾胃;风热、湿热外受或邪郁化热;饮食失节、情志不畅、劳逸过度,伤及脾胃,导致脾虚湿生或肝失疏泄,气郁化火;而外湿、内湿相互影响,内外相应,又可与火热交合,滋生湿热。且湿性黏腻,胶着不解,而致湿浊内蕴。邪阻气机,血行不畅,凝滞成瘀。以致湿热浊瘀互结,伏蒸少阳募原,成为发热长期不愈的重要因素。因外感或内生之邪郁遏少阳,枢机不运,则见寒热往来、口干口苦等少阳失和、枢机不利之症,其病位主在半表半里。故治当以和解清化为基本原则,能清解外感、内生之邪,清透内伏之热,清化内郁之湿热,疏利少阳之枢机,起到和解表里、调和阴阳、协调升降的作用。正如成无己《伤寒明理论》云:“伤寒邪气在表者,渍形以为汗;邪气在里者,必荡涤以取利;其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣”[4]。

2、审察病机的兼夹与主次,杂合以治

风湿免疫病发热病因复杂,多种病机交织,因“主客相混”“内外互因”,而致病程缠绵。病情反复,多由外感引发,风、热外受,夹湿、夹暑,与内郁之湿、热、浊、瘀合邪,使发热难退。久病不愈,热灼阴液,继则气阴两伤。一般而言,偏于阴液不足者为多,阴亏常先于气虚。临床表现往往虚实兼夹,湿热、湿浊、瘀热与阴虚、气虚并见,既可因实致虚,也可因虚致实。根据病机的兼夹、主次、转化,以病机辨证的诊疗思路为主导[5],随证施治。若为湿热内蕴、枢机不和者,症见寒热往来,或恶寒、身热不扬,口干口苦,恶心欲呕,脘腹胀满,有汗不多,肢体困重,舌质红或暗红、苔黄腻,脉细滑、细弦或濡滑;治应清化湿热,和解枢机,方用小柴胡汤、蒿芩清胆汤加减,见舌苔厚浊腻如积粉,则用达原饮辟秽化浊。若为邪热外受、夹湿郁遏者,症见身热难净,热势多高,头昏烦渴,汗出不畅,或微有恶寒,头痛头胀,或伴有咽痛,咳嗽,舌质红、苔黄腻,脉濡;治予解表清热,化湿透邪,方用藿朴夏苓汤、鸡苏散加减。若因邪热内伏、阴伤气耗者,症见反复低热,气短乏力,稍有形寒,口干渴,易汗,五心烦热,舌质暗红、少苔,脉细;治宜清透伏热,养阴益气,方用柴前连梅散、青蒿鳖甲汤加减。临证需辨析病机的兼夹与主次,杂合以治,邪正兼顾,综合应用和解清透、化湿泄浊、凉血化瘀、养阴益气等复法,多方并投,方可取效。

3、重视伏邪,选药宜清透、清化、宣化

伏邪理论源于《黄帝内经》。《素问·生气通天论篇》云:“冬伤于寒,春必病温。”《温疫论》又云:“今邪在半表半里,……邪气深伏,何得能解,必俟其伏邪渐退。”[6]根据临床实践,风湿免疫病发热与“伏邪”密切相关,病邪从内外发,故可将伏气温病理论延伸至内生伏邪,用以指导临床。而俞根初《通俗伤寒论》所指邪伏募原,其病位类同于少阳的半表半里,故治疗重在和解少阳、开达募原、辟秽化浊,临证常以小柴胡汤、蒿芩清胆汤、达原饮合用。选药宜清透、清化、宣化,如用青蒿、香薷、藿香等清透之品,清水豆卷、佩兰、胡黄连、六一散等清化之品,北柴胡、草果、槟榔等宣化之品。风湿免疫病发热多以内伤为主,临床表现证似外感而实属内伤,虽也可伴有恶寒、恶风,但病程较长,多为持续低热,反复发作,不伴鼻塞、流涕等症,此因病邪郁遏,卫阳不宣所致,故外感方药每可用于内伤发热,配伍香薷、藿香、北柴胡、清水豆卷、淡豆豉等解表药,起到透达伏邪的作用。

4、病案举例

4.1类风湿关节炎

患者,女,64岁,2019年5月15日初诊,主诉:反复发热近1个月。类风湿关节炎病史35年,手足关节变形20余年。经中药治疗,已停用强的松,服用甲氨蝶呤7.5mg、每周1次,雷公藤多苷片10mg、每日2次,病情基本稳定,未见明显反复。近1个月来每周发热,持续3～4天,最高38.5℃,用抗炎镇痛药热退,次日则体温复升,发热伴有畏寒,胃纳尚可,大便成形,舌质隐紫、苔腻、边有齿印,脉细弦。实验室检查:免疫球蛋白G(IgG)24g/L,类风湿因子(RF)45IU/ml,抗环瓜氨酸(CCP)抗体55.4RU/ml,C反应蛋白(CRP)92mg/L。西医诊断:类风湿关节炎;中医诊断:尪痹;中医辨证:湿热内蕴,枢机不和;治予清透达邪,和解少阳。处方:北柴胡15g,炒黄芩10g,青蒿25g,淡豆豉10g,葎草25g,鸭跖草25g,漏芦10g,秦艽15g,僵蚕10g,藿香12g,佩兰12g,防风10g,防己10g,麸炒苍术10g,炒黄柏6g,知母10g,太子参15g,麸炒白术10g,橘皮6g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后温服。甲氨蝶呤、雷公藤多苷片用量用法同前。

服药3日热退,至第5日曾发热1次,体温37.4℃,未服抗炎镇痛药,次日热退,守法继续服药35剂,随访至今未再发热。

按语:本案患类风湿关节炎多年,刻下以发热、畏寒为主症,见舌质隐紫、苔腻、边有齿印,脉细弦,从邪郁少阳、枢机不利辨治,仿小柴胡汤合蒿芩清胆汤意加减。药用北柴胡、黄芩、青蒿、淡豆豉清透郁热、和解少阳;藿香、佩兰芳香化湿;鸭跖草、葎草、漏芦清热解毒利湿,鸭跖草、葎草为治湿热稽留、发热不退之验药;秦艽、苍术、黄柏、僵蚕、防风、防己清热化湿祛风;知母清热滋阴,以防苦燥伤阴;太子参、白术、橘皮健脾益气,顾护脾胃。

4.2白塞病

患者,女,85岁,2019年6月5日初诊,主诉:反复发热5日。其女代诉患者白塞病史17年,激素治疗则血压升至180mmHg以上,长期服用凉血化瘀、养阴清热中药,病情尚能控制。述近日劳累,5月31日午后始发热,次日自服头孢克洛胶囊0.25g、每日3次,至今每日发热反复,午后热甚,最高38.5℃,咽部破溃疼痛,夜寐不安,极度疲乏,汗出湿衣,胃纳欠馨,大便干结难解,舌质隐紫、边红、苔中后腻微黄。西医诊断:白塞病;中医诊断:狐惑病;中医辨证:阳明热盛、湿热内蕴,兼气阴两虚证;治以清热泻火,分利湿热,益气养阴。处方:生石膏35g(先煎),知母15g,大黄6g(后下),青蒿25g,葎草25g,鸭跖草25g,碧玉散10g(包),淡竹叶15g,漏芦15g,白残花25g,莲子心5g,鬼箭羽25g,雷公藤10g,太子参25g,生地黄12g,北沙参15g,石斛25g,焦神曲15g,橘皮6g,佛手15g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后温服。

以上方加减继服21剂,身热起伏不定。2019年7月12日复诊(代诉):咽喉、口中破溃疼痛有减,仍每于午后发热,最高38.3℃,稍畏寒,无汗出,头晕,夜寐不安,胃纳不振,大便欠畅,先干后烂,舌质隐紫、偏红、苔中后腻淡黄。从湿热瘀郁、枢机不利、气阴两虚辨治。处方:北柴胡15g,黄芩10g,青蒿35g,淡豆豉10g,碧玉散(包)15g,葎草25g,漏芦15g,狗舌草15g,人中白15g,白残花25g,莲子心6g,焦栀子10g,雷公藤15g,鬼箭羽25g,酒大黄10g,太子参25g,生地黄12g,玄参15g,石斛25g,橘皮6g,佛手15g。14剂,煎服法同前。

药后体温降至正常,随诊2个月,未再反复。

按语:本案患者年老,有白塞病史多年,据症分析,既有湿浊内蕴,阳明热盛,火热上炎之症,如发热、咽喉口舌破溃疼痛、大便干结、苔黄腻等,又有极度疲乏、汗出湿衣等久病阴伤气耗之症,病属虚实夹杂,且以邪实为主,治以清热泻火、分利湿热、益气养阴。方用生石膏、知母清热泻火,大黄通腑泄热、釜底抽薪;青蒿、葎草、鸭跖草、碧玉散、淡竹叶、漏芦、雷公藤清热解毒,分利湿热;太子参、生地黄、北沙参、石斛等益气养阴;莲子心、白残花清心泄热化浊;鬼箭羽、酒大黄、人中白、狗舌草凉血化瘀,解毒收疮;焦神曲、陈皮、佛手和胃。药后患者身热起伏不定,午后仍然发热,稍有畏寒,无汗,转从少阳论治,以和解枢机、清疏少阳湿热瘀郁,取小柴胡汤合蒿芩清胆汤之意,加北柴胡、黄芩、淡豆豉,重用青蒿,再加玄参、焦栀子滋肾清火,旋即身热渐退。治随机转,而获良较。

4.3成人斯蒂尔病

患者,女,54岁,2009年4月29日初诊。主诉:反复发热10个月。2008年7月初开始,两肘、膝、肩、背等部位出现对称性皮疹,大小部位均等,瘙痒不舒,继则高热,诊为“未分化结缔组织病”,用激素后热退,但减药后身热又起,高热,再次诊断为“成人斯蒂尔病”,仍用激素治疗,减用激素则发热,反复发作5次。刻诊:身热,体温39.3℃,不畏寒,汗多,多处小关节疼痛,两膝疼痛不能触碰,胸腹大腿内侧有对称性皮疹瘀斑,背后瘀斑成片,瘙痒,舌质黯、苔淡黄腻,脉细数。服用强的松2.5mg、每日1次,羟氯喹0.1g、每日2次。西医诊断:成人斯蒂尔病;中医诊断:热痹;中医证型:湿热内蕴、营血伏毒,兼肝肾阴伤证。治以滋阴凉血解毒,清热化湿为先。处方:水牛角片20g(先煎),牡丹皮10g,赤芍12g,生地黄15g,银柴胡10g,青蒿20g,白薇15g,紫草10g,漏芦15g,秦艽10g,炙僵蚕10g,玄参10g,胡黄连3g,葎草25g,知母10g,苍耳草15g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后温服。强的松、羟氯喹继续服用,用量用法同前。

2009年5月6日二诊:仍有身热,体温39℃左右,热前有时怕冷,热降时出汗,手指关节稍有酸痛,口干欲饮,大便每日3或4次、不稀,舌质黯红、苔淡黄腻、罩灰,脉细。从湿热郁蒸,枢机失和,营血伏毒,肝肾阴伤治疗。处方:银柴胡10g,前胡10g,胡黄连3g,乌梅肉9g,青蒿20g,炒黄芩10g,藿香10g,佩兰10g,水牛角片20g(先煎),生地黄15g,牡丹皮10g,赤芍12g,紫草10g,白薇15g,漏芦15g,秦艽10g,炙僵蚕10g,玄参10g,葎草25g,知母10g,苍耳草15g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后温服。

药后发热渐退,继以此为基础方调治1个月,停服激素,病情未再反复。

按语:本案起病半年有余,以发热、皮疹、瘀斑、瘙痒和关节疼痛等为主症,服用激素可控制,但减量或停用激素高热再起。初诊舌脉呈现舌质黯、苔淡黄腻,脉细数,辨为湿热内蕴、营血伏毒、肝肾阴伤,药用犀角地黄汤加味,仍有身热。二诊改用柴前梅连散、蒿芩清胆汤合犀角地黄汤,从湿热郁蒸、枢机失和、营血伏毒、肝肾阴伤治疗,主在清解湿热瘀郁,兼以凉血滋阴,药后取效。柴前连梅散出自《杨氏家藏方》,擅治病久阴伤、热郁不解者。三方合用能清透伏热、清化热湿、凉血解毒,以开达伏邪、和解枢机;再入白薇、知母、玄参、紫草等滋阴清热、凉血化瘀,秦艽、漏芦、葎草祛风除湿、清热解毒,藿香、佩兰、僵蚕、苍耳草芳香化湿、祛风清热。由此可见,辨析病机兼夹、主次,实为临证之要。

参考文献：

[1]杨岫岩.不明原因发热或炎性病变要注意风湿免疫病[J].中华内科杂志,2007,46(7):531.

[2]谭星宇,何权.1979-2012年中文文献报道的成人不明原因发热病因构成分布[J].中华内科杂志,2013,52(12):1013-1017.

[3]周学平,叶放,郭立中,等.以病机为核心构建中医辨证论治新体系:国医大师周仲瑛教授学术思想探讨[J].中医杂志,2011,32(18):1531-1534.

[4]成无己.伤寒明理论[M].北京:学苑出版社,2008:82-83.

[5]周仲瑛,周学平.中医病机辨证学[M].北京:中国中医药出版社,2015:4-7.

[6]吴又可.温疫论[M].北京:中国医药科技出版社,2019:2.

周学平,冯哲,方樑,周仲瑛.周仲瑛从湿热浊瘀论治风湿免疫病发热经验[J].中医杂志,2020,61(19):1688-1691.