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汪受传教授从伏风辨治小儿特应性皮炎经验

2021-01-15 667 上传者：管理员

摘要：汪受传教授认为小儿特应性皮炎的病因为胎传异禀,伏藏体内,俟时而发;六淫外风,久藏于内,由外转内。病机为伏风内潜,湿热内蕴,内不得疏泄,外不得透达。以伏风理论为指导,以消风法为主辨治本病,急性期清热利湿、凉血解毒以祛风,迁延期清宣肃肺、润肤止痒以御风。举案例1则,以资验证。

关键词：
伏风
小儿
急性期
特应性皮炎
迁延期
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特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)又称异位性皮炎或异位性湿疹,是一种慢性、复发性、炎症性且具有遗传倾向的过敏性皮肤病,也是儿科常见高发皮肤病,临床表现为剧烈瘙痒,皮损呈湿疹化或苔藓化,缠绵难愈。近年来发病率呈逐年上升趋势,美国儿童发病率至少达10%[1]。AD通常初发于婴儿期,可严重影响患儿的身心健康及其家庭成员的生活质量[2]。顾恒等[3]对我国10个城市1～7岁人群的调查显示,AD总患病率为2.78%。目前西医治疗AD主要是局部外用抗炎药物,并配合润肤保湿剂等,其中糖皮质激素为一线治疗药物,然而由于家长对激素的过度担心和惧怕以及对润肤剂作用的怀疑态度,使该病的治疗处于不规范状态。中医药辨证治疗小儿AD安全有效,尤其在减少复发、改善患儿生活质量和增强体质方面,显示出一定优势[4,5]。

汪受传教授是全国著名儿科专家,首届全国名中医,第四、五批老中医药专家学术经验传承工作指导老师,国家级重点学科南京中医药大学中医儿科学学科带头人,世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长,博士生导师,从事中医儿科临床、教学与科研工作近50载,治学严谨,学验俱丰,对小儿常见病和疑难病诊治造诣颇深,临证施治,每获良效。笔者有幸跟诊学习,受益颇多。现将汪教授从伏风辨治小儿AD的经验归纳总结如下。

1、病因病机

中医古籍文献中没有对应的AD病名,但对类似本病的临床表现却有细致的描述,如汉·张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》命名的“浸淫疮”“浸淫疮,从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治……浸淫疮,黄连粉主之。”明·陈实功《外科正宗·卷四》所称“奶癣”“奶癣,儿在胎中,母食五辛,父餐炙搏,遗热与儿,生后头面遍身发为奶癣,流脂成片,睡卧不安,搔痒不绝。”清·吴谦《医宗金鉴》卷七十一、卷七十六所称的“四弯风”和“胎敛疮”“此证生在两腿弯、脚弯,每月一发,形如风癣,属风邪袭人腠理而成,其痒无度,搔破津水,形如湿癣。”古今医家对小儿AD的认识多从胎中血热、落草受风[6]及脾虚湿滞、复感外邪[7]立论。西医学目前认为AD发病是个体遗传与环境因素、精神压力相互作用的结果,环境因素主要包括过敏物质(如室内尘螨、动物毛皮、花粉、生漆、农药、香料等)、微生物(如金黄色葡萄球菌)、环境污染物、气候等。

汪教授基于临床大量的病例观察和小儿AD诊疗进展,认为小儿AD病程的长期性、反复发作性的临床特点与风邪为患“善行数变、行无定处”的致病特点具有一致性。小儿AD病机关键为伏风内潜、湿热内蕴。小儿肺脏娇嫩,形气未充,易于感受外邪,而六淫以风邪为先导,大多肺系疾病包括肺主皮毛的某些皮肤病,如急性荨麻疹,发病均与感受风邪有关,此为外风。但是,对于一些顽固性的湿疹,患儿除全身散在皮损、瘙痒间作之外,常有易于外感,伴恶风、鼻眼作痒、咽痒、喷嚏及过敏性鼻炎、哮喘反复发作、慢性荨麻疹等特征,说明风邪留着难去,这又与其自身的伏风体质有关。汪教授指出,所谓“伏风”,一是指患儿胎传父母的特异禀赋,伏藏体内,俟时而发之风;二是指六淫之邪,外风难疏,久则潜藏于体内,由外转内,形成伏风。汪教授强调,肺主皮毛的皮肤病如小儿AD,责之先天禀赋特异及后天调护失宜。小儿禀赋不耐,肺脾肾常虚,卫阳不足,不能将卫阳外输皮毛,卫外不固,易感外风;脾气亏虚,运化不足,酿湿生热,土不生金,难御风邪,成为本病易发且久作难止的重要因素。因此,小儿AD的根本原因是体内伏风作祟。汪教授这种伏风体质的观点与目前普遍认为AD患儿存在多种免疫学异常的观点[8]不谋而合。

2、辨证论治

汪教授强调在辨证论治时,应把患儿的全身状况与局部皮损之色泽、形态、部位等相结合。因小儿AD表现有共同之“风邪为患”表现——皮损部位不固定,但对称分布,瘙痒难忍喜抓搔,故疏风止痒的治疗原则应贯穿始终。但小儿AD临床表现又各有特点,或呈现水肿性红斑、糜烂、渗出及结痂,或其交互、组合多发等多形性表现,此时应辨清病因病机的主次,分清风湿热邪的兼夹消长。故临床应审证求因,辨证分型,突出主证,审因论治。汪教授根据本病的发病特点,以伏风理论为指导,以消风法为主辨治,提出小儿AD从急性期和迁延期两期论治。

2.1急性期

急性期病因病机主要是外风侵袭,湿热蕴肤。对于急性期皮损的红斑、丘疹、水疱、渗液等证候特点,方以消风散(《外科正宗》)加减:荆芥6g、防风6g、蝉蜕6g、僵蚕6g、牛蒡子10g、苍术10g、金银花10g、板蓝根12g、地肤子10g、白鲜皮10g、乌梢蛇10g、牡丹皮10g、紫草10g、马齿苋10g、甘草3g。

2.2迁延期

迁延期病因病机主要是伏风潜藏,血虚风燥。对于迁延期皮损的苔藓样改变,继发抓痕,躯干、四肢结节性痒疹,面色少华,形体消瘦,眠差,便干等证候特点,方以当归饮子(《重订严氏济生方》)或四物消风饮(《医钞类编》)加减:当归12g、生地黄12g、赤芍10g、川芎9g、荆芥6g、防风6g、蝉蜕6g、白蒺藜10g、白鲜皮10g、薄荷3g、柴胡3g。

风伏血分者,治风先治血,以期血行风自灭。汪教授临床治疗小儿AD常用内服药有:桑白皮、蝉蜕、僵蚕、生地黄、地肤子、白蒺藜、乌梢蛇。渗液多、滋水淋漓者,加茵陈、苍术、土茯苓、六一散;色红、脓水流溢者,加黄连、黄芩、金银花、败酱草;皮疹皮肤粗糙、有鳞屑结痂者,加当归、赤芍、天花粉;瘙痒甚者,加地龙、蜈蚣、白鲜皮;上肢皮疹为主者,加桑枝、桔梗;下肢皮疹为主者,加怀牛膝、木瓜;性情急躁者,加川郁金、香附、焦山栀;口臭者,加广藿香、槟榔、焦山楂;大便秘结者,加枳实、郁李仁、莱菔子。外用洗浴药以金银花、苦参、黄柏、蛇床子、白鲜皮、白芷、马齿苋、益母草、地锦草为主。

3、验案举隅

朱某,男,6个月,2015年5月9日以“全身散在皮疹6个月”初诊。患儿足月顺产,出生后全身多发性皮疹伴灼热、哭闹,至当地某医院诊断为“婴儿脂溢性湿疹”,中西药并用,多地施治,有效但未治愈,遂来汪教授门诊求治。刻下症见:患儿双面颊部、枕部、肩部等多处片状红斑及鳞屑,脂溢性结痂,有抓痕,小腿腓侧可见弥漫性大量红斑,暂无破溃渗液;精神、营养可,喜哭闹,时时搔抓患处,纳可,寐欠安,二便尚调,舌润、淡红,苔薄腻。家长现用“芙林”糠酸莫米松乳膏和除湿止痒软膏外擦患处,并口服泼尼松片,2.5mg,每日1次。西医诊断:特应性皮炎。中医诊断:奶癣,证属伏风内潜、湿热泛肤。治以消风清热化湿。方药组成:苍术10g、金银花10g、板蓝根12g、地肤子10g、白鲜皮10g、乌梢蛇10g、牡丹皮10g、紫草10g、马齿苋10g、甘草3g。5剂,颗粒剂,每剂分6份,每服1份,每日3次。

2015年5月21日二诊:服上药后头面部肤色由潮红转淡红,鳞屑减轻,结痂减少,患儿搔抓亦减少,精神佳,活泼好动,盗汗,胃纳欠佳,大便稀溏,舌象同前。证属脾气亏虚、伏风内潜,治以健脾益气、消风止汗。方药组成:党参10g、茯苓10g、淮山药15g、芡实15g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g、苍术6g、白术6g、生地黄10g、地肤子10g、白蒺藜10g、乌梢蛇10g、蝉蜕6g、甘草3g。14剂,颗粒剂,服用方法同前。药后随访,家长诉皮疹已愈。随访至今,未见复发。

按语本案患儿初诊时辨证属湿热型,体内蕴湿为本,久郁化热为标;因其渗液滋水不显、皮红不著,湿热相当,用药不可大苦大寒,以祛邪为主,故选苦温甘凉、燥湿健脾之苍术为君药;清热宣透、凉血通窍之金银花、板蓝根、牡丹皮和紫草为臣药;佐以地肤子、白鲜皮、乌梢蛇祛风止痒,盖风药宣发可透郁热,风药宣散可祛水湿。因风之升散可除地之湿泞,即“地上淖泽,风之即干”(李中梓),故汪教授每治湿热证疾病,必加三五味风药。二诊时,湿邪已去大半,考虑患儿素体脾胃虚弱,运化失健,不耐渗利,故拟健脾益气扶正为主,选祛风散湿诸风药为助,得以收功。

参考文献：

[3]顾恒,尤立平,刘永生,等.我国10城市学龄前儿童特应性皮炎现况调查[J].中华皮肤科杂志,2004,37(1):29-31.

[4]赵一丁,姚春海,朗娜,等.龙牡汤治疗青年及成人期特应性皮炎的疗效观察及生活质量评价[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2011,10(4):215-218.

[5]杨爱荣.消异止痒汤加减治疗儿童期特应性皮炎45例[J].中国实验方剂学杂志,2015,21(5):206-209.

[6]吴谦.医宗金鉴[M].北京:中国中医药出版社,1994:863-867.

[7]姚守恩,周渐云.许铣治疗异位性皮炎经验[J].实用中医药杂志,2006,22(2):116.

[8]中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心.中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J].中华皮肤科杂志,2020,53(2):81-88.

王树霞,陈伟斌,王霞芳.王霞芳教授从整体观､气机理论论治小儿耳病顽疾经验[J].中医儿科杂志,2020,16(06):4-6.

基金:全国名中医工作室建设项目(国中医药办人教函[2018]119号);江苏省中医药科技局项目(YB2017095)