周围血管性皮肤病指由外周血管病变引发的皮肤损害性疾病,包括静脉曲张､物理性血管损伤､免疫性真皮浅层小血管或毛细血管血管炎等血管损害,临床见下肢静脉曲张､下肢静脉性溃疡､冻疮､血栓闭塞性脉管炎､结节性红斑､变应性血管炎､血栓性浅静脉炎等疾病｡本类疾病可归属于中医学“臁疮”“青蛇毒”“冻疮”“瓜藤缠”“梅核丹”等范畴｡历代医家认为外感寒热毒邪,内伤痰湿､血瘀等损伤气机血脉皆可致病,多治以温阳散寒､清热利湿等,达活血行气之目的[1]｡“清阳浊阴”理论始见于《黄帝内经》,归纳了人体“清阳浊阴”的功用:清阳为无形之气,代表人体的功能;浊阴为有形之物,代表人体精微及糟粕等物质｡清阳､浊阴各司其职,各居其位,人体方能阴阳平和调顺｡血脉环行于体内,为“浊阴”的通道,受“清阳”调控,当血脉受损､循行不利､滋养失职,可发为多种由于外周血管病变而产生的局部皮肤损害,即周围血管性皮肤病,表现为红斑､丘疹､水疱､紫癜､瘀斑､溃疡等多种皮肤损害｡故治法上当通益清阳､养泄浊阴｡所谓“通益”是指通过温通益气之品健运“清阳”,助其通行,令其上下､内外畅行无阻;“养泄”是指采用轻补轻泄之品,或补泄并行,使“浊阴”充盈流利而不滞涩｡壮阳增气之品恐致“清阳”妄行,“浊阴”虚耗;滋腻呆补之品恐使“清阳”被遏,“浊阴”留滞｡当归四逆汤出自《伤寒论》,由当归､芍药､桂枝､细辛､通草､炙甘草､大枣组成,有通阳养阴之意,用之加减治疗周围血管性皮肤病疗效显著,试分析如下｡

1、“清阳浊阴”理论内涵

《素问·阴阳应象大论》载:“故清阳为天,浊阴为地;地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气｡故清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑｡”“清阳”指水谷化生的精微之气,可上升､布散,上升以发挥升提之性,缓人体上下之势,使浊阴之血的升提环循有力;布散于肌肤,即剽悍滑利之卫气,司腠理开阖,以抵御外邪;布散于四肢血脉,使人筋脉坚实,血液归行于脉内,畅行其道,不越其位｡“浊阴”指水谷化生的物质[2],精血津液等精微物质走行于五脏,通行于周身,以营养脏腑血脉皮毛｡若通行不利,则停聚留滞,化生病邪,如湿､痰､瘀等,其中水谷化生的糟粕归于六腑,借六腑“传化物而不藏”之性,降泄排出体外｡综上,“清阳”可升提气机,鼓动血液,坚实四肢,固守腠理脉道,代表人体的功能部分;“浊阴”代表人体水谷化生的精血津液等精微物质及其相关生理病理产物,是人体的物质部分｡

无论“清阳”还是“浊阴”皆源于水谷,借脾之运化生成[3],凭肺之宣降､肝之疏泄､心之推动､肾之藏泄,循行于体内,以维持人体生命活动,与外界发生交互｡当清阳被遏,气机逆乱,固守失司;或当浊阴虚滞,精血津液物质虚少,产生湿､痰､瘀等相关病理产物留滞,均导致疾病发生｡

2、周围血管性皮肤病的发病机制

《灵枢·痈疽》曰:“血脉营卫,周流不休”[4]163,指出五谷所化生的清阳之气､浊阴之血都可凭借脉道环循人体,运行不休,以联络五脏四肢,营养肌肤皮毛｡清阳之气逆乱失司,浊阴之津血亏虚,浊阴之痰､湿､瘀､糟粕等病邪留滞交互作用,互为因果,加之毒邪､寒邪侵犯,“清阳浊阴”受损,脉道不畅,血液不能充盈流利,则发为多种周围血管性皮肤病｡

2.1清阳不升,浊阴留滞当人体气机逆乱,“清阳”之气不能升提,“浊阴”之水液､血液下行留滞于下肢,发为下肢静脉曲张､下肢静脉性溃疡等周围血管性皮肤病｡初起可见青筋显露､下肢肿胀;发病日久,血停为瘀,水停化湿生痰,可见皮肤色深､质硬｡疾病后期,痰瘀之邪留滞于血脉,壅滞于肌肤,蕴久化热,伴见瘙痒;不通则痛,可见疼痛;更有甚者,“热盛肉腐”则发生溃疡｡痰瘀阻碍,新血不至,病损局部血少,不能润养肌肤与肢体,可见病损周围皮肤萎缩,下肢畏寒发凉,甚至发生坏疽｡

2.2清阳不行,浊阴凝结 《灵枢·痈疽》曰:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通｡”[4]163体表肌肤易受寒邪侵犯,其性凝滞,致使“清阳”之气难以通行,“浊阴”之血凝结脉内,血脉不通,则发为冻疮､血栓闭塞性脉管炎等周围血管性皮肤病[5-6]｡寒客血脉,见局部皮肤青紫､暗淡;“血不利则为水”,水湿停聚,可见组织肿胀,皮肤水疱;“浊阴”凝结,痰瘀蕴久化热,破溃成疮;新血不至,局部血少,难以濡养,可见肢体发凉､麻木｡

2.3清阳不固,浊阴虚滞《景岳全书·血证》云:“人有阴阳,即为血气｡阳主气,故气全则神王;阴主血,故血盛则形强,人生所赖惟斯而已｡”[7]当“清阳”之气不能固守脉道,“浊阴”之血失约;或“清阳”之气不能固守腠理,受毒邪侵犯,气机逆乱,迫血妄动,导致“浊阴”之血离经,局部阻滞于肌肤,发为结节性红斑､变应性血管炎､血栓性浅静脉炎等周围血管性皮肤病｡其病理表现可见不同程度的毛细血管损害[8-10],临证见皮肤红斑､紫癜､血疱､结节､肿胀等｡《血证论》云:“然既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血｡”[11]离经之血化瘀,浊阴留滞,阻滞气机,发为疼痛｡离经之血即为废血[12],血液被耗,浊阴虚少,循行不利,荣养失职,可见手足寒凉｡

3、从通益清阳､养泄浊阴认识当归四逆汤

当归四逆汤首载于《伤寒论·辨厥阴病类方证》:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,为张仲景所创治疗血虚寒厥的经典方剂｡方中当归辛甘温,可补血调经､活血止痛;芍药酸苦寒,可养血敛阴､平肝柔肝｡赵以德提出:“当归宣通阳血,芍药宣通阴血”[13],是故血虚能补而不过于温燥,血瘀能化而不过于耗动[14]｡二药俱归肝经,可以通便,相合得以养泄浊阴｡桂枝辛甘温,归心经,可温通经脉,助阳化气,又可助心推动;细辛辛温,归肾经,可开通血脉,温肾助阳,又可助肾藏泄[15];通草甘淡寒,归肺经,可利尿通气,所谓“通阳不在温,而在利小便”,又可助肺宣降｡三药合用可以温通清阳｡炙甘草､大枣俱归脾经,可助脾健运,补益清阳｡本方虽曰治手足厥寒,脉细欲绝,但全方并无补火助阳之性燥之品,反以通为用,意在行气养血,即通益清阳､养泄浊阴,以使血液达于四末,手足不寒,脉道充盈｡全方寒温并用,补血而不滞血,化瘀而不耗阴[16],可作为基础方临证加减治疗周围血管性皮肤病｡

4、以当归四逆汤加减治疗周围血管性皮肤病

本研究团队认为,周围血管性皮肤病的发生本于“清阳”失司而逆乱,致使“浊阴”虚少而留滞｡治疗下肢静脉曲张､下肢静脉性溃疡等,需升提清阳之气,运化浊阴之痰瘀;治疗冻疮､血栓闭塞性脉管炎等,需推行清阳之气,温散浊阴之湿瘀;治疗结节性红斑､变应性血管炎､血栓性浅静脉炎等,需固益清阳之气,补养浊阴之血,降泄浊阴之糟粕｡临床上从血脉论治,可选用当归四逆汤通益清阳,养泄浊阴,随证加减｡

4.1升提清阳,运化浊阴当生化乏源,清阳不升[17],浊阴留滞,血瘀于脉内,水郁于肌肤,可见下肢青筋､肿胀､色暗､寒凉,伴见舌淡红､脉弱｡发为下肢静脉曲张,治以当归四逆汤,用桂枝､细辛､通草升提清阳,当归､芍药运化浊阴,大枣､炙甘草补益清阳,另加茯苓､白术､黄芪､葛根等健脾益气之品,使清阳生化有源,运化浊阴,助血上行,不滞脉道｡当下肢静脉曲张发展至C6期发生溃疡时,此为局部浊阴毒邪蕴而化热,以当归四逆汤治本的同时,可加黄连､黄柏､苦参等清热解毒燥湿之品以治其标｡

4.2推行清阳,温散浊阴当受寒邪侵犯,清阳不行,浊阴凝结,血脉通行不利,不能濡养,可见肢体青紫､苍白､寒凉､麻木,伴见舌淡红､苔白､脉沉｡发为冻疮､血栓闭塞性脉管炎｡《灵枢·阴阳二十五人》曰:“凝涩者,致气以温之,血和乃止｡”[4]125治疗可选当归四逆汤,以桂枝､细辛､通草､炙甘草､大枣推行清阳,联合当归､芍药温散浊阴｡寒邪甚者,可加麻黄､附子､干姜､肉桂等温阳之品,去除寒邪;局部漫肿水疱者,可加椒目､防己､车前子､泽泻等利水消肿｡

4.3固益清阳,养泄浊阴当清阳失于固守,腠理脉道受毒邪侵犯,清阳之气逆乱,迫血外出,初期可见红斑､结节､紫癜､肿胀､疼痛;若病久缠绵,浊阴之血过耗,局部浊阴之血与津液停聚生变,化为浊阴之湿痰瘀,瘀血阻于血脉,可见皮肤色暗､粗糙,痰湿困于肌肤,可见结节､溃疡｡浊阴之病理产物阻于脉络,兼之血液虚少难达四肢,可见四末寒凉｡发为结节性红斑､变应性血管炎､血栓性浅静脉炎等,治以当归四逆汤,以当归､白芍养泄浊阴,桂枝､细辛､通草助益清阳以温散,炙甘草､大枣补益清阳以固守,同时联合除湿､祛痰､散瘀之品以去邪存正｡除湿可选茯苓､薏苡仁等健脾利湿;苍术､白术等健脾燥湿;藿香､佩兰等芳香化湿;黄芩､黄柏､黄连､苦参等清热燥湿｡祛痰可选法半夏､陈皮､白芥子､葶苈子等｡散瘀可选牡丹皮､赤芍､鸡血藤､川芎､丹参､三七等｡

5、验案举隅(孙占学主诊)

欧阳某,男,30岁｡2023年11月20日初诊｡

主诉:双下肢皮疹伴疼痛1月余｡患者1月余前发热后出现双下肢皮疹伴疼痛,曾使用中西医结合多种方法治疗,未有新发皮疹,疼痛有所减轻,但原皮疹仍难以消退,故来求诊｡刻下:双下肢暗红色皮疹,疼痛,手足凉,大便稀,眠差,舌淡白胖大､边有齿痕､苔白腻,脉沉弦｡既往体健,夏日偏嗜寒凉｡否认食物及药物过敏史｡查体见双下肢小腿伸侧可见散在结节,暗红色斑片,部分融合,无破溃,伴压痛,无关节疼痛,无发热乏力,手足凉｡西医诊断:结节性红斑;中医诊断:瓜藤缠(清阳不固,浊阴虚滞)｡治法:通益清阳,养泄浊阴,祛湿止痛｡方选当归四逆汤加减｡处方:

当归10g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,大枣10g,炙甘草10g,通草10g,诃子10g,乌梅10g,北柴胡10g,白芷10g,荆芥10g,防风10g,姜炭10g,川芎15g,鸡血藤10g,路路通10g,川牛膝10g,盐关黄柏10g,陈皮10g,法半夏9g,炒白芥子10g｡7剂｡每日1剂,水煎,早晚温服｡

2023年11月27日二诊:患者双下肢见散在结节,暗红色斑片减淡,压痛明显好转,遗留有色素沉着,手足凉缓解,大便正常,余无不适｡舌淡红胖､有齿痕､苔黄腻,脉沉弦｡予初诊方加丹参20g､竹茹10g､三七粉6g,7剂｡

2023年12月4日三诊:患者双下肢未见结节及斑片,遗留少量色素沉着,无压痛,手足不凉,二便可,舌淡红较胖､齿痕较前减轻､苔薄黄,脉滑｡继予二诊方14剂｡嘱患者避风寒,注意保暖,预防复发｡

3个月后随访,患者无复发｡

按结节性红斑是一种发生于下肢的结节红斑性､皮肤血管炎性皮肤病[18]｡其临床特点是散在的皮下结节,呈圆形､片状或斑块状,色鲜红或紫红,大小不等,一般不溃烂,伴压痛,好发于小腿伸侧｡《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“此证生于腿胫,流行不定,或发一二处,疮顶形似牛眼,根脚漫肿……若绕胫而发,即名瓜藤缠｡”[19]本病属中医学“瓜藤缠”范畴,又称“梅核火丹”“梅核丹”“室火丹”,现代医家多从湿热､寒湿论治本病｡

本案患者曾外感邪毒发热,煎熬血液,毒邪损害清阳浊阴,来诊时本清阳不固,浊阴虚少｡值秋冬之际感寒再发,寒主收引,其性凝滞,致血脉不通,浊阴留滞肌肤,可见暗红色斑片｡寒犯脾胃,清阳不散,水液生湿化痰,浊阴停聚肌肤,可见下肢皮肤结节;脾胃虚寒,清阳不升,浊阴过于泻下,则大便稀;寒邪凝滞,血脉不通,发为疼痛,影响睡眠;清阳不行,浊阴虚少,不温四末可见手足寒凉;舌淡白､脉沉为清阳不固､浊阴虚少之征,苔白腻､脉弦为浊阴留滞之象｡四诊合参辨证为清阳不固､浊阴虚滞,治以通益清阳､养泄浊阴､祛湿止痛,方选当归四逆汤加减｡方中当归､白芍养泄浊阴,桂枝､细辛､通草助益清阳,炙甘草､大枣补益清阳｡加乌梅酸敛生津,川芎､鸡血藤养血活血,诃子涩肠,共助养泄浊阴之功;加北柴胡疏肝升阳,姜炭温脾通经,路路通通经活络､利水,共助通益清阳之效;联合荆芥､防风､白芷祛风胜湿､散寒止痛,川牛膝引药下行,盐关黄柏清下焦湿热,陈皮､法半夏､炒白芥子燥湿化痰散结｡二诊时患者症减,尤以舌色较前红润,苔黄腻是为寒郁化热,故加竹茹清热化痰,丹参､三七粉强化活血之功｡三诊时患者下肢皮损大部转好,仅遗留少量色素沉着,继予二诊方以固其本｡

6、结语

综上,人体中清阳､浊阴各有其功用,清阳之气升提气机,鼓动血液,坚实四肢,固守腠理脉道;浊阴之物畅行于人体,精血津液营养五脏肌肤,不生痰､湿､瘀等病邪,糟粕得以正常排泄｡清阳､浊阴各司其职,各居其位,则阴阳平和调顺｡在血脉层面上,浊阴行于脉内,清阳调于脉外,清阳失司或逆乱,浊阴虚少或留滞,导致血脉受损,循行不利,滋养失职,发为多种周围血管性皮肤病｡当以通益清阳､养泄浊阴为基本治则｡当归四逆汤为《伤寒论》经典名方,有通益清阳､养泄浊阴之意,可通脉养血,临证加减,疗效显著,扩展了周围血管性皮肤病的诊疗思路｡本方在古今中医各科均有广泛使用,故临证时不应拘于手足寒厥､脉细欲绝等症,可进一步拓展用以治疗清阳失司､浊阴虚滞所致的诸多其他疾病｡

参考文献:

[1]陈红风.中医外科学[M].4版.北京:中国中医药出版社,2016:372.

[2]孙飞,杜武勋,张少强.《黄帝内经》“浊”及其相关概念的理论研究[J].中医杂志,2015,56(20):1711.

[3]闫昊玥,倪金霞,徐靖妮,等.于氏头针从阳论治耳鸣思路探析[J].江苏中医药,2023,55(3):39.

[4]佚名.黄帝内经灵枢[M].太原:山西科学技术出版社,2019.

[5]余海成,苗德胜,杨新军,等.中医药治疗冻伤的研究[J].新疆中医药,2024,42(3):101.

[6]李壮花,梁建平.温经通阳法治疗血栓闭塞性脉管炎验案[J].中国民间疗法,2024,32(7):104.

[7]张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2017:627.

[8]崔琴,高春林.结节性红斑的病理学特点分析[J].延安大学学报(医学科学版),2020,18(3):68.

[9]吴雯婕,粟倩雅,王飞.Rowell综合征一例[J].中国麻风皮肤病杂志,2024,40(10):733.

[10]荆玉辰,辛世杰.血栓性浅静脉炎的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志,2023,43(12):1387.

[11]唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社,2005:103.

[12]陈蕊,顾宁.“离经之血便是瘀”理论与动脉粥样硬化斑块内出血内在关联初探[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(2):374.

[13]贾凯杰.赵以德《金匮方论衍义》学术特点研究[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学,2024.

[14]许韵,陈兴娟,肖璐,等.从《金匮要略》探赜当归､芍药法象之机[J/OL].中医学报.(2024-08-26)[2024-12-20].

[15]周思远,吴巧敏,周雨桐,等.细辛在心血管疾病治疗中的应用[J].辽宁中医药大学学报,2024,26(2):83.

[16]刘思鸿,贾思琦,佟琳,等.经典名方当归四逆汤的历史沿革与关键信息考证[J].中国实验方剂学杂志,2024,30(1):53.

[17]王雨,孟元,辛有清,等.吕培文臁疮生肌三法辨治下肢静脉性溃疡经验[J].北京中医药,2023,42(3):285.

[18]赵辨.中国临床皮肤病学[M].2版.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2017:1254.

[19]吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,2006:1580.

基金资助:第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函[2022]1号); 北京中医药大学“岐黄英才·名医培育计划”(Y2023A05);

文章来源:张萱,孙占学,马胜南.基于“清阳浊阴”理论运用当归四逆汤治疗周围血管性皮肤病[J].江苏中医药,2025,57(09):46-49.