特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)作为皮肤科常见疾病,具有炎症性､慢性､复发性的特点,主要临床表现为多形性皮损､伴随瘙痒,并且具有渗出倾向[1]｡特应性皮炎属于中医学“湿疮”“奶癣”“四弯风”等病证范畴｡目前特应性皮炎的发病机制多被认为与免疫功能紊乱､接触过敏原等多种内外因素相关[2]｡研究表明,AD患者的频繁瘙痒症状及病程的迁延难愈,可引起失眠､焦虑､抑郁等不良社会心理问题,对患者生活质量造成负面影响,更有部分AD患者的发病及复发与心理状态异常相关[3-4]｡心身医学基于“生物-心理-社会-环境”医学模式,注重躯体疾病与心理因素之间的关联性,强调心身治疗的重要性,倡导心身同治[5]｡尽管目前尚无公认的身心皮肤病分类方案,但综合文献可将AD纳入心理生理障碍/皮肤病伴精神生理性疾病亚型[6]｡基于心身医学理论,特应性皮炎的病理机制不仅归因于生物因素,心理､情绪等因素在其发生发展及治疗预后中也起到关键作用｡

1、心身疾病与形神相联系,与心肝息息相关

自《黄帝内经》时期起,中医学就以整体思想为指导,提出了形神一体观及七情致病理论,这些理论与心身医学的内涵高度统一[7]｡现代心身医学研究中,已有学者将现代的神经-内分泌-免疫网络与中医五脏相互作用理论相联系,其动态平衡即“亢则害,承乃治,治则生化”[8]｡其中,心理层面可以类比于中医的“神”､生理层面类比于“形”[9]｡如《类经》中言“形者神之质,神者形之用,无形则神无以生,无神则形不可活”[10]｡形神相合,即为健康;形神失和,即成疾病,“形病则神不安,神病则形受损”,二者相互影响｡五脏的生理活动是形的基本保障,通过藏精化气产生神,为神的活动提供物质基础｡心主神明,肝主情志,因而心身疾病在脏腑辨证中与心､肝两脏密切联系,两者通过相互协调,一方面维持着人体的正常生理功能,另一方面调畅精神状态和情绪变化,共同促进形神的和谐统一｡因此在临床实践中,关注身体疾病与心理状态之间的密切联系,从心肝二脏着手调治情志､充养身形,结合“调神”与“治形”,是治疗心身疾病的重要思路与方法｡AD作为一种典型的心身疾病,其论治也可从心肝进行阐述｡

2、心神失调､肝失疏泄是AD形神双向致病的关键病机

2.1心火亢盛､营脉失和为主要病理机制

《素问·至真要大论篇》言“热甚则痛,热微则痒……心为火,故属焉”｡心为阳中之阳,布散阳气于皮肤肌表,维持正常生理功能,抵御外邪侵袭｡当心火偏亢,外泄肌肤腠理之间,出现皮肤红肿热痛､皮疹色红､瘙痒无度等症状,此为形之变;心藏神,主宰精神､意识､思维活动,心火内扰神明,则兼见心烦失眠､烦躁不安,幼儿多哭闹不停等精神神志症状,此为神之变｡正如《圣济总录》言“心恶热,风热蕴于心经,则神志躁郁,气血鼓作,发于肌肤而为浸淫疮也”[11]｡另外,心主血脉,血正常行于脉中,是肌肤得养的前提,也是维持精神平和的生理基础｡若心营凝滞,不养肌肤则瘙痒､不养心神则躁烦,见皮疹干燥､粗糙､或有肥厚｡病程日久耗伤阴血,血虚生燥,则瘙痒日趋加重､病情迁延,形成“瘙痒-搔抓瘙痒”的恶性循环｡

心主神明,兼赅志意,五志均属心所主宰,所以一切情志失调或心理应激因素均可致心神失常,使气血逆乱,运行失司｡心为五脏六腑之大主,心神失守也可使其他脏腑受扰,进一步加重气血失和,造成特应性皮炎的发生或进展｡综上所述,特应性皮炎的病理改变与心的功能失调和心神之变交互为患,符合心身疾病的内涵｡

2.2肝郁化热､营血虚损是发病的关键因素

肝主疏泄､喜条达,又为魂之居也,肝生理功能正常,血脉得畅,肌肤得养､精神活动正常｡失于疏泄,气滞血阻,瘀阻肌肤则斑疹渐见｡气机郁结而化火,发于肌肤见红色丘疹､干燥等形病症状｡气结于胸,伴见情绪抑郁､善太息;肝火易亢,见性情急躁､易怒的神志变化｡瘙痒是AD的主要症状,痒必挟风,肝为风木之脏,疏泄太过而生风邪｡风邪上扰心神,可见眠差不安､多梦易醒,甚则情绪波动､易怒易悲｡另外,肝脾同居中焦,木旺横逆克伐脾土,脾失健运,水湿内生,见肌肤肿胀流溢渗出,伴见失眠健忘､情绪消沉等神变;日久湿邪久留､脉络不通,可见皮损逐渐肥厚､缠绵难愈｡肝用阳而体阴,主藏血,无论脾虚生化乏源､或久病耗伤阴血､或肝郁血行不畅,均可致肝血不足,化燥生风,肌肤失养发为本病,见皮损淡红､肥厚增生､夜间瘙痒明显｡血不足则魂难守舍,可见失眠易醒､醒后难眠､反应迟钝等｡

肝为情志之弱脏,神志之变可通过影响肝的疏泄功能诱导特应性皮炎复发或加重,这是AD发生发展的关键因素[4]｡情志异常使气机紊乱,气血不畅,瘀阻脉络,渐生斑疹,以成形病｡儿童患者肝常有余,情绪更易波动,有研究证明AD患儿出现注意缺陷､多动､孤独症等心理障碍的概率均明显升高[12],所以应尤其重视肝在小儿特应性皮炎发病中的关键作用｡

2.3临床亦常见心肝两脏同时受损

在生理上,心肝两脏在主血与藏血､主神明与主疏泄方面互相为用､协同运行,共同调节精神情志功能;在病理上二者相互影响,主要表现为心肝火旺､营血虚损等证候｡情志不遂,肝郁化火,肝火循经上炎,而致心肝火旺,外发肌肤而患本病;心血虚则肝无所藏,肝血虚而心脉不充,故血虚之患常心肝同时受损,阴血不足,动风化燥,肌肤无以荣养亦可发病｡或病久心肝血同虚,郁积难舒,可能造成局部血停瘀滞,形成皮损的难愈缠绵｡因此,临床中常见心肝两脏同时受损､共同致病｡

3、治疗从心肝入手,心身并治,形神同调

基于上述机制,特应性皮炎无论急性起病还是病程日久,无论虚证还是实证,均与心肝两脏联系密切｡故治疗宜从心身同病入手,基于心肝辨证,形神同调｡

3.1泻热导赤,清心宁神

本法多用于AD婴儿期或部分急性发作期患者｡儿童心肝常有余,素体遗热,常表现为皮损红斑明显,以面颈部､肘窝等部位多发;心火易亢,心神不安,常见瘙痒剧烈,躁动不安､患儿夜啼不止;还可伴有口苦舌糜､心烦､小便短赤,舌红,脉滑数等热象｡治形当泻热导赤,治神在清心安神｡因势利导,给邪气以出路,引心经之热邪从小便而出,可选用三心导赤散｡方中木通归心与小肠经,能清心降火;生地黄､竹叶可助木通滋阴制火,利水通淋｡若患儿烦躁不安､哭闹不寐,可予栀子,因其苦寒清降,有“疗心经客热,除烦躁”之功[13];若兼见小便短赤,可加白茅根,清热凉血的同时可清小肠以泻心火､安心神;若目赤肿痛,可加入车前子等通淋导赤､引热下行｡

3.2清肝泻火,重镇安神

本法多用于成人AD急性期或慢性期的急性发作阶段｡临床出现皮疹的同时常伴随口苦､急躁易怒､目赤头痛,女性经前乳房胀痛､月经不调,舌红､苔黄或黄腻,脉弦｡本证治疗上治形当清肝泻火,治神在重镇安神,可采用龙肝泻肝汤合龙牡汤加减｡其中龙胆草､栀子､黄芩共奏清泻肝胆火热之效;泽泻､车前子“引而竭之”;生地黄可凉血清热､除烦;佐以白鲜皮､地肤子等除湿止痒｡

结合患者异常情志改变的病机,可酌情加用重镇安神药,常选用珍珠母､龙骨､牡蛎等｡珍珠母质重咸寒,生龙骨味甘补益,微寒清热,二者同归心､肝经,可“养精神,定魂魄,安五脏”[14],并能“收湿气､生肌敛疮”[15]｡牡蛎常与龙骨配伍应用,共奏平肝潜镇安神之用,二者所含钙剂可降低毛细血管通透性､减轻过敏反应,且均具有镇静､抗惊厥作用[16-17]｡伴随心火重者,常见心烦躁扰､眠不安,可加栀子､黄连､竹叶以清心火｡若风热偏盛,可加生槐花,以“除五内之邪火,祛皮肤之风热”[18]｡上述两种治法,应用于临床收效甚好,但当中病即止,且治疗时注重顾护脾胃,不可寒凉太过,过重则影响脾胃运化,加重湿邪形成;另外兼取固护中焦之法,方中可酌加焦山楂､山药等｡

3.3条达肝木,解郁安神

《丹溪心法》言“人身诸病,多生于郁”[19],气血失调､枢机不利贯穿着AD整个发病过程｡多数患者常因情绪波动而发生病情变化,在缓解期也常见肝郁之证｡本法适用于患者皮损表现为皮疹色淡,或伴渗出,部分有苔藓样变倾向,伴见情绪低落消极､郁郁寡欢､善太息､胁肋不适等肝郁不舒之象｡亦可见乏力､纳少､女子月经不调､淡红舌､薄白苔､脉弦｡治疗上治形当以条达肝木,治神在解郁安神｡方药选用逍遥散化裁,以柴胡为君药疏解气郁｡当归､白芍养血柔肝,敛阴防止疏泄太过,与柴胡同用加强其解郁作用,调畅气机,防止肝气再化肝火､肝阳､肝风｡肝盛易克伐脾土,脾虚明显者加党参､白术､太子参等,湿盛者加薏苡仁､茯苓等｡

“因郁致病”和“因病致郁”的循环提示治神以解郁为先,多加用合欢皮､合欢花､玫瑰花､郁金､香附等｡其中合欢花性味甘､平,归心经､肝经,可“安五脏､合心志”[20],解郁安神､养阴生肌,与当归､白芍配伍可养血活血,增其解郁宁心效力,现代药理研究也证明其有抗炎､抗焦虑､抗抑郁作用[21]｡郁金入心肝两经,善行气解郁､活血祛风,主入肝经之血分,而柴胡主入肝经之气分,两药合用,更助疏肝解郁之用,也可伍香附,助行气以利解郁安神功效｡若兼见心神不安､多梦难眠,可予百合､生麦芽､远志等安神除烦,以期达到气得上下,五脏安定｡

3.4养心柔肝,养血安神

当病程日久､迁延反复,综合上述病机,常致营血暗耗､心营耗伤,子盗母气,肝失所藏,最终导致心肝血虚,不荣于外,表现为皮肤干燥､粗糙,瘙痒阵作,伴见健忘､失眠多梦,甚者心悸､梦游等｡治疗上当以养血补血以治形,柔肝养心以治神,可选用当归饮子加减｡若风湿之邪偏重,选用四物消风饮加减｡其中当归､川芎､生地黄､白芍多归心肝两经,可补血养血;荆芥､防风､白鲜皮等能祛风止痒;茯苓､金银花､连翘､知母可疏散风热､宁心安神;何首乌､白蒺藜可益血行气｡

因疾病烦扰,以及生活心理压力的影响,心肝血虚者更容易耗血伤阴而疾病加重,故应注重养血安神,常选用酸枣仁､柏子仁､首乌藤､大枣等｡其中酸枣仁归心肝胆经,养心敛汗､补益肝肾,药理学研究表明其有安神镇静､抗抑郁等作用[22]｡首乌藤味甘,入心肝经,有养血安神之功,同时还兼有祛风通络之效,有益皮损恢复｡另外,可酌加焦神曲､焦山楂､炒枳实等健运脾胃之品,既可助气血生化之源,又可防补血之品阻碍气机｡若瘙痒剧烈难耐,可予酒乌梢蛇､地龙､僵蚕等血肉有情之品,补虚扶正,搜风通络以止痒｡平素也应注意心态平和､心情舒畅,自我调节则预后更佳｡

4、验案举隅

患者,男,36岁,2023年11月27日初诊｡主诉:全身皮疹反复20余年,面部及上肢皮疹加重1月余｡现病史:患者20年前无明显诱因出现周身反复皮疹,于外院治疗时轻时重,1月余前额头､面颊､肘窝处出现皮疹,并逐渐增多､融合成片,瘙痒严重､影响睡眠,焦躁烦闷,伴眼干涩,目赤,盗汗,大便黏｡既往有过敏性鼻炎病史｡舌红苔白腻,脉弦｡专科查体:面颈部泛发红斑,疹色焮红,部分伴脱屑,双侧肘窝及小臂散在淡红色斑片､丘疹,可见渗出､抓痕､结痂｡西医诊断:特应性皮炎｡中医诊断:四弯风,肝火旺盛兼脾虚证｡处方:黄芩15g,炒栀子6g,龙胆6g,生地黄30g,白芍20g,牡丹皮10g,白鲜皮10g,蝉蜕6g,丹参20g,焦山楂10g,乌梅10g,生甘草6g,龙骨(先煎)20g,忍冬藤20g｡14剂,日一剂,早晚饭后温服｡并予以青鹏软膏外用,一次2g,每天2次｡

2023年12月11日二诊,面颈部皮疹较前红肿减轻,仍脱屑,肘部皮疹渗出减少,瘙痒稍减轻,眠稍安,目赤消退,见乏力､盗汗､大便溏稀,舌红苔薄白,脉弦｡治疗予以中药方剂:黄芩15g,黄连10g,金银花15g,苦参10g,生地黄20g,牡丹皮10g,丹参15g,黄芪30g,山药20g,炒酸枣仁10g,乌梅10g,焦山楂10g,麸炒芡实10g,生甘草6g｡14剂,日一剂,早晚饭后温服｡

2024年1月22日三诊,皮疹较前消退,疹色明显变淡,肘窝部残留结痂､无明显新鲜抓痕,瘙痒少作,眼睛干涩､乏力稍减,情绪渐佳,眠可,二便调｡舌红苔薄白,左关弦､右沉细｡处方:黄芩15g,炒栀子10g,金银花15g,地榆20g,生地黄30g,白芍20g,牡丹皮10g,丹参20g,醋北柴胡6g,黄芪20g,太子参15g,焦山楂10g,乌梅10g,鸡血藤20g,生甘草6g｡14剂,日一剂,早晚饭后温服｡

2024年2月5日四诊,皮疹大部分消退,偶有瘙痒,眼干涩基本消失,乏力减轻,眠可,二便调｡舌红苔薄白,左关弦､右较前有力｡上方去地榆､鸡血藤加蜜桑白皮､麸炒白术,14剂,日一剂,早晚饭后温服｡服药后皮损基本消退｡

按语:本案患者先天禀赋不足,素体脾虚,运化失常,易生内湿,为本虚之证｡加之平素工作压力大,肝气不舒,患病时又正值盛壮之年,内外之邪易从阳化热,故情绪焦躁烦闷,邪热与内蕴湿邪相交于肌肤出现皮疹｡此次发病,患者主因肝郁化热生风,为标实之证｡风热肝火上炎,上犯于头面､上肢,见皮疹色焮红､瘙痒严重｡肝火耗伤阴液,可见皮损脱屑较多､眼干目赤｡虚火内生,迫津外泄而盗汗｡肝郁进一步加重脾虚,症见便黏､便溏､舌苔白腻｡故初诊治疗以清肝泻火､重镇止痒为主,选用清泄肝经火热名方龙胆泻肝汤加减｡方中加生龙骨重镇平肝､安神止痒,以调其神,白鲜皮､蝉蜕祛风止痒､透疹解毒,且蝉蜕入肝经,既可助清肝之药､又可明目退翳,乌梅酸甘化阴､收敛止痒;焦山楂功以健脾,兼助乌梅收敛润燥之力｡二诊时患者肝火渐消,焦虑情绪较前缓解,乏力､便溏等脾虚症状逐渐显现,治疗继以清肝泻火,但去苦寒之龙胆草以免其太过寒凉､进一步伤及脾胃之弊,并去重镇之龙骨,加枣仁增强养血安神之效,佐加炒芡实､黄芪等药,兼顾健脾补气｡三诊､四诊时患者症状明显改善,且情绪渐佳,此时以健脾扶正､疏肝解郁为主,兼以清热,方中加入柴胡剂｡全程注重标本兼治,初期清肝火､止痒安神,后期疏肝､兼以健脾益气养血,祛邪同时固护正气｡纵观全程,调神贯穿治疗始终,根据病程不同阶段采用不同调肝之法,形神并调,取得了较好的疗效｡

5、结语

特应性皮炎作为一种典型的心身疾病,病因病机多样,病程进展多变且反复,具有形神失常疾病常见的演变过程｡从心身医学角度看,情绪波动及心理应激是其重要病因所在,也是其重要的疾病表现[23],终致形神互损,形神俱病｡心肝两脏在特应性皮炎发病及进展中起到关键作用,常因心火､肝郁､肝火､心肝血虚等致病｡在脏腑之中,心主神明､肝主情志,与精神神经调节密切相关,也是从心肝入手调神的理论基础｡临床上应注重AD患者的形神同调,将调神养形贯穿治疗始终,整体辨治,以泻热导赤宁心､清肝重镇安神､疏肝畅气解郁､补血柔肝养心等为法随证治之｡临证时将皮损的局部辨证和整体脏腑辨证相结合,灵活加减｡且要注意在治疗过程中缓解患者紧张､焦虑等情绪波动,调畅身心,改善患者生活质量和身心健康,使五脏､心神得安,气血､形神相合,充分发挥中医优势,取得更好的疗效｡

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文章来源:李壬婕,段行武,李小婷,等.基于心身医学探讨从心肝论治特应性皮炎[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(03):540-543.