银屑病是一种以红斑鳞屑性皮损为特征的慢性炎症性皮肤病，其典型临床表现为浸润性红斑、层叠银屑及瘙痒脱屑，20%~50%患者伴随抑郁、焦虑等情志障碍［1］。心理干预、生物制剂和精神类药物为治疗银屑病合并焦虑抑郁的基础治疗方案，但某些抗抑郁药如氟西汀和安非他酮可诱发或加重银屑病，且存在治疗费用高昂、远期肝肾毒性等局限［2］。因此，寻求更为安全有效的治疗方式成为研究重点和难题。

中医学从心经病变认识银屑病合并焦虑、抑郁，提出从心论治该病，以改善心理应激对银屑病的不良影响［3-4］，有一定优势。中医强调“身心合一”，将情绪与身体健康密切关联。郁是中医常见病因之一，在银屑病合并焦虑抑郁诊疗中也很常见［5］。本团队从中医“郁”的相关理论出发，认为银屑病合并焦虑抑郁等情志异常时存在“郁-血神”病机传变，进一步从“气郁化火、血壅神扰”“郁火灼阴、血燥神浮”“气滞血瘀、络郁神抑”三方面认识该病病机，并提出凉血解郁、养血疏郁、活血调郁的形神同调方案，为银屑病身心受损患者提供更加全面的身心双重治疗模式，以期为银屑病合并焦虑抑郁的治疗提供思路。

1、“郁”与皮肤及皮肤病症表现的相关性

郁，具有茂盛（“盛”）和积聚（“聚”）双重含义［6］。《黄帝内经》最早赋予其病理内涵，《素问·六元正纪大论篇》提出“五郁”概念，言：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，将自然界的郁滞现象类比人体气机失调。至金元时期，“郁”发展为独立病证，朱震亨《丹溪心法·六郁五十二》认为“人身诸病，多生于郁……六郁之病见矣”，创六郁学说，包括气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁，标志着“郁”成为中医核心病理概念之一。明代陈士铎《辨证录·发斑门》提出“郁火发斑”，认为胃火之郁极则“外现于皮肤，发红云之斑”，将“郁”与皮肤红斑形成直接关联。清代吴谦《医宗金鉴·癣》发展了郁火理论，提出“郁热致痒”观点，强调“风热湿邪侵袭皮肤，郁久风盛，则化为虫，是以搔痒之无休也”，将“郁”的动态演变纳入病机分析，强调郁热外透受阻是皮肤瘙痒的关键环节。

现代中医皮外科创始人及奠基者赵炳南教授认为“内有蕴热，郁于血分”是银屑病的核心病因病机［7］，主张银屑乃血分郁热外不得越、内不得泄，聚而成鳞屑，创制凉血活血汤以紫草、赤芍等清透血郁，使郁热从汗孔透达。此治法暗合《素问·六元正纪大论篇》所言“火郁发之”，实现了郁滞病理与皮肤微观结构的理论贯通。从“郁”理论视角审视，皮肤在病机演变中的作用具有双重特性，既作为郁热外透的生理通道，又可成为气机郁滞的病理屏障。气郁日久则循“由气及血”之传变规律，气郁化火入血分，血分郁热，外显于皮肤则呈现红斑鳞屑性皮损；气血失和上扰神明，完成“郁血-神”病机传变演进，此乃皮肤病合并情志异常的关键病机。

2、银屑病合并焦虑抑郁“郁-血-神”病机传变探析

银屑病合并焦虑抑郁的形成以“气郁”为始动因素，“血壅-血燥-血瘀”贯穿病机演变全程，伴随“神扰-神浮-神抑”的神明异常，形成形神同病之候。因此，银屑病血分致病，关键在郁；郁血扰神，形神同病。

2.1　气郁化火，血壅神扰生烦怒

外邪侵袭首犯肌表，阻滞卫气运行而致气机郁闭，郁而化火；又或七情内伤致肝失条达，气机郁结，《金匮钩玄·卷一·火》记载“气有余便是火”。气郁日久导致气火内燔，火邪循经入血，血分郁热壅滞肌肤，则见红斑鲜赤、银屑叠起等血热外发之象。郁火未及时干预，上扰神明可兼见心烦易怒、坐卧不宁等情志异常，据此形成了“气郁血热-神亢”的病机轴。

2.2　郁火灼阴，血燥神浮致不寐

《素问·六元正纪大论篇》言：“火郁之发……精液乃少。”银屑病患病日久，郁火灼伤营血，阴液耗损则生风化燥，肌肤失养而见皮损淡红干燥、皮损部分呈钱币状或大片融合。本团队认为，此阶段呈现“郁火灼络，血燥神浮”的特征。其病机演化可分为两方面：一方面郁火犯中土，阴血乏源神失养。郁火蕴结中焦，脾失健运则气血生化不足，无以滋养阴血，阴血不足则化燥，血燥不能上奉心神，致神不守舍，患者表现出夜寐不安、多梦纷纭等神不安的症状表现。另一方面，郁火耗阴血，阴虚血燥神不归舍。《辨证录·惊悸门》记载“血虚则神无所归，魂无所主”，郁火日久耗损阴血，阴血亏虚则神明失于濡养，导致神明浮越于外，无法安藏于心，患者可表现出焦虑不安等神不宁的症状表现。

2.3　气滞血瘀，络郁神抑生抑郁

叶桂在《临证指南医案·郁》中记载：“久郁气血不行。”气机郁结日久成气滞，气为血之帅，气滞则血行涩滞成瘀，玄府络脉闭塞。本团队认为，银屑病在此阶段呈现“气郁络阻，血不载神”特征。此阶段瘀血主要表现为邪“郁聚”皮下，皮损显示为红斑，无明显肿块和疼痛。瘀血渐成无法发挥正常的生理功能，可影响心、肝、脾之功能。心主血脉，血液郁结使血脉不畅，血不达则神不至［8］，神明功能被抑制，出现情绪低落和郁郁不乐等症状。肝主藏血，脾主统血，若血液聚结、循环流注失常，肝、脾功能失用，疏泄失常，气机郁遏，故见易叹息。

3、立足于“郁”构建银屑病合并焦虑抑郁的形神共调策略

赵炳南教授提出“从血论治”银屑病的学术思想［9］，本团队在此基础上融贯《临证指南医案》“郁症全在病者能移情易性”之要义，紧扣“气郁为始，形神同病”病机，进一步提出“凉血解郁、养血疏郁、活血调郁”三法论治银屑病合并焦虑抑郁。

3.1　凉血解郁法

针对气郁化火、血壅神扰的病机，治疗基本方为赵炳南教授经典方剂凉血活血汤（槐花、白茅根、生地黄、紫草、赤芍、丹参、鸡血藤）［7］，酌加枳壳、佛手、连翘心等。方中紫草、赤芍清透血分郁火，丹参、鸡血藤活血养血，槐花、生地黄、白茅根清热凉血养阴，共治血热壅滞之红斑鳞屑，直折血热，阻断郁火入血壅肤。气郁为生火之源，故本团队在临床中常加用枳壳、佛手理气宽中，疏解肝郁，契合《金匮要略·水气病脉证并治》所言“大气一转，其气乃散”之理，气机畅达则火无所附。针对患者“神扰”症状，可加用龙胆草清肝泻火、除烦，同时配伍莲子心、连翘心、栀子仁清心解郁，专攻郁火扰神之烦躁易怒、坐卧难宁，实现形神同调。因银屑病初起常伴外邪侵袭，若外邪未清，咽喉肿痛，可加射干、黄芩清肺卫郁火，透邪达表，截断外源，防外邪引动内火。

3.2　养血疏郁法

针对郁火灼阴、血燥神浮的病机，以赵炳南教授养血解毒汤（鸡血藤、当归、丹参、天冬、麦冬、生地黄、土茯苓、蜂房）［7］为核心方，加白芍、珍珠母、煅牡蛎，以熟地黄易生地黄。因郁火灼阴，用药需滋阴清火以截断灼阴传变。《得配本草》记载熟地黄“凡阴虚火炎……烦躁不宁……非此不疗”，故以熟地黄易生地黄，配伍天冬、麦冬滋肾水、润肺燥；辅以土茯苓、蜂房清解血分伏热，二药相合既消鳞屑之形损，又防热毒耗伤营血。上述诸药共奏养阴涵阳、清火存津之效。此阶段郁火犯中土，阴血乏源导致神失养，用药需养血调中，复建阴血化源。故以鸡血藤、当归补血活血，通脉络而畅气机；加佐白芍柔肝养血，既解木郁横犯中土之弊，又疏解脾胃升降枢机。血和则神自安，故以丹参养血和营，通血脉而宁心神。针对患者神浮症状，对症用药以疏郁安神。《证类本草·下册》载牡蛎“主……惊恚怒气”，《大小诸证方论》谓珍珠母“入肝为第一”，故加用珍珠母、煅牡蛎以平肝潜阳，二药相须镇惊安神。全方融贯滋阴制火、养血调中、疏郁安神三法，实现阴复火熄、血润神藏之效。

3.3　活血调郁法

针对银屑病气滞血瘀、络郁神抑的病机，以赵炳南教授活血散瘀汤（三棱、莪术、桃仁、红花、鸡血藤、鬼箭羽、白花蛇舌草、陈皮）［7］为核心方化裁。气郁致瘀，瘀血渐成，当首先破气行瘀，疏解络道闭阻。原方中三棱、莪术破血行气，直折气滞血瘀症结；《血证论·一卷》记载“盖瘀血去则新血已生”，以桃仁、红花活血通络，恢复玄府络脉畅达；为增加行气之功，应用陈皮理气和中，气行则血瘀自消。因气滞血瘀导致玄府络脉闭塞，恐有瘀久化热成毒之变，当凉血通络防郁聚成为热毒，应用原方中鬼箭羽破瘀通经，白花蛇舌草解血分郁毒以防瘀久化热。遵《临证指南医案》“络以通为用”之旨，应用鸡血藤养血通络，通补兼施。针对患者烦闷、抑郁症状，可加用郁金、合欢皮以调郁安神。郁金可“行气，解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁”（《本草备要》），加用郁金，既破血瘀又解气郁；合欢皮“主安五脏，利心志，令人欢乐无忧”（《神农本草经》），二者合用活血化瘀兼解郁调神。还可加用徐长卿祛风止痒，《名医别录》言其“主悲伤恍惚”，兼具调郁之功。全方融合破瘀、通络、调神三法于一体，实现瘀去络通、神明得复的功效。

4、病案举隅

患者，男，43岁，2023年6月15日初诊。主诉：身起皮疹伴焦虑3年余，加重1周。3年前患者无明显原因全身出现皮疹，并伴有焦虑，未进行规律诊治。刻下症见：躯干、头皮、四肢泛发红色点滴状浸润性斑片、丘疹，部分融合成片，上覆盖银白色鳞屑伴薄膜现象、点状出血，指甲增厚，呈顶针样甲。皮疹瘙痒，视觉模拟量表（VAS）评分［10］：4~5分，夜间瘙痒加重，平素性急易怒，时有焦虑、心烦，易疲乏，纳可，眠差易醒，大便日二三行、质偏稀，小便色黄；舌红苔黄腻、中有裂纹，脉弦细。西医诊断：银屑病合并焦虑；中医诊断：白疕（血热证、肝郁化火证）。治法清热凉血兼调神，处方：生地黄15g，牡丹皮10g，徐长卿10g，荆芥10g，忍冬藤15g，菝葜15g，白英10g，枳壳6g，连翘10g，地肤子10g，龙胆草3g，灯盏细辛10g，绵萆薢10g，刘寄奴10g，土茯苓10g，仙鹤草10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者调情志、防外感。

2023年6月29日二诊：患者皮疹较前变薄，鳞屑明显减少，颜色有所变淡，瘙痒有所缓解，VAS评分：3~4分，瘙痒夜间为重。自诉仍性急，但焦虑、心烦有所减少，体力有所转佳，睡眠转佳，纳可，大便日二行、质偏稀，小便色偏黄；舌暗红苔微黄腻、中有裂纹，脉弦细。根据患者症状在初诊方基础上调整用药：去生地黄、牡丹皮、荆芥、菝葜、枳壳、连翘、龙胆草、绵萆薢、仙鹤草，加钩藤15g，大血藤15g，鸡血藤15g，陈皮10g，伸筋草10g，增加土茯苓用量至15g。14剂，煎服法及医嘱同前。

2023年7月27日三诊：患者皮疹明显消退，无明显点状出血、薄膜现象，未见明显鳞屑，瘙痒不著，VAS评分：0~1分，自诉情绪较前有所平稳，偶有紧急工作时着急，近两周未觉明显焦虑、心烦，体力可，眠可，纳可，大便日一行、成形，小便色偏黄；舌暗红苔微黄，脉弦细。效不更方，二诊方基础上去鸡血藤，加椿根皮10g、射干10g、菝葜15g。14剂，煎服法及医嘱同前。

2023年8月26日随诊：患者未见新发皮疹，原有皮疹明显消退。自诉近期未觉明显焦虑、心烦，情绪较稳定，体力可，纳眠可，大便日一行、成形，小便调。叮嘱患者调情志、防外感，若有不适及时复诊。

患者初诊、第二次复诊、第三次复诊皮肤局部情况见图1。

按语：患者躯干、头皮、四肢可见泛发红色点滴状浸润性斑片、丘疹，部分融合成片，上覆盖银白色鳞屑伴薄膜现象、点状出血，指甲增厚，呈顶针样甲。根据皮损确诊为银屑病。除皮损外，患者伴焦虑3年余，诊断为银屑病合并焦虑。结合症状及舌脉，辨证为血热证、肝郁化火证。患者平素情志失调，日久肝失条达、气机郁结生内火，郁火循经入血，血热壅滞肌腠，外显肌肤发为红斑鳞屑；伴小便黄、舌红苔黄腻、中有裂纹，考虑郁火盛，同时因郁火未及时干预，导致血分郁热上扰心神，故见眠差易醒。因此，病机为气郁化火、血壅神扰，拟定初诊治法为清热凉血兼调神，遵循凉血活血汤的处方原则。以生地黄为君药，加用牡丹皮以清血分伏热兼养阴；荆芥、菝葜清皮腠郁热；连翘既助君药清透血热，又取《素问·至真要大论篇》“诸痛痒疮皆属于心”之意，清心火以安神志；白英、土茯苓解毒除湿而不伤阴；地肤子配伍绵萆薢，祛风止痒、兼利小便清热，使邪有出路；灯盏细辛、刘寄奴相合，活络以通血脉瘀滞，改善甲床气血濡养；仙鹤草既制血热妄行扰神，又可补虚以疗疲乏；考虑患者热象较著，以忍冬藤替换凉血活血方中鸡血藤，保留活血通络功效，增强其凉血之功；患者平素性急易怒致气郁，为该病的始动因素，眠差易醒为神明扰动之象，加用龙胆草以清肝热泻肝火、枳壳以破气疏肝，同时加用徐长卿以镇静止痒，诸药共用以恢复神志清明、安定心神。

图1银屑病合并焦虑患者初诊、二诊、三诊时皮损情况

二诊中患者舌由红转暗红、苔黄腻减轻，提示血分热毒已透，但气郁化火，日久瘀血渐成，故减部分凉血之品（生地黄、牡丹皮、绵萆薢），增活血通络中药（大血藤、鸡血藤、伸筋草）。患者皮损变薄、鳞屑减少，提示表热已透，故减用透热之品（荆芥、菝葜、连翘）；保留白英、土茯苓增量深入血分清除余毒，配合活血通络药，防郁热生瘀；因龙胆草清利强劲，以钩藤易龙胆草和缓平肝又减方剂苦寒口味；因二诊时患者体力转佳，故减补虚之品（仙鹤草）；枳壳破气力专，以陈皮易枳壳温和理气又可顾护脾胃，保留徐长卿发挥镇静止痒功效，全方发挥清余热、化瘀滞、畅气机作用。三诊患者原有皮疹明显消退，局部皮损处无明显红斑，提示瘀血渐消，故去鸡血藤，考虑患者偶有紧急工作时着急，加用椿根皮、射干、菝葜增强疏泄气机之功。诸药合用，患者三诊后皮疹渐消。综上，在治疗银屑病合并焦虑抑郁等情志异常时需考虑“郁-血-神”的病机传变，根据病情给予清血热、养阴血、通瘀滞治疗，同时酌情配合疏肝、安神、调郁药物，实现形神同调。

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基金资助:首都卫生发展科研专项(首发2024-2-2237);全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函[2022]1号);北京市医院管理中心“登峰”人才培养计划(DFL20220801);

文章来源:王文洁,刘怀伟,查舒颖,等.从“郁-血-神”病机传变探讨银屑病合并焦虑抑郁的形神同调策略[J].中医杂志,2025,66(13):1395-1399.