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基于血不利则为水探讨当归芍药散治疗癌性腹水

2025-01-13 154 上传者：管理员

摘要：基于《金匮要略》“血不利则为水”理论，阐述癌性腹水的形成机制，探讨当归芍药散治疗癌性腹水的机理，认为血水同病是癌性腹水的病理基础，当归芍药散血水同治，是治疗癌性腹水的有效方剂。

关键词：
当归芍药散
癌性腹水
经方实验录
血不利则为水
血水同治
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癌性腹水，是指腹腔恶性肿瘤发展至中晚期后继发的积液，治理难度大，严重影响肿瘤患者的生活质量，进一步发展则可危及生命。当前西医在治疗癌性腹水方面常局限于以利尿或腹腔穿刺引流的方法减轻症状为主，尚无理想的根治手段[1]。笔者在临床实践过程中，针对癌性腹水的特点，立足于津血同源理论，以张仲景“血不利则为水”思想为指导，采用当归芍药散加减化裁治疗癌性腹水，取得了良好效果。现总结分析如下。

1、“血不利则为水”理论要点

《金匮要略·水气病脉证并治》言“少阳脉卑……经为血，血不利则为水，名曰血分”[2]。张仲景不仅指出了妇人血瘀经闭导致水肿发生的机理，而且为临床提供了有效的治疗方法，为后世瘀血导致水肿疾病的辨治奠定了坚实的理论基础[3]。“血不利则为水”是指瘀血形成，阻滞气机，无力推动津液正常运行，津液运行失其常度导致体内水液潴留于各脏腑腔隙和组织形成腔内积液或水肿[4]。生理上，津液和血液均来源于脾胃化生的水谷精微，液态的精微物质敷布五脏六腑以营养周身，因此有“津血同源”之说，两者相互转化。《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤是为血。”[5]可见，津与血都是人体精微物质的重要组成部分。《景岳全书·血证》云血液：“灌溉一身……津液得以通利。”[6]尤在泾《金匮要略心典》认为疾病于血分者，既要从水治疗，又要从血治疗[7]。唐容川《血证论》曰“血得气之变蒸，亦化而为水” ,又言“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”[8],阐释了血水相互为用、相互维系、血水同根同源的原理，为我们从中医角度认识癌性腹水的形成机制提供了思路，为采用活血利水法治疗癌性腹水提供了理论基础和实践依据。在病理上血与水相互影响，相互为患，水停则血瘀，血瘀则水停，血液渗出脉外停留于脏腑组织间隙而形成的水液，为病理之水，水湿凝聚则阻碍血液正常运行，形成瘀血。故《血证论》中有 “水病则累血”的论述。可见血、水既可相互依存转化，又可相互影响[9]。“血不利则为水”即是指体内因瘀血而导致水液运行失调的病理状态[10]。

2、“血不利则为水”是癌性腹水形成的病理基础

唐宗海指出水肿是血病而兼水病也。临床观察发现，癌性腹水继发于各类恶性肿瘤的中晚期，其实质为肝、脾、肾三脏受损为本，腹水泛滥为标，本虚标实，虚实错杂，脏腑功能失衡，阻滞气机，气化不行，水液运行不畅，无力推动血液运行，气血水相互为患，发展成为癌性腹水[11],其病程迁延，反复难愈，难以根除。《诸病源候论·卷四·虚劳浮肿候》云：“若气血俱涩，则多变为水病也。”[12]瘀血不行，气机不畅，三焦水行失调，水液正常运行的通道受阻，停滞于腹腔而形成癌性腹水；而一旦形成癌性腹腔积液，这种病理之“水”又可成为新的病理因素，导致癌性腹水患者瘀血病证进一步加剧，是为“水病及血”。“瘀血”与“病水”二者形成恶性循环，相互为患。

笔者在长期的临床实践中发现，引流的腹水大多为血性。因此，“血不利则水不行，水不行则生瘀血”,癌性腹水的形成与瘀血关系密切，又互为因果[13]。唐容川指出祛除痰水的重要方法为祛瘀，“但去瘀血，则痰水自消”,表明瘀血化则痰水停，瘀血消则痰水消，说明瘀血的影响存在于癌性腹水病理过程的始终。中医认为，“血不利”的因素很多，当其运行不畅阻碍三焦气化导致水液输布受阻时，水液浮于肌表则为皮水，停于腹腔则为腹水，腹水阻碍加剧血液运行失调。《医碥·肿胀》曰“有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者”[14],也表明水病可影响血液运行，加剧血液运行不畅而成血病；瘀血亦是阻碍水液运行的重要病理产物，瘀血的出现使水液难以输布，水液停聚，无法排出，聚而为患。血与水在生理上相互为用，当五脏功能失和出现病理状态时也必然相互影响，血病及水、水病及血，形成血水同病的病理变化。

现代医学认为，恶性肿瘤晚期的瘀血，是由于肿瘤坏死因子导致血管通透性改变使毛细血管滤过压增大、通透性增高，阻滞气机影响血液运行，血行不畅则实验室检查可见患者血液呈高凝状态，淋巴道回流受阻，淋巴液生成增多。或由于肿瘤进展至晚期多脏器功能衰竭呈恶病质，低蛋白血症的出现导致血浆胶体渗透压降低，从而使机体脏腑组织间的液体漏入腹腔形成腹腔积液，即癌性腹水[15]。

3、当归芍药散治疗癌性腹水分析

癌性腹水患者临床表现为腹部膨大胀满，腹皮绷急如鼓，皮色苍黄，导致癌性腹水的病理因素以气血水互结为主。其产生是血水同病的结果，治疗上当血水同治，当重视活血利水法的应用。活血与利水相辅相成，水去则瘀消，活血利水而不伤正，养血生津而不留瘀。当归芍药散原方由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎六味药物组成，其组方从肝脾入手，疏肝和血，运脾利湿，肝脾同调，血水同治。方中当归、川芎、芍药三药用来“治血”,茯苓、白术、泽泻三药“治水”,血水同治。临床上针对晚期恶性肿瘤并发癌性腹水，除积极治疗原发病外，把握“血”与“水”之间的动态平衡，权衡“治水”与“治血”的偏重，如偏于血虚者，三味“水药”用量宜小；如偏于血瘀者，三味“血药”用量宜大；如偏于湿盛浮肿、小便不利者，三味“水药”当重用。全方共奏调肝养血，健脾利湿，活血利水之功，是谓“血水同治”之方[16]。当归芍药散调畅气血津液运行通道，疏肝理脾消除病理产物，活血化瘀使邪有出路，改善肿瘤脏腑的血瘀状态，进而推动水饮湿浊毒邪从二便而出。当水饮湿浊毒邪等病理产物排出后，气血受阻解除，瘀血消散，瘀血导致的不利影响也随之减弱。胡希恕说：“方证是八纲六经辨证的延续，亦即中医辨证的尖端。”[17]当归芍药散血水同治，与癌性腹水“血水同病”的病机相符，是治疗癌性腹水的重要方药。

4、典型案例

张某，男，61岁，2020年5月11日初诊。主诉：结肠癌根治术放化疗后1年余，腹部胀大1月余。2018年12月，患者因便血在某三甲综合医院行电子结肠镜细胞学检查确诊为结肠癌并行手术治疗，术后行规范化疗6周期(具体不详),病情稳定。2020年2月，患者因腹胀检查发现癌细胞肝脏转移，遂行转移癌肝动脉化疗栓塞术(TACE),并口服甲磺酸仑伐替尼胶囊靶向治疗。近1个月来，腹部胀满疼痛，大便不调，当地医院检查示结肠癌术后改变，肝脏转移癌，肝硬化、脾脏肿大，腹腔大量积液。遂行腹腔置管引流术，引流出暗红色血性腹水，每天引流腹水量大于2000 mL,患者日渐消瘦。刻诊：腹胀如鼓，食欲欠佳，食后胀甚，偶有反酸欲吐，眠差，易怒，小便黄，大便秘，舌绛红、苔黄腻，脉弦滑。中医诊断为肝积、鼓胀，辨证属肝郁脾虚、瘀血阻滞。治宜疏肝健脾、逐瘀利水，方选当归芍药散加味。处方：赤芍30 g, 泽泻20 g, 当归10 g, 白术12 g, 茯苓20 g, 川芎10 g, 炒枳壳20 g, 延胡索10 g, 鸡内金30 g, 益母草30 g, 车前子(包煎)10 g, 酒大黄10 g, 火麻仁10 g。10剂，日1剂，水煎取汁400 mL,分2次温服。2020年5月22日二诊：腹部疼痛稍减轻，小便量及次数明显增多，大便可。前方继服15剂，煎服法同前。2020年6月8日三诊：腹胀腹痛明显缓解，小便量大于1000 mL/d, 大便日行2～3次，质稀，每日引流出的腹水亦减少，精神饮食好转。腹腔彩超示：腹腔中量积液，较前明显减少。拔除腹腔引流管，前方加苏木6 g, 地龙6 g, 蜈蚣1条。20剂，煎服法同前。2020年6月29日四诊：无明显腹胀，口渴喜饮，夜眠不安，舌质红、少苔，脉弦细。腹腔彩超示：腹腔少量积液。前方加猪苓10 g, 滑石(包煎)10 g, 阿胶(烊化)10 g。15剂，煎服法同前。服讫。诸症消失，腹腔彩超示未见明显异常。

按：本案患者癌性腹水继发于结肠癌术后肝转移，因癌细胞通过血行播散转移到肝脏，瘀血与水湿互结停留于腹腔而造成癌性腹水(血性腹腔积液)。其病变脏腑涉及肝脾，属本虚标实之证，故治疗当肝脾同调，标本兼治，健脾渗湿，祛瘀化浊。当归芍药散方证相应，但当归芍药散中缺乏行气之药，故加炒枳壳、延胡索行气止痛，缓解癌性腹水疼痛症状，同时气行则血行，气行则水行，助“血与水”排出有力。益母草、酒大黄、川牛膝活血逐瘀；加车前子利水通淋，使湿邪从小便而去；加火麻仁润肠通便，鸡内金开胃健脾、改善食欲。三诊加苏木、地龙、蜈蚣以通络破瘀。四诊加阿胶、滑石、猪苓，使方中滋阴之力增强，利水滋阴，阴津得生则烦渴得解，诸症悉除。本案患者病程长达4个月，应用西医手术、化疗、TACE及靶向治疗、引流腹水等多种手段，中医治疗两月有余，患者服中药达60余剂，临床症状及病机错杂难辨。临床遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，严格按照其脉证变化，始终坚持血水同治的思路，祛瘀与利水并重，滋阴与理气并行。“必伏其所主，而先其所因”,治病求本，整个治疗过程以当归芍药散为基本方灵活化裁，辨证施治，终获良效。

5、小结

癌性腹水是晚期腹盆腔恶性肿瘤的常见并发症。其形成过程中，涉及多个脏腑的病机演变，但无论其病机如何复杂，“血不利”与“水停”之间始终存在着相互为患的病理关系。笔者在多年的肿瘤临床实践中发现，癌性腹水的形成过程中始终存在着血瘀的病理特点，这个特点也从肿瘤晚期患者血液呈高凝状态得到了证实。而正是由于水停致血瘀，血瘀又进一步导致水湿之邪为患内停腹腔形成腹水，水病及血，血病及水，使瘀血与水湿交阻为患，最终致血水同病，形成恶性循环。临床必须抓住“血不利则为水”的病理基础，将活血利水法贯穿癌性腹水治疗的始终，血水同治，使活血而不伤正，养血而不留瘀，从而达到瘀去水消的目的。

参考文献:

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[11]聂源,谢莉莉,李双梅,等.“血不利则为水”思想在臌胀中的应用浅析[J].亚太传统医药,2016,12(15):71-72.