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田建辉调神治疗卵巢癌病例分析研究

2020-07-28 333 上传者：管理员

摘要：肿瘤患者的心理因素在治疗过程中越来越受到重视,妇科肿瘤如卵巢恶性肿瘤患者易出现心理问题,这将大大影响患者的生活质量,本文通过介绍田建辉主任医师在肿瘤治疗中重视调神的治疗理念,以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主方加减,治疗了卵巢癌术后出现有物跟随的神志失调患者1例,卓有成效提示调神在此类疾病治疗过程中的重要性,在重视对于有形瘤体的治疗过程中,神与气功能的失常也应该得到重视。

关键词：
卵巢恶性肿瘤
心理因素
田建辉
经方
调神治癌
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卵巢癌是我国女性病死率最高的妇科肿瘤,据中国癌症年报统计,2015年约有5.21万新患病患者,同年约有2.25万人死于卵巢癌[1]。尽管卵巢癌的手术治疗技术以及放化疗手段不断进展,但疾病的5年生存率仍低至30%,且预后差[2]。妇科肿瘤高发于围绝经期,由于子宫和卵巢对于女性的特殊意义,加之内分泌等各种因素的影响,患妇科肿瘤的患者比其他肿瘤患者更加容易出现精神心理异常的情况。有研究表明抑郁是妇科恶性肿瘤患者最常见的情绪反应。妇科恶性肿瘤根治术后、放化疗后患者较之其他恶性肿瘤患者可能有更多的精神、心理压力[3]。而这些在中医理论属于神失常的范畴。“神”是人体生命活动及外在表现的高度概括,也是人体精神、意识、思维、情志、知觉等一切精神活动的高度概括。从中医基础理论的奠基之作《黄帝内经》就开始注重神了。中医所指“神”范畴广泛,涵盖现代医学所指的精神心理层面,故对于疾病的全过程都有着非常重要的意义。恶性肿瘤患者在疾病发生发展的过程中都有可能会存在不同程度的精神心理问题,此类现象属于神明失常的范畴。中医心理学认为,人对客观世界的感知活动及内心体验都是在心神主导之下进行[4],故心神在人的情志活动中发挥着重要作用。所以在肿瘤的治疗上,应对患者与心神相应的症状,我们都应该考虑对患者进行神志的调摄。中医药防治恶性肿瘤主要通过对人整体的调控,在预防及改善并发症方面取得了良好的疗效,提高了综合治疗的完成率。

田建辉主任医师师从国医大师刘嘉湘先生,系统践行“扶正治癌”的学术思想,对妇科肿瘤的诊疗积累了较丰富的临床经验[5]。他主张以“杂合以治”理论为指导,综合运用中西抗肿瘤方法提高患者的疗效[6]。在治疗方面尤其注重患者的调神治疗,对肿瘤患者神的异常特别关注,善用调神之法。目前肿瘤临床治疗的特征是偏重于从“形”的角度进行调控,以人患之“癌”的消除为主要目的,而忽视了患病之“人”的调控,尤其是人之“神”的维护。这是制约目前肿瘤疗效提高的重要原因[7]。现通过梳理一例卵巢恶性肿瘤术后化疗后出现神的异常的患者的诊疗过程,解析肿瘤患者调神的治疗。

1、验案举隅

患者,沈某,女,53岁,上海浦东人士。初诊:2016年5月30日。主诉:卵巢癌术后2月余。现病史:患者于2016年3月17日在上海某医院行全子宫+双侧卵巢切除术,术后病理示:卵巢透明细胞癌伴子宫内膜样囊肿。后又于2016年5月5日行腹膜后淋巴结转移清扫+肿瘤减灭术,术后病理示:淋巴结(-),切缘(-),术后未行放化疗。刻下:乏力,夜寐不安,脉弦,苔薄,质淡暗。西医诊断:卵巢恶性肿瘤术后。中医诊断:癥瘕;证型:脾肾两虚。治则:滋肾健脾,清热解毒。处方:熟地黄12 g,山萸肉12 g,山药15 g,泽泻9 g,牡丹皮12 g,茯苓15 g,龙葵15 g,蜀羊泉15 g,土茯苓15 g,大血藤15 g,藤梨根30 g,野葡萄藤30 g,苦参9 g,酸枣仁15 g,首乌藤30 g,珍珠母30 g,麦芽30 g,大枣15 g,炙甘草9 g,关黄柏12 g,知母12 g,莪术9 g,赭石15 g,半枝莲30 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。后患者普通门诊抄方,原方进退。

二诊(2017年2月4日):药合度,夜寐好转,自觉有物跟随,胆怯,易受惊吓,苔薄,质红,脉弦。处方:熟地黄24 g,山茱萸12 g,山药15 g,泽泻9 g,牡丹皮12 g,茯苓15 g,龙葵15 g,蜀羊泉15 g,土茯苓30 g,藤梨根30 g,炙甘草18 g,关黄柏12 g,半枝莲30 g,清半夏12 g,薜荔果15 g,淫羊藿15 g,当归18 g,黄芪30 g,煅磁石30 g,川芎15 g,石菖蒲12 g,桂枝9 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。普通门诊随访,期间稳定,原方进退。

三诊(2017年4月25日):自觉手部麻木,耳鸣时作,自觉有物跟随的感觉较前减轻,苔薄,质淡红,脉弦数。处方:生地黄、熟地黄各12 g,山萸肉12 g,山药15 g,泽泻9 g,牡丹皮12 g,茯苓15 g,龙葵15 g,蜀羊泉15 g,土茯苓30 g,藤梨根30 g,麦芽30 g,大枣15 g,炙甘草9 g,关黄柏12 g,半枝莲30 g,清半夏12 g,薜荔果15 g,淫羊藿15 g,赤芍15 g,海风藤15 g,忍冬藤15 g,络石藤15 g,细辛6 g,当归9 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。配合滋阴补肾片一同服用,后患者普通门诊抄方,原方进退。

四诊(2018年5月17日):仍稍觉背后有物跟随,耳鸣消失,夜尿频,一夜4～6次,苔薄,质淡红,脉弦。处方:熟地黄24 g,山萸肉12 g,山药15 g,泽泻9 g,牡丹皮12 g,茯苓14 g,蜀羊泉15 g,土茯苓30 g,藤梨根30 g,麦芽30 g,大枣15 g,炙甘草9 g,关黄柏12 g,半枝莲30 g,清半夏12 g,薜荔果15 g,淫羊藿15 g,赤芍15 g,当归18 g,黄芪30 g,生地黄30 g,煅磁石30 g,川芎15 g,石菖蒲12 g,桂枝9 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,朱茯神15 g,炒白芍12 g,远志6 g,苦参9 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。后患者普通门诊抄方,原方进退。

五诊(2018年7月3日):目前身后有物跟随症情好转至基本消失,夜尿从4～6次,下降至2～3次,脉弦细,苔薄白,质淡红。处方:熟地黄24 g,山萸肉12 g,山药15 g,泽泻9 g,牡丹皮12 g,茯苓14 g,蜀羊泉15 g,土茯苓30 g,藤梨根30 g,麦芽30 g,大枣15 g,炙甘草9 g,关黄柏12 g,半枝莲30 g,清半夏12 g,薜荔果15 g,淫羊藿15 g,赤芍15 g,当归18 g,黄芪30 g,生地黄30 g,煅磁石30 g,川芎15 g,石菖蒲12 g,桂枝9 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,朱茯神15 g,炒白芍12 g,远志6 g,苦参9 g,桑螵蛸15 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。后患者普通门诊抄方,原方进退。

2、讨论

卵巢恶性肿瘤作为女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一,是全球妇科恶性肿瘤的主要死亡原因[8],其发病机制尚不明确,目前卵巢癌的治疗原则还是以手术治疗为主,并配合放疗、化疗及中医药治疗等。但是最新研究成果不断提示,肿瘤的发生除肿瘤细胞自身存在众多的基因表达改变外,它更是一个全身性疾病的局部反应,是机体作为一个生物系统的整体平衡失调的结果。中医药治疗恶性肿瘤的优势逐渐被人们所发觉并受到认同,其应用前景被广泛看好,也日益受到人们的重视。卵巢癌中医病因病机主要是正气不足,卫外不固,风、寒、湿、热之邪侵犯于内,导致脏腑功能失常,更无力驱邪外出,日久气机阻滞,痰饮、瘀血、湿浊等有形之邪在局部凝结不散,停聚下腹胞宫,日久化生积聚。本案患者卵巢恶性肿瘤,原为正气不足,外邪聚集于内,发之为病,后又经历手术,正气进一步虚损,本虚标实之证,脾气虚,至乏力不适;肾阴亏损,阴虚至虚烦不寐,故治疗上以滋肾健脾,清热解毒为主。处方以六味地黄丸加减,方中熟地黄滋阴补肾,填精益髓;山萸肉补养肝肾,并能涩精;山药补益脾阴,三药相配,滋养肝脾肾。泽泻利湿泄浊,并防熟地黄之滋腻恋邪;牡丹皮清泄相火,并制山萸肉之温涩;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运,知母、黄柏滋阴降火。酸枣仁、首乌藤、珍珠母安神助眠;龙葵、蜀羊泉、土茯苓、藤梨根、野葡萄藤、半枝莲清热解毒;苦参清热燥湿;大血藤、莪术活血通络;麦芽消食健脾;代赭石平肝潜阳;炙甘草、大枣健脾和中,调和诸药。

二诊时患者夜寐较前好转,但突然出现身后有物跟随之感,后追问病史,患者自述历来都胆小易受惊吓,自发病以来,对疾病的状况多有担心,虽手术治疗后多次复查病情稳定,但仍觉心有不安,担心疾病复发转移。考虑患者手术后至今思虑过甚,出现心阳虚损之像。于原有处方基础上加桂枝甘草龙骨牡蛎汤。《伤寒论》曰:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝一两,去皮,甘草二两,炙牡蛎二两,熬龙骨二两。右四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。火逆复下,已误复误,又加烧针,火气内迫,心阳内伤,则生烦躁。桂枝、甘草以复心阳之气,牡蛎、龙骨以安烦乱之神。” 《素问·生气通天论》则认为:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,《大戴礼记·曾子天圆》言:“阳之精气曰神。”认为神乃阳气的精微之气。全方在滋肾健脾,清热解毒的基础上,加之温补心阳安神之品,桂枝扶助心阳;炙甘草、黄芪、当归补虚益气血;配以牡蛎、龙骨、朱茯神、煅磁石重镇安神;再辅以石菖蒲化痰开窍、安神。

三诊时患者自觉身后有物跟随的感觉有所减轻,但自觉手部麻木不适,耳鸣常作。此乃脾肾虚损,湿邪阻滞至气血运行不畅,故至肌肤麻木。原方去桂枝龙骨牡蛎汤及重镇、安神之品。加海风藤、忍冬藤、络石藤祛风除湿;细辛祛风解表;淫羊藿补肝肾祛风湿;麦芽、大枣和中健脾。患者耳鸣乃肾阴亏虚,肾精不固之像,肾乃先天之本,开窍于耳,故为加强滋肾阴的力度同时配合中成药滋阴补肾片治疗,该药主要由生地黄、熟地黄、何首乌、桑椹子、白芍、怀山药、泽泻、五味子等组成,由上海中医药大学附属龙华医院药剂科制作。

四诊时患者耳鸣的症状消失,但仍有有物跟随的感觉,同时出现夜尿频,一夜4～6次,进一步询问病史,患者诉此乃夜寐欠安所致夜尿,同时夜尿的状况也严重干扰了睡眠的质量,仍易受惊,考虑由于患者还是心理压力比较大,乃心阳虚至胆怯,此仍乃神的异常状况。在原有滋阴健脾的基础上仍以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗患者神的异常,再加朱茯神、远志加强安神定志。炒白芍养血敛阴;苦参清热燥湿。

五诊时患者身后有物跟随症状好转至基本消失,夜尿从4～6次,下降至2～3次,脉弦细,苔薄白,质淡红。原方加桑螵蛸固精缩尿,补肾助阳。

肿瘤患者的病机本质是本虚标实,治疗上还是扶正为主,同时辨病与辨证相结合,肿瘤的病机一般比较复杂多变,本案患者主要为脾肾亏虚为主,治疗上滋肾健脾来扶正,同时配合清热解毒抗肿瘤,患者主要的困扰是“自觉有物跟随”,考虑到患者受到患恶性肿瘤的打击,虽然经过手术治疗患者总体症情平稳,但过度担忧,思虑的情况还是有的,加之患者性格比较胆小易受惊吓,故出现相应的症状。在现在的疾病治疗中,患者的心理因素越来越受到重视,肿瘤患者中的焦虑和抑郁分别高达45%、48%[9],抑郁症可使肿瘤长期生存率降低10%～20%[10],这类患者会有各种各样的躯体症状,对患者的治疗和康复产生很多负面影响,肿瘤的发生造成了这种心理的异常状况,中医学中这些都可以归纳为“神”的异常,它会影响到肿瘤病人的预后,正如王冰在《黄帝内经素问》中所言:“藏者神之舍,故神去则藏败,藏败则色见异常之候死也”;《冯氏锦囊秘录·方脉惊悸怔忡健忘合参》言:“然人之所生者神也。所托者形也。神大用则伤,形大劳则敝,形神离则死,故圣人重之”。因此,我们在治疗肿瘤的同时尤其要重视调神。《黄帝内经》中说:“心者,君主之官,神明出焉”“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”“ 心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失”,狭义的神的概念可以理解为人的思维、意识、感知力、情绪、意志,现代医学已越来越重视心理的调摄,并发现其与疾病的发生、发展、转归均有一定的相关性。而中医早在内经时代就发现了调神的重要性,《黄帝内经太素·卷第二十四》言:“五神藏于五脏,而共成身形也。神不定则邪客于形。”强调了神不安定则易导致邪客于人之身形,失神是发病的原因之一;隋代巢元方在其所著《诸病源候·卷十三》中提到了七气侯的观点,指出:“七气者,寒气、热气、怒气、恚气、忧气、喜气、愁气。凡七气积聚,牢大如杯,若拌在心下,腹中疾痛欲死,饮食不能,时来时去,每发欲死如有祸状,此皆七气所生。”由此可见神在积聚(肿瘤)的发病中的重要性,据此我们应在临床治疗中更加注重调神。故在本案治疗中,患者心阳气虚,出现了这样的一种神的异常,给予了桂枝甘草龙骨牡蛎汤对症治疗,收到了不错的效果。在肿瘤病人的治疗中必须坚持“以人为本”,关注患者的生活质量,及患者对症状的描述,并通过对疾病的整体认识了解病因病机,并给予相应的治疗。“以人为本”的诊疗体系实质上是对“生命至重”的最佳诠释[11],在重视肿瘤本身的前提下,关注患者的思维、情感、感受,关注“调神“也是极其重要的。目前,恶性肿瘤的治疗手段以对有形瘤体的干预为主,例如手术、放射治疗、化疗、分子靶向治疗等。因此,对肿瘤发病过程神气功能的调控可能是提高疗效的重要途径,通过调节患者之神,达到调控脏腑的功能,鼓舞正气,扶正治癌。此外,在肿瘤有形肿块形成之前的无形阶段,机体已经出现神与气功能的失常,此时进行积极干预,有望有效预防恶性肿瘤的发生[12]。

参考文献：

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[5]田建辉.刘嘉湘治疗宫颈癌经验介绍[J].中华中医药杂志,2016,31(2):519-521.

[6]田建辉.“调护正气”刘嘉湘“扶正治癌”之根本大法[N].中国中医药报,2017-01-13(4).

[7]刘海涛,田建辉,刘嘉湘.调神防治癌症八法[J].中华中医药杂志,2019,34(5):2270-2273.

[9]张捷,胡海凌.肿瘤､抑郁与免疫[J].现代康复,2001,5 (20):119.

[10]昂秋青,王祖承.肿瘤与抑郁症[J].国外医学·精神病学分册,2000,27 (3):136-139.

[11]田建辉.刘嘉湘“扶正治癌”思想之“术”[N].中国中医药报,2017-01-19(4).

[12]田建辉,刘海涛,刘嘉湘.畅达“邪毒”出路提高肿瘤疗效[J].中医杂志,2018,59(3):211-214.

杨蕴,刘海涛,田建辉.调神治癌——田建辉卵巢癌治疗验案1则[J].光明中医,2020,35(13):2068-2070.

基金:上海市卫生计生委优秀学术带头人计划(No.2017BR044);上海市卫生计生委科研课题(No.2015Y0195).