肺癌是全球发病率、致死率最高的恶性肿瘤之一,2018年全球约200万肺癌患者,其中死亡患者约为180万[1]。按病理类型,肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类,而NSCLC约占肺癌患者的85%,五年生存率仅为16%[2]。针对NSCLC的西医治疗手段有手术、放疗、化疗、免疫治疗等,但由于多数患者在确诊时已处中晚期,错失手术及放疗、化疗的最佳时机,且难以耐受放疗、化疗及免疫治疗的不良反应,预后极差[3]。中医药防治恶性肿瘤具有一定优势,在整体观念、辨证论治思想的指导下,肺癌的治疗以扶正祛邪、活血化瘀、软坚散结、清热解毒等为法,可提高人体正气以抵御病邪,减轻放疗、化疗及免疫治疗的不良反应,抑制肿瘤复发及转移,提高患者生活质量,延长生存期[4,5]。兹介绍1例以中医药治疗为主,并在疾病发展不同阶段配合西医细胞因子诱导的杀伤细胞治疗、化疗、粒子植入等治疗,总生存期长达6年的NSCLC患者,现报告如下。

1、病案介绍

患者,男,73岁,2013年3月8日初诊。主诉:间断咳嗽、咯痰1年,加重1周。患者于2012年1月出现咳嗽、咯痰,痰中带血,就诊于天津中医药大学第一附属医院。胸部增强CT:左肺上叶支气管狭窄并舌段肺不张及阻塞性炎症(中心型肺癌);支气管镜检病理:鳞状细胞癌。后于天津市肿瘤医院行手术切除,术后病理:鳞状细胞癌,Ⅱ级,可见淋巴管内瘤栓,支气管断端(-),区域淋巴结可见转移1/24,分期为T2N1M0,术后行化疗4周期(具体用药不详),末次化疗时间2012年6月。2013年3月1日患者咳嗽、咯痰加重,为进一步治疗于我院肿瘤科住院。患者既往有2型糖尿病、高血压病、冠心病病史,吸烟史30年余。

刻诊:咳嗽,咯黄色黏痰,痰中带血,纳寐可,二便调,舌红、苔黄腻,脉弦细。查体:左肺呼吸音低,右肺呼吸音粗,Karnofsky评分80分。辅助检查:肿瘤标志物:铁蛋白320.85ng/ml,细胞角质素19片段2.6ng/ml。胸部CT:左肺术后改变,左肺上叶软组织影,纵隔淋巴结稍大。西医诊断:左肺鳞癌(T2aN1M0ⅡB期);中医诊断:肺积(痰热阻肺证);治法:清热化痰,滋阴润肺。予清气化痰汤加减,处方:仙鹤草15g,枳壳30g,片姜黄10g,猫爪草15g,蜂房10g,白花蛇舌草15g,浙贝母20g,瓜蒌30g,葶苈子10g,款冬花10g,紫菀15g,厚朴10g,姜半夏10g,川芎15g,麦冬15g,百合20g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。同时口服扶正合剂(主要成分:黄芪、灵芝、龟甲、鳖甲、当归、冬虫夏草)30ml,每日2次;消癌平注射液每日100ml静脉滴注;配合CIK治疗。

服药1周后患者咳嗽、咯痰减轻,痰中带血减少。出院后继以清气化痰汤加减治疗,以清热化痰,养阴润肺。

2013年5月8日二诊:乏力,纳眠可,二便调,舌红、苔白,脉弦。胸部CT:与前片比较无明显变化。拟益气养阴,扶正祛邪为法,处方:初诊方去枳壳、葶苈子,加黄芪30g、党参15g,14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。服药后患者乏力改善,继以清气化痰汤合六君子汤加减以巩固疗效。

2013年8月3日三诊:腰部刺痛1个月余,咳嗽、咯痰加剧,偶痰中带血,胸闷、气短,纳眠可,小便调,大便干,二日一行,舌暗红、苔白,脉弦。腰椎ECT:腰椎骨转移。西医诊断:左肺鳞癌骨转移癌(T2aN1M1aⅣA期);中医诊断:肺积(气滞血瘀证);治法:行气活血,化瘀解毒。予血府逐瘀汤加减,处方:当归20g,川芎20g,丹参10g,红花10g,枳壳30g,鬼箭羽20g,猫爪草15g,片姜黄10g,白花蛇舌草15g,黄芪60g,生大黄10g(后下),绞股蓝20g,骨碎补20g,杜仲10g,续断15g,酒萸肉15g,生地黄15g。7剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。大株红景天注射液每日10ml、消癌平注射液每日100ml、唑来膦酸注射液每日4mg,静脉滴注;配合CIK治疗。后以血府逐瘀汤加减继服,腰痛明显时,加狗脊、透骨草等;痰中带血甚时,去丹参、红花,加三七、大黄炭等。

2013年12月10日四诊:腰痛改善,咳嗽,咯白色痰,偶痰中带血,乏力,纳少,寐可,二便调,舌暗淡、苔白,脉细滑。复查腰椎ECT:腰椎骨转移消失。辨证:肺脾气虚证;治法:健脾益肺,化瘀散结。予归脾汤加减,处方:党参20g,黄芪30g,白术10g,当归10g,生地黄15g,红花10g,茯苓10g,山药30g,黄精15g,紫菀10g,桑白皮20g,瓜蒌20g,陈皮12g,姜半夏10g,重楼15g,蛇六谷30g。14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。口服扶正合剂、清肺止嗽膏;配合CIK治疗。

2013年12月—2016年5月继以归脾汤加减以健脾益肺,化瘀散结。患者病情稳定,多次复查胸部增强CT:与前片(2018年3月8日)比较无明显变化。

2016年6月12日五诊:咳嗽,咯黄白色黏痰,痰中带血,胸闷,气急,乏力,纳差,寐可,小便调,大便秘结,二三日一行,舌红、苔白腻,脉滑。胸部增强CT:左肺门软组织影增大(中央型肺癌可能)。辨证:痰热阻肺证。治法:清热化痰,祛湿散结。予小陷胸汤加减,处方:瓜蒌30g,清半夏15g,白花蛇舌草15g,枳壳30g,猫爪草15g,片姜黄10g,黄芪60g,生大黄10g(后下),浙贝母20g,夏枯草15g,桑白皮15g,葶苈子10g,连翘15g,仙鹤草30g,蜂房10g,全蝎10g。10剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。痰热清注射液每日10ml、复方苦参注射液每日12ml,静脉滴注;配合支气管动脉灌注化疗(吉西他滨+洛铂)。

后继以小陷胸汤加减以清热化痰,软坚散结。2016年10月、2017年1月、2017年4月胸部增强CT:左主支气管远端管壁明显强化结节影及软组织影(基本同2016年6月12日片)。

2017年8月7日六诊:左背部疼痛,视觉模拟评分法(VAS)评分3分。间断咳嗽,咯少量白色黏痰,纳眠可,二便调,舌红、苔黄腻,脉弦。PET-CT:左肺门原手术残端吻合口软组织增厚,考虑复发。辨证:痰热阻肺证。治法:清热化痰、扶正抗癌,予小陷胸汤合消岩汤加减,处方:太子参20g,仙鹤草30g,桑白皮15g,枳壳30g,片姜黄10g,猫爪草15g,蜂房10g,白花蛇舌草15g,浙贝母20g,瓜蒌30g,当归10g,三棱10g,莪术15g,天花粉15g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。配合125I粒子植入治疗。经治患者左背部疼痛改善,后治以滋阴行气,健脾和胃,方予一贯煎合四君子汤加减。

2018年1月2日七诊:咳嗽,痰中带血,左胁肋部隐痛,手足心热,盗汗,纳呆,寐差,小便可,大便干,舌红干、少苔,脉细滑。胸部增强CT:左肺门-左肺区占位病变并粒子置入术后,左肺不张。辨证:气阴两虚证;治法:益气养阴,润肺止咳。以沙参麦冬汤加减,处方:麦冬20g,清半夏10g,太子参20g,北沙参15g,天花粉15g,川贝母10g,玉竹10g,川芎10g,鸡血藤15g,莱菔子30g,六神曲15g,半枝莲15g,白花蛇舌草15g,紫菀10g,瓜蒌30g,桑白皮15g,玄参20g,生地黄15g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。榄香烯注射液每日40ml、硫酸依米替星注射液0.1g,每日2次,静脉滴注。后继以沙参麦冬汤加减以滋阴益气,化痰润肺。患者病情稳定,于2018年3月、6月、9月、12月复查胸部增强CT:与2018年1月片比较未见明显变化。

2019年1月2日八诊:精神差,咳嗽,咯少量白色黏痰,咯血(2～5ml/次),发热(体温波动于37.8～38.6℃),胸闷、气短,呃逆,乏力嗜卧,五心烦热,纳眠差,尿少,大便干,二三日一行,舌红、苔黄,脉细数。胸部增强CT:左肺门占位病变,左肺不张(肺癌范围增大)。辨证:阴虚痰热证。治法:养阴清肺,行气止呃。予麦味地黄丸加减,处方:北沙参30g,麦冬15g,生地黄20g,石见穿30g,石上柏30g,枳壳30g,冬瓜子30g,前胡10g,白花蛇舌草15,猫爪草15g,清半夏10g,旋覆花5g(包煎),浙贝母10g,瓜蒌30g,紫苏子10g,葶苈子10g,鸡内金30g,柿蒂10g,丁香10g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。并予小牛脾提取物注射液每日10ml,静脉滴注。服上方后患者咳嗽、咯血、发热、呃逆、乏力等症改善,守方继服至2019年3月。后电话随访,家属告知患者于2019年5月6日突发大咯血抢救无效死亡。

2、讨论

肺癌属中医学“肺积”“癌病”等范畴。各代医家对肿瘤的形成有着丰富的理解,如《医宗必读》云:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”;《诸病源候论·积聚候》云:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受之风邪,搏于脏腑之气所为也”,其病因病机可概括为正气不足、情志不畅、饮食不节等引起的脏腑功能失调、气血阴阳不和,致痰凝、气滞、血瘀、毒结等相互胶结而终致肿瘤[6]。癌病治疗之法古已有之,如《景岳全书·积聚》云:“凡积聚之治,……不过四法,曰攻,曰消,曰散,曰补,四者而已”,高度概括了癌病的治疗大法。

本案初期,正气尚盛,以攻伐为主,祛邪存正,故予中药+CIK治疗;中期正气渐虚,邪气深入,治宜攻补兼施,扶正祛邪,故予中药+化疗或粒子植入治疗;晚期正气大伤,不耐攻伐,以补法为主,扶正培本,故予中药+提高免疫力西药。有研究[7]表明,晚期NSCLC患者化疗中位总生存期13.9个月,免疫治疗中位总生存期17.1个月,治疗相关不良事件发生率高(化疗81.9%,免疫治疗76.7%)。而本例患者在中西医协同治疗下,总生存期达6年,累计无进展生存期42个月,治疗期间无明显不良反应。6年来患者病情虽有反复,但总体趋于平稳,且抗骨转移疗效显著,中医药治疗贯穿始末。从整体病情变化来看,患者共经历3个阶段病情平稳期和病情进展期,呈现出波动性慢性进展的过程。

第一阶段病情平稳期(2013年3月—7月)。患者肺癌术后,正气损耗,痰热内扰,以清气化痰汤加减。方中仙鹤草收敛止血,补虚益气;瓜蒌、款冬花、紫苑、浙贝母清肺化痰、宽胸理气;厚朴、姜半夏、葶苈子燥湿化痰,下气平喘;枳壳行气开胸,化痰宽中;片姜黄、川芎、猫爪草活血化瘀,软坚散结;蜂房、白花蛇舌草清热解毒,攻坚散结;麦冬、百合滋阴润肺。诸药共奏清肺化痰、滋阴润肺、活血化瘀、软坚散结之效,并配合扶正合剂、消癌平注射液以补虚益气,清热解毒,使邪祛正安。

第一阶段病情进展期(2013年8月—11月)。患者腰部刺痛,腰椎ECT示腰椎骨转移,以血府逐瘀汤加减。方中川芎活血化瘀,行气止痛,为血中气药,走而不守;当归、红花活血养血,片姜黄以增强活血之效;枳壳行气开胸,化痰宽中;重用黄芪补气健脾,扶正祛邪;白花蛇舌草、绞股蓝、猫爪草清热解毒;丹参、鬼箭羽活血化瘀,软坚散结;杜仲、续断、骨碎补、酒萸肉滋补肝肾,强筋健骨;生地黄滋阴补肾,养血补血;肺与大肠相表里,若肺气不得宣肃,则阳明腑气不降,故用生大黄通腑泻浊,降气化瘀。同时予大株红景天注射液、消癌平注射液等清热解毒、消瘀散结,唑来膦酸注射液抗骨转移,经治复查腰椎ECT腰椎骨转移消失。

第二阶段病情平稳期(2013年12月—2016年5月)。肺癌术后日久,气血渐亏,肺病及脾,子盗母气,中焦气血生化乏源,上焦气机不畅,予归脾汤加减以达培土生金之效。方中党参补益五脏之气兼以养阴,守而不走,与黄芪相合健脾益肺,补气养血,调和阴阳;山药、白术、茯苓补脾养胃,生津益肺;重楼清热解毒,化瘀散结,蛇六谷化痰解毒,软坚散结,二者配伍可增祛瘀消癥之效。现代药理学研究[8]表明,蛇六谷具有抑制肿瘤细胞增殖、增强免疫细胞功能、抗氧化等作用。肺为娇脏,不耐寒热,以紫菀、桑白皮、瓜蒌清热化痰,宣肺止咳;陈皮、姜半夏燥湿化痰,行气宽中;生地黄、黄精滋肾润肺,补脾益气;当归、红花调血养血,祛瘀生新。诸药共奏顾护脾胃、宣肺止咳、化痰散结、行气活血之效。

第二阶段病情进展期(2016年6月—2017年12月)。患者咳嗽、咯痰加重,以小陷胸汤加减。方中瓜蒌、清半夏清热涤痰,宽胸散结;枳壳行气开胸、化痰宽中;浙贝母化痰散结;重用黄芪以补气健脾,扶正祛邪;桑白皮、葶苈子泻肺平喘,行水消肿;白花蛇舌草、夏枯草、连翘清热解毒;生大黄通腑泻浊;仙鹤草收敛止血补虚;癌瘤为病,多兼瘀血为患,故用片姜黄、猫爪草活血化瘀,软坚散结;病程迁延日久,邪毒久留入络,加蜂房、全蝎搜剔络中瘀毒,攻毒散结,通络止痛。同时予痰热清注射液、复方苦参注射液等以清肺化痰、凉血解毒,配合支气管动脉灌注化疗及125I粒子植入治疗以控制病情。

第三阶段病情平稳期(2018年1月—12月)。患者病情日久,正气本虚,加之化疗及粒子植入术后,耗伤阴液,热毒蕴肺,故见一派肺气阴虚之象,故以沙参麦冬汤加减滋补肺阴,兼以增液行舟,润肠通便。方中麦冬、北沙参清肺泻火,养阴生津,加天花粉、玉竹以增益阴之效;太子参益气生津,补肺健脾,其独到之处在于益气而不升提,生津而不助湿,扶正而不恋邪,补虚又不峻猛;清半夏、川贝母、瓜蒌、紫菀、桑白皮燥湿化痰,润肺止咳,宽胸散结;半枝莲、白花蛇舌草清热解毒,消肿散结,现代药理学研究[9]表明,半枝莲-白花蛇舌草药对具有抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡、抗血管生成等作用;川芎、鸡血藤行气活血,通络止痛;莱菔子、六神曲健脾和胃,行气消痞;玄参、生地黄、麦冬配伍寓增液汤之意,使邪从下焦而走。诸药相配使气血阴阳调和,脏腑气机通畅,诸症得减。配合榄香烯注射液抑制肿瘤生长,硫酸依米替星注射液抗感染。

第三阶段病情进展期(2019年1月—3月)。肺积日久迁延,邪盛正衰,阴阳失衡,阴虚内热,毒邪炽盛,中焦枢机不利,三焦气化失司,故予麦味地黄丸加减滋补肺肾,疏利三焦。方中北沙参、麦冬、生地黄滋阴清热,润肠通便;石见穿、石上柏清热解毒,活血化瘀,现代药理学研究[10,11]表明,两药均有抑制肿瘤细胞生长、抗炎、促进肿瘤细胞凋亡等作用;白花蛇舌草、猫爪草清热解毒,软坚散结;冬瓜子、葶苈子泻肺平喘,利水消肿;浙贝母、清半夏、枳壳、瓜蒌、紫苏子、前胡止咳化痰,宽胸散结;旋覆花、柿蒂、丁香温中行气,降逆止呃;鸡内金健脾和胃,化坚消积。诸药相配使邪毒从二便而去,共奏养阴清肺、降逆止呃、清热解毒、活血化瘀之效。

总之,本案以中医药治疗贯穿始末,并根据患者病情变化结合西医治疗,体现了中医“急则治标,缓则治本”的治疗原则。通过阶段辨治,起到减毒增效、协同抗瘤的作用,从而达到改善症状、控制病情、提高生存质量、延长生存期的目的。

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基金:天津市教委科研计划项目(2018KJ034).