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颊针疗法对腹腔镜结肠癌根治术患者围术期镇痛效果的影响

2024-07-16 89 上传者：管理员

摘要：目的观察颊针疗法对腹腔镜结肠癌根治术患者围术期镇痛效果的影响。方法选择择期行腹腔镜结肠癌根治术的患者60例，男32例，女28例，年龄45～74岁，BMI 18.5～25.0 kg/m2,ASAⅡ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：颊针组和对照组，每组30例。颊针组麻醉诱导前给予颊针疗法1次，术后每日上午9点行颊针疗法1次，每次留针30 min,连续治疗3 d;对照组不行颊针治疗。记录术中丙泊酚、瑞芬太尼、术后48 h内舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数。记录术后1、4、24、48 h VAS疼痛评分。分别于入室时及术后1、2、3 d采集静脉血，检测血浆C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的浓度。记录术后48 h内不良反应的发生情况。结果与对照组比较，颊针组术中丙泊酚、瑞芬太尼、术后48 h内舒芬太尼用量及镇痛泵按压次数明显减少（P<0.05）,术后1、4、24、48 h VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）,术后1、2、3 d CRP、IL-6、TNF-α浓度明显降低（P<0.05）,术后48 h内恶心呕吐、喉痉挛及咽喉不适发生率明显降低（P<0.05）。结论对腹腔镜结肠癌根治术患者围术期运用颊针疗法，可以有效减轻疼痛，抑制炎症反应，减少术后不良反应。

关键词：
炎性因子
疼痛
结肠癌根治术
镇痛
颊针
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结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其在所有癌症中发病率和病死率均较高[1,2]。腹腔镜结肠癌根治术因其手术损伤小、恢复快，成为目前结肠癌患者的主要治疗方式。但手术会造成患者内脏疼痛，引发炎症反应，影响术后恢复[3]。颊针疗法是用针具在面颊部特定穴位上进行针刺，通过调节气血、平衡阴阳治疗全身疾病的一种新型微针疗法。针对腹腔镜下手术，目前已有颊针疗法辅助胆囊、阑尾切除术及妇科手术镇痛的研究报道[4,5],但其是否影响腹腔镜结肠癌根治术围术期的镇痛效果尚不明确。本研究旨在探究颊针用于腹腔镜结肠癌根治术围术期的镇痛效果，为临床提供参考。

一、资料与方法

一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。选择2022年9月至2023年9月择期行腹腔镜结肠癌根治术患者，性别不限，年龄45～74岁，BMI 18.5～25.0 kg/m2,ASA Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：面瘫，严重脏器功能不全(如心脏、肝脏、肾脏、脑等),合并其他部位肿瘤，对麻醉药物过敏，阿片类药物滥用、长期服用镇痛药，有出血倾向或使用抗凝血药物。剔除标准：腹腔镜手术中转开腹，术中失血量≥400 ml, 手术时间超过3 h, 患者或家属主动要求退出。

分组与处理采用随机数字表法将患者分为两组：颊针组和对照组。颊针组手术当日麻醉诱导前行颊针疗法1次。参照《颊针疗法》取穴，面部常规消毒，选取套管针灸针(0.18 mm×30 mm)。统一的颊针取穴方案如下：针刺双侧面颊的颈(颧弓根上缘处)、上颈(颈穴垂直向上骨性横切迹下缘)、背(颧弓根下缘颞颌关节下)、腰(背穴与骶穴的中点)、骶穴(下颌角前上0.5 寸)、上焦(下颌骨冠突后方与颧弓下缘交叉点)、中焦(上焦与下焦的中点)和下焦穴(下颌内角前缘)。快速垂直进针，不求得气，针至即可，留针期间，可根据患者反应调针、补针，以确保疗效。每5分钟可行针1次，留针30 min, 共8穴16针(图1)。出针后用棉签压迫2 min。术后每日上午9点行颊针疗法1次，每次留针30 min, 连续治疗3 d。拔针后按压片刻可有效止血，若出现头晕胸闷或心悸汗出等晕针症状，予立即拔针，平卧休息，若未见缓解或症状加重，立即请相关专科会诊，若针刺后疼痛，伴有发红、肿胀、发热等症状，对局部皮肤进行消毒清洁，同时外用抗生素软膏。颊针疗法均由同一名经验丰富的麻醉科主任医师实施。对照组不行颊针疗法。本研究采用单盲法，由一名对分组完全不知情的麻醉科护士进行术中记录及术后随访。

图1 颊针施针示意图

麻醉方法所有患者禁食8 h, 禁饮2 h。入室后常规监测ECG、HR、BP、SpO2及BIS。开放外周静脉通路，输注复方乳酸钠8 ml·kg-1·min-1。利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创血压，并行颈内静脉穿刺置管。患者面罩吸纯氧5 L/min, 持续时间5 min。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。快速诱导后行气管插管，连接麻醉机给予容量控制机械通气，VT 6～8 ml/kg, RR 10～12次/分，I∶E 1∶2,维持PETCO2 35～45 mmHg。手术开始前追加舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg, 舒芬太尼用量达30 μg后不再追加。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.6 μg·kg-1·min-1以及顺式阿曲库铵3 μg·kg-1·min-1,调节麻醉药用量维持BIS 45～55。若术中出现心动过缓(HR≤50次/分，持续时间超过1 min),静脉注射阿托品0.3～0.5 mg; 若术中出现心动过速( HR≥100次/分，持续时间超过1 min),静脉注射艾司洛尔5～10 mg; 若术中发生低血压(MAP降低幅度超过基础值的30%或SBP<90 mmHg, 持续时间超过1 min),根据患者HR静脉注射脱氧肾上腺素50 μg(HR≥60 次/分)或麻黄碱6 mg(HR<60 次/分),两次用药后无明显改善者，予以静脉泵注去甲肾上腺素改善低血压状态；若术中出现高血压(MAP升高幅度超过基础值的30%,或SBP≥160 mmHg或DBP≥100 mmHg, 持续时间超过1 min),静脉注射乌拉地尔5～10 mg。以上血管活性药可重复使用。在手术结束缝合切口时停用所有麻醉药物。术后患者入麻醉后恢复室，待患者符合拔管指征后拔除气管导管。术后所有患者行PCIA,镇痛泵配方：舒芬太尼100 μg、托烷司琼6 mg, 用生理盐水稀释至100 ml, 负荷量2 ml, 背景剂量1 ml/h, 追加剂量为2 ml, 锁定时间10 min, 持续泵注48 h。若VAS疼痛评分≥4分，静脉注射舒芬太尼5 μg补救镇痛。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼、术后48 h内舒芬太尼用量及镇痛泵按压次数的比较(x¯¯±s)

观察指标记录术中丙泊酚、瑞芬太尼用量和术后48 h内舒芬太尼用量。术后48 h内舒芬太尼用量(μg)=镇痛泵使用量(ml)×1(μg/ml)+镇痛补救数(例)×5(μg)。记录术后48 h内镇痛泵按压次数。记录术后1、4、24、48 h VAS疼痛评分。分别于入室时及术后1、2、3 d采集静脉血，检测血浆C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)浓度。记录术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)、喉痉挛及咽喉不适的发生情况。记录颊针导致的出血、晕针及感染等不良反应发生情况。

统计分析根据参考文献以及前期预试验，围术期颊针组阿片类药物用量为(1 174.0±25.0) μg, 对照组围术期阿片类药物用量为(1 200.0±29.0) μg, 采用PASS 15.0软件进行样本量计算，设定α=0.05,1-β=0.9,考虑20%的脱落率，计算共需患者60例，每组30例。

采用SPSS 27.0软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x¯±s)

表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

本研究共纳入患者60例，每组30例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级和手术时间差异无统计学意义(表1)。

与对照组比较，颊针组术中丙泊酚和瑞芬太尼、术后48 h内舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数明显减少(P<0.05)(表2)。

与对照组比较，颊针组术后1、4、24、48 h VAS疼痛评分明显降低(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者术后不同时点VAS疼痛评分的比较(分,x¯¯±s)

表4 两组患者不同时点炎性因子浓度的比较(x¯¯±s)

与入室时比较，两组术后1、2 d IL-6浓度明显升高(P<0.05)。与对照组比较，颊针组术后1、2、3 d CRP、IL-6和TNF-α浓度明显降低(P<0.05)(表4)。

与对照组比较，颊针组术后48 h内PONV、喉痉挛及咽喉不适发生率明显降低(P<0.05)(表5)。颊针组有3例针刺后出血，无一例晕针或感染。

表5 两组患者术后48 h内不良反应发生情况的比较[例(%)]

三、讨论

疼痛已成为继体温、呼吸、血压和脉搏之后的第五大生命体征。其中，围术期疼痛作为急性疼痛的一种，已成为手术患者面临的最常见且亟待解决的重要问题[6]。颊针是在生物全息-大三焦-身心整合理论体系指导下进行面颊部针刺的一种新型治疗手段。本研究结果显示，颊针疗法在围术期镇痛方面疗效显著，能够有效减轻炎症反应，并降低术后不良反应的发生率。

结肠癌手术患者机体的基础条件、全麻的麻醉方式、手术的刺激以及腹腔镜手术CO2气腹的建立等均会使机体产生应激反应，促进炎性因子释放。IL-6与TNF-α是造成疼痛的重要炎性因子，他们参与炎症的激活和释放，主要通过增强兴奋性电流，促进谷氨酸和P物质等兴奋性介质的释放，从而造成疼痛[7]。并且，抑制IL-6和TNF-α表达对患者术后加速康复及远期预后有益[8]。CRP是反映机体炎症的重要指标，可对结肠癌病情程度及术后损伤进行评估[9,10]。因此，本研究选择CRP、IL-6、TNF-α观察颊针疗法的镇痛效果。

在颊针的生物全息理论中，人体的任意一个肢节均被视为一个独立的全息单元，治疗不同病症时，依据患者的疼痛靶点，选取相应的全息点进行治疗。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走窍。”因此通过针刺面部相应的全息点，能够达到调和气血、疏经通络以镇痛的功效。结肠属中医“大肠”范畴，位在下焦，故选择双侧“下焦穴”,结肠是T6-12及S2-4神经节段支配区域，故选取双侧“腰”“骶”穴。五脏一气，三焦合一，以调节气机为枢纽，气通则不痛，依据整体观念创立了大三焦理论[11]。经络是人体气血运行的通道，背部有督脉和五条阳经通过，故选取双侧“背穴”,三焦主持诸气，故选取双侧“上焦”“中焦”“下焦”穴。颊针的身心整合理论认为颊针可以调节心理因素导致的持续性应激反应。心藏神，主神明，为“五脏六腑之大主”,肺藏魄，主治节，与大肠相为表里，两者主一身之气血且位居上焦，故选取双侧“上焦穴”。孙杨等[5]研究表明，通过刺激妇科腹腔镜手术患者双侧“三焦穴”,调节全身气机运行，可有效改善术后患者出现的内脏痛情况。苏丹等[4]研究表明，对老年腹腔镜胆囊切除术患者术中予颊针疗法，可加深麻醉深度，而且可显著减轻术后应激反应。本研究不同之处在于，在麻醉诱导前及术后行颊针疗法，且选穴不局限于“三焦穴”,兼顾神经支配和术后并发症。本研究结果显示，在麻醉诱导前运用颊针疗法，亦能辅助麻醉药物加深麻醉深度，减少术中丙泊酚和舒芬太尼的用量。术后采用颊针疗法联合静脉自控镇痛方案，结果显示该方案能有效控制术后内脏疼痛程度且优于单纯静脉自控镇痛。围术期运用颊针疗法在调控术后CRP、IL-6、TNF-α炎性因子浓度效果显著，表明颊针疗法可能通过降低炎性因子浓度和炎症应激反应而控制结肠癌术后内脏疼痛。因此，围术期运用颊针疗法可发挥辅助镇痛的作用。

PONV、术后喉痉挛和咽喉不适是全麻手术常见的并发症。现代中医认为，腹腔镜结肠癌手术等外科手术是一种创伤，会导致气血运行不畅，影响脾胃运化功能，加之麻醉药物阻滞气机，使其升降失调，胃气上逆而出现恶心呕吐。已有大量临床研究证实了针刺治疗PONV的有效性[12,13]。本研究选择“上焦穴”宣肺降逆，“中焦穴”疏脾胃之枢机，“下焦穴”调畅肠腑进行防治。术后拔管损伤疼痛，气道分泌物较多等原因均可能会刺激咽喉部，引起不适和痉挛。本研究选择“上颈穴”“颈穴”疏通咽喉部经络气血进行防治，结果显示，经过颊针治疗的患者PONV发生率约13%,喉痉挛和咽喉不适仅为10%,均显著低于未接受颊针治疗的患者，提示颊针疗法可降低腹腔镜全麻手术过程对结肠癌根治术患者胃肠及咽喉部的刺激。

本研究存在一定局限性。首先，研究的样本量较小，且为单中心的临床研究，颊针对腹腔镜结肠癌根治术患者围术期的镇痛效果需要多中心的、大样本量的临床研究证实。其次，本研究虽然穴位选择遵循颊针的三大理论，但对于穴位数量的选择和不同配伍所致的临床效果，还需要进一步观察研究。最后，对术后不良反应的研究仅着眼于PONV和喉部不适情况，对于肠梗阻、皮下气肿、高碳酸血症等其他腹腔镜肠癌根治术常见术后并发症未进行研究，这也是未来颊针应用于围术期的一个研究方向。

综上所述，颊针疗法对于围术期腹腔镜结肠癌根治术患者具有显著的镇痛效果和有效地抑制炎症反应的作用，减少术后恶心呕吐及咽喉部不适的发生率，促进术后康复，且安全无痛、操作便捷，患者接受度高。

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