膜性肾病( membranous nephropathy,MN) 作为 自身免疫性疾病,是一种可发生在任何年龄段的肾 小球疾 病, 是 导 致 成 人 肾 病 综 合 征 的 最 常 见 病 因[1] ｡ 有研究显示,在过去的十几年间,中国 MN 的 发病率 呈 现 出 逐 年 上 升 的 趋 势, 平 均 每 年 增 长 13% [2] ｡ 从这一趋势推算,MN 或将很快超越 IgA 肾 病成为我国肾病的主要类型｡ 同时,因 MN 临床表 现多样､治疗策略尚不完善､病情久治不愈等原因, 约 40%的 MN 患者会出现晚期肾衰竭,最终发展为 终末期肾病[3] ｡ MN 在临床上主要表现为大量蛋白 在尿液中丢失,即蛋白尿的形成[4] ｡ 足细胞是肾小 球滤过屏障主要组成部分之一,在维持肾小球生理 功能上发挥着极为重要的作用｡ MN 免疫复合沉积 物和膜攻击复合体形成导致足细胞损伤[5] ,造成足 细胞病理生理障碍,进而影响了肾小球滤过屏障功 能,最终导致了 MN 患者蛋白尿的形成[6] ｡ 当前 MN 治疗策略尚不完善,各种治疗方案优缺点突出｡ 如长期以来形成的以环磷酰胺为基础的 MN 标准治 疗方案,该方案可预防晚期肾衰竭发生,但会使患者 面临更高的恶性肿瘤风险[7-8] ｡ 钙调神经磷酸酶抑制 剂(如环孢素或他克莫司)治疗 MN 具有较高缓解率, 但其复发率高,长期治疗中会存在肾毒性的问题[7-9] ｡ CD20 靶向药物(如利妥昔单抗)治疗 MN,患者耐受 性良好,但只有 60% ~70%的患者可达到持续缓解临 床症状的效果[7-8] ｡ 因此,探索新的治疗靶点､研制更 先进的治疗药物､完善 MN 治疗方案､改善 MN 临床 症状､提高 MN 患者生命质量,是目前 MN 领域研究 的重要课题和热点｡

自噬是维持细胞稳态､适应环境变化的重要机制[10] ｡ 近年研究表明,足细胞自噬作为防治 MN 的 新靶点,在保护肾脏免受损伤､减轻 MN 临床表现､ 延缓 MN 病理进程中发挥着关键作用[11-13] ｡ 既往中 医药相关研究证实,中医药可在整体观念､分期辨证 论治､治未病等理论指导下调控足细胞自噬,达到保 护肾脏免受损伤､减轻 MN 临床表现､延缓 MN 病理 进程､防治 MN 的作用[14-15] ,且与当前临床上常用于 治疗 MN 一些治疗方案相比,中医药具有不良反应 少､不良反应小､安全性高､耐受性好､作用靶点多､ 停药后复发率低､疗效确切等特点和优势[16-17] ,能 够帮助完善当前治疗策略,为临床防治 MN 提供更 优的治疗方案｡ 兹就足细胞自噬在肾脏保护､MN 防治中的作用及中医药干预进行综述,旨在为临床 治疗 MN 及后续相关深入研究提供参考和思路｡

1、足细胞自噬与肾脏疾病

自噬作为一种保护机制,可以清除､降解功能失 调的细胞,促进细胞器更新,为细胞提供营养｡ 足细 胞是终末分化的特化上皮细胞,包裹在肾小球滤过 屏障的毛细血管周围,在基线时表现出较高的自噬 水平[18] ｡ 细胞骨架组织对于调节细胞形态和功能 至关重要[19] ,足细胞骨架的破坏引起足细胞损伤｡ 足细胞损伤是肾脏疾病中蛋白尿的主要原因,足细 胞的持续丢失会导致肾脏疾病的快速不可逆进 展[20] ｡ 既往研究显示,自噬抑制剂(如 3-MA 或氯 喹)可抑制足细胞自噬,加重嘌呤霉素氨基核苷诱 导的肾病,增加足细胞凋亡,破坏足细胞骨架,加重 蛋白尿[21] ｡ 同时,众多实验证实,增强足细胞自噬 活性可减少足细胞凋亡､有效缓解糖尿病肾病小鼠 肾纤维化､改善糖尿病肾病[22-23] ｡ 此外,Jin 与 Zhou 等[24-25]研究发现,自噬激活与足细胞损伤呈负相 关,上调小鼠和人类足细胞自噬活性,可防止足细胞 损伤,延缓狼疮性肾炎,保护狼疮肾脏｡ 因此,本文基于上述众多研究报道发现,足细胞自噬广泛参与 众多肾脏疾病发生发展,是延缓众多肾脏疾病发生 发展､保护肾脏的重要调控靶点,在未来研究中可 将调控足细胞自噬防治肾脏疾病作为研究方向与 重点｡

2、足细胞自噬与膜性肾病

足细胞是构成肾小球滤过的重要组成部分,是 滤过屏障的最后一道屏障,其功能障碍和损伤介导 肾小球疾病的发病机制,适度自噬对足细胞发挥其 正常功能不可或缺[12,26] ｡ 异常的足细胞自噬是免 疫复合物沉积导致足细胞损伤的重要机制,足细胞 自噬的损伤程度与 MN 患者的蛋白尿水平呈正 比[12] ｡ Lv 等[27]实验证实,卡格列净能够通过逆转 MN 大鼠 Th1 / Th2 细胞失衡､逆转因 B 细胞异常分 泌免疫球蛋白 G 而抑制足细胞自噬,减轻足细胞损 伤,从而发挥肾脏保护作用｡ 同时,Dong 等[28] 实验 发现,免疫复合沉积物补体膜攻击复合体可诱发肾 小球上皮细胞损伤和蛋白尿,抑制 Wnt / β-连环蛋白 通路可在生理上激活足细胞自噬,进而减轻补体膜 攻击复合体造成的足细胞损伤,发挥治疗 MN 的目 的｡ 基于此,本文发现提高足细胞自噬活性,能够达 到减轻 MN 肾脏病理损伤､延缓 MN 病理进程､防治 MN 的治疗目的,故临床上通过一些药物能够靶向 调节足细胞自噬｡ 提高足细胞自噬活性将是未来治 疗 MN 的关键方式之一｡

3、中医对膜性肾病的认识与经验积累

MN 根据其不同阶段临床表现可归属至中医 “水肿” “尿浊” “慢肾凤” “肾劳” 等范畴[29-30] ｡ 虽 MN 归属多个中医病证,但其基本病机均是“脾肾阳 虚､湿邪内蕴”｡ 蛋白尿､水肿为 MN 主要临床表 现[31] ｡ 《医宗必读·虚劳》载“……脾肾者,水为万 物之元,土为万物之母,两脏安和,一身皆治,百疾不 生｡ 夫脾具土德,脾安则肾愈安也｡ 肾兼水火,肾安 则水不挟肝上泛而凌土湿,火能益土运行而化精微, 故肾安则脾愈安也”｡ MN 患者病程较长,水湿之邪 久踞体内,以致肾阳虚衰不能温养脾阳,进而脾阳久 虚,充养肾阳无力,最终形成脾肾两虚｡ 肾阳､肾气 亏虚,失其封藏之本,使其统摄水谷精微无力,蛋白 等水谷精微随尿液排出体外形成蛋白尿｡ 脾肾两虚 运化水湿失司,湿邪停聚三焦,阻滞气机运化,使水 谷精微难以输布､运化,更使蛋白等水谷精微随尿液 排出体外,同时水湿停留于四肢形成肢肿｡ 同时,在 MN 的临床诊疗中,不同医家具有不同的学术观点 和不同的用药思路,但均遵从“补益脾肾阳气､清利 机体水湿”的基本治疗原则｡ 朱彩凤在“大补脾肾 阳气亏虚”理论指导下,使用重用黄芪至 60 g 的补 阳还五汤治疗一 42 岁患 MN3 年余有严重蛋白尿的 男性患者,取得了不错的治疗效果,患者蛋白尿､双 下肢水肿明显改善,尿常规蛋白转阴[32] ｡ 另有邹燕 勤､陈志强､曹式丽､张炳厚等多名知名医家在“益 气温阳､祛湿利水”的治疗总则指导下[29,33-35] ,成功 治疗了多名 MN 患者｡

4、中药干预足细胞自噬防治膜性肾病

近年来随着中医药防治MN 相关研究的不断深 入,中药提取物及中药复方通过干预足细胞自噬､减 轻足细胞损伤､延缓 MN 病理进程保护肾脏已逐渐 成为当前中医药防治 MN 领域的研究重点与热点, 但当前中医药调控足细胞自噬防治 MN 相关的深入 性研究仍相对较少,尤其是与中药单体､中药提取物 相关的研究｡ 故本文总结了近年来中药单体､提取 物及复方通过调控足细胞自噬防治 MN 的研究报 道,以期为后续深入研究与临床治疗 MN 提供参考｡

4. 1 中药提取物干预足细胞自噬防治膜性肾病

Di 等[36]在姜黄素通过调节磷脂酰肌醇 3-激酶 ( phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K) / 蛋 白 激 酶 B (protein kinase B,PKB,又称 Akt) / 哺乳动物雷帕霉 素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)信 号通路改善 MN 大鼠肾脏自噬的研究中证实,给药 浓度为 300 mg / kg 的姜黄素灌胃可显著抑制 B 淋巴 细胞 瘤-2 基 因 相 关 X 基 因 ( Bcl-2 associated X protein gene, Bax)､Caspase-3､p62､PI3K､p-Akt 和 pmTOR 蛋白表达,同时增强 B 淋巴细胞瘤-2 基因(B cell leukemia iymphoma-2,Bcl-2)､微管相关蛋白轻 链 3 ( Microtubule associated protein light chain 3, LC3)､自噬相关蛋白酵母 Atg6 同系物(Beclin-1)､ 核因 子 E2 相 关 因 子 2 ( nuclear factor E2 related factor 2,Nrf2) 和血红素加氧酶( heme oxygenase-1, HO-1)蛋白表达,进而促进足细胞自噬､缓解 MN 发 展｡ 此外,该实验还发现,姜黄素可改善氧化应激反 应和大鼠肾功能障碍,减轻 MN 大鼠肾病病理损害｡ 同样,Chen 等[37]在丹酚酸 B 激活足细胞自噬减轻 MN 的研究中发现,浓度为 100 mg / kg 的丹酚酸 B 灌 胃可通过调控 microRNA-145-5 p 抑制 PI3K/ Akt 通 路,增 强 Beclin-1 和 微 管 相 关 蛋 白 1 轻 链 3 B (microtubule-associated protein 1 light chain 3 Beta, LC3B)表达,增加自噬体数量,下调促炎介质白细胞 介素(interleukin,IL)-1β､IL-2､IL-6 及肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor,TNF)-α 水平,显著激活足细 胞自噬,明显改善了肾功能和病理变化,减轻了肾脏 系膜细胞的增殖､炎症,起到了防治 MN 的治疗效 果｡ 张尧等[38]在丹参多酚酸盐干预腺苷酸活化蛋 白激 酶 ( adenosine monophosphate activated protein kinase,AMPK) / 沉 默 信 息 调 节 因 子 2 相 关 酶 1 ( silent mating type information regulation 2 homolog 1, SIRT1) / 过氧化物酶增殖活化受体 γ 辅助活化因子 1α ( peroxisome proliferator-activated receptor γ coactivator 1α,PGC-1α)信号通路诱导 MN 大鼠足细 胞自噬实验中表明,终浓度为 16. 7､33. 3､66. 7 mg / kg 的丹参多酚酸盐灌胃均可显著增加 MN 大鼠肾组织 Beclin-1､LC3 蛋白表达,下调 p62 蛋白的表达,提高足细胞自噬活性,同时减少足细胞凋亡､改善氧化应 激和炎症反应,最终达到改善 MN 大鼠肾脏病理损 害､防治 MN 的治疗效果｡ 林劲等[39] 在白芍总苷对 MN 大鼠肾脏保护及自噬的实验中发现,高､低浓度白芍总苷灌胃均可上调肾脏组织中 PI3K､Akt､mTOR 蛋白表达和抑制 Beclin-1､LC3 自噬相关蛋白表达,并 起到最终改善足细胞损伤､减轻肾脏病理损害的作 用｡ 中药提取物及防治 MN 作用机制总结见表 1｡

表1 中药提取物调控足细胞自噬防治 MN 作用机制

4. 2 中药复方干预足细胞自噬防治膜性肾病

参芪颗粒在临床上用于治疗MN 已有多年,组 方为黄芪 30 g､当归 15 g､苍术 15 g､白术 15 g､山药 20 g､猪苓 12 g､茯苓 12 g､僵蚕 15 g､白花蛇舌草 30 g､薏苡仁 30 g､党参 30 g､丹参 30 g､水蛭 1 g,具 有平衡阴阳､益气祛湿的功效｡ Wei 等[40] 研究表 明,终浓度为 0. 5 mg / mL 的参芪颗粒能够通过抑制 嘌呤霉素氨基核苷诱导的 MN 样小鼠肾足细胞 (MPC-5)模型 mTOR 和 UNC-51 样激酶 1(UNC-51- like kinase 1,ULK1)蛋白表达,抑制 mTOR/ ULK1 信 号通路, 上调 LC3､ Beclin-1､ α-辅 肌 动 蛋 白-4 ( αactinin-4)表达,激活 MPC-5 自噬活性,提高 MPC-5 活性,减轻足细胞损伤,防治 MN｡ 参地颗粒由人 参､熟地黄､茯苓､五味子､桑螵蛸､鸡内金､川芎组 成,每袋 10 g,含生药 34 g,具有健脾益肾､固摄精微 的功效｡ 魏玲等[41] 在参地颗粒水溶液治疗 MN 大 鼠实验中发现,参地颗粒水溶液 4. 0 g / kg 灌胃可明 显提高 MN 大鼠足细胞自噬标志蛋白 Beclin-1､ Nephrin 和 Podocalyxin 表达水平及 LC3-Ⅱ/ LC3-Ⅰ 比值,增强足细胞自噬能力,减轻足细胞损伤,改善 MN 大鼠蛋白尿,达到防治 MN 的治疗目的｡ 健脾 祛湿和络方由生黄芪 30 g､汉防己 20 g､炒白术 15 g､茯苓 20 g､生薏苡仁 20 g､紫苏叶 15 g､连翘 10 g､荷叶 15 g､甘草 10 g 组成,可达补益脾肾､祛湿 化瘀的功效｡ Wang 等[42] 研究表明,健脾祛湿和络 方治疗 MN 实验性大鼠 4 周后显著上调大鼠线粒体 自噬并减少细胞凋亡,上调 PTEN 诱导假定激酶 1 (PTEN-induced putative kinase 1,PINK1)､帕金蛋白 (Parkin)和 LC3-Ⅱ/ I 的表达,增加 PINK1 和 Parkin 的共定位,下调 Cytoplasmic Parkin､P62､Cytochrome c 和 Caspase-3 在肾脏中的表达,激活 PINK1 / Parkin 通路的线粒体自噬,同时改善 MN 大鼠肾小球增生､ 肾小管损伤､IgG 免疫复合物沉积和线粒体超微结 构,改善 MN 肾脏功能,延缓并阻止 MN 肾脏病理损 伤的进展｡ 麻黄附子肾着汤出自《伤寒论》,由麻黄 20 g､附子 20 g､干姜 30 g､茯苓 30 g､白术 10 g､甘草10 g 共 6 种中药组成,可达通络温阳､温肾暖脾祛湿 的功效｡ Gao 等[43] 在麻黄附子肾着汤对 MN 大鼠 细胞自噬影响的研究中发现,麻黄附子肾着汤可减 少在模型组中异常高表达的 LC3-Ⅱ､p62,调节 MN 大鼠足细胞自噬,并显著降低 MN 大鼠的尿蛋白水 平和足细胞损伤,并相应改善肾脏病理｡ 加味升降 散颗粒剂由大黄 10 g､僵蚕 10 g､姜黄 12 g､蝉蜕 5 g､ 土茯苓 20 g､黄芪 30 g､淫羊藿 10 g 组方,可达健脾 补肾､降浊化瘀之功效｡ 高飞等[44] 实验发现,给药 浓度为 27. 3 g / kg 的加味升降散灌胃能够明显抑制 p-PI3K､ p-Akt 和 p-mTOR 蛋 白 表 达, 上 调 LC3､ Beclin-1 表达,增强足细胞自噬,并最终达到改善大 鼠肾脏病理损伤､肾功能障碍､防治 MN 的治疗目 的｡ 益肾通络方由黄芪 20 g､炙淫羊藿 20 g､土茯苓 15 g､积雪草 15 g､当归 12 g､莪术 12 g､地龙 12 g､穿 山龙 15 g､全蝎 6 g､水蛭 9 g 组方,可达补益脾肾､活 血通络之功｡ 张欣欣等[45] 实验表明,给药浓度为 6. 61､13. 22､26. 44 g / kg 的益肾通络方灌胃均可通 过下调 p-AMPK､p-mTOR､p-ULK1 蛋白表达和上调 Beclin-1､LC3Ⅱ表达,达到激活足细胞自噬､改善 MN 大鼠肾功能异常和 MN 肾脏病理损害､保护肾 脏､防治 MN 的治疗作用｡ 中药复方调控足细胞自 噬防治 MN 作用机制总结见表 2｡

5、总结

MN 是以足细胞损伤为主要特征的一组疾病, 也是成人肾病综合征的最主要原因之一,目前临床 上常使用激素类､免疫抑制类､细胞毒素类等药物治 疗 MN,但其具有禁忌证多､不良反应严重且复杂､ 复发率高､价格昂贵的缺点和劣势,因此目前仍需要 更多､更先进､更合理､更整体的药物来改善当前的 治疗策略,帮助 MN 患者延缓病理进程,防治 MN, 提高患者生存质量｡

本文中所阐述中药多以补益脾肾､祛瘀通络利湿为主要功效,尤其中药复方(如参芪颗粒､参地颗 粒等)均在临床上运用多年,可有效改善 MN 病理损 伤,在 MN 防治中发挥了重要作用｡ 同时,本文所提及中药提取物和中药复方均是通过干预细胞自噬关 键蛋白 Beclin-1､LC3 而调控足细胞自噬,并最终达 到减轻足细胞与肾脏病理损伤､改善 MN 预后､防治 MN 的治疗目的｡

表2 中药复方调控足细胞自噬防治 MN 作用机制

中医药在“整体观念､辨证论治”指导下防治 MN 历史悠久､疗效显著,且具有不良反应少､不良反应 小､安全性高､耐受性好､作用靶点多､停药后复发率 低､疗效确切等特点和优势｡ 但目前应用中医药防治 MN 及相关研究仍存在较多问题,例如:①中医药在 我国防治 MN 历史悠久､疗效确切,但目前仍处于动 物､细胞实验试验阶段,缺乏高质量､大样本､大跨度､ 前瞻性的循证医学研究,中医药“君臣佐使”配伍治疗 MN 具有个体化､治未病､作用靶点多､途径广等特点, 更是为相关循证医学研究带来较大难度和较多的工 作量,因此在后续研究中应向这些方面投入更多;② 中医药“辨证论治､因证施治”治疗 MN 具有“异病同 治､同病异治”的特点,正因该特点阻碍了中医药防治 MN 的推广,针对 MN 的中医辨证分型多样且复杂､繁 琐,缺少统一､权威的辨证分型和疗效评价体系,因此 形成具有广泛认可度和较高美誉度的临床指南迫在 眉睫,这对中医药防治 MN 意义重大;③中医药治疗 疾病具有多组分､多靶点､多途径的协同作用模式, “一药一靶”模式不适合发展中药的作用机制,利用网 络药理学建立前瞻性化学靶点通路网络的全局视角, 后经过试验研究及多组学(代谢､转录､蛋白)对分子 机制和潜在靶点进行验证,则是当前中医药研究中较 为公认的实验步骤｡

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基金资助:甘肃省中医药科研课题-重点课题(GZKZ-2022-3);

文章来源:张新丽,王彩红,李建省,等.足细胞自噬在膜性肾病防治中的作用及中药干预研究进展[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(12):2153-2157.