慢传输型便秘（STC）是以结肠推进力不足，结肠传输时间延长、结肠推进性蠕动收缩活动减少为特点的顽固性便秘[1,2]，是功能性便秘临床常见的类型之一。目前，STC的具体发病机制尚不明确，临床长期依赖各种泻剂对症处理，易产生耐药性，药物副作用多，易引起大肠黑变病，出现脱水、电解质紊乱等表现[2,3]。中医药治疗便秘具有明显的优势，获得了中西医学者的广泛认可[1,3]。

STC可归为中医“便秘”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴，多因饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚等使大肠通降不利，传导失司所致[4,5,6]。逍遥散载于《太平惠民和剂局方》，具有疏肝解郁、调和肝脾、健运脾胃之功效。研究发现其可调节神经内分泌因子、改善肠道微生态与胃肠道功能[7]。本课题组前期研究发现逍遥散合四磨汤加减治疗便秘型肠易激综合征（IBS-C）可减轻患者便秘症状，并能减轻患者不良情绪，提高患者生活质量，还能调节脑肠肽因子，改善脑-肠轴紊乱情况[8]。本研究进一步评价了加味逍遥散治疗肝郁气滞型STC的临床疗效及对胃肠神经递质及胃肠道动力的影响。

1、资料与方法

1.1研究对象与分组

本研究采用前瞻性、随机、阳性药物对照、第三者评价试验设计。共选择2019年3月至2020年10月在川北医学院附属医院肛肠科、消化科的160例肝郁气滞型STC患者作为观察对象，根据随机数字表法分为对照组（80例）和观察组（80例）。疗效评价者和统计人员施行盲态，治疗者不参与评价。本研究经川北医学院附属医院伦理委员会审查批准（BF.201812017-02）。

1.2诊断标准

1.2.1 STC诊断标准

功能性便秘（FC）诊断参照相关标准[9]制定。患者每周自发排便次数少于3次，粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难；并排除继发性便秘（如器质性疾病和药物因素等），不符合IBS-C诊断，诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准，可诊断为FC。结肠传输试验（GITT）支持STC的诊断，显示出结肠传输时间延长，可诊断为STC[1]。

1.2.2中医诊断标准

参照《便秘中医诊疗专家共识意见（2017)》[4]制定。主症：大便干结/不甚干结；排便不爽；腹胀/伴腹痛。次症：肠鸣；胸胁满闷；呃逆或矢气频；眠差；纳少；嗳气；两胁肋胀痛，口苦咽干，舌红苔白稍黄，脉弦。主症具备加任意2项次症，结合舌脉即可确诊。

1.3纳入标准

(1)符合FC的诊断标准，并经GITT诊断为STC者；(2)符合中医肝郁气滞型便秘辨证者；(3)患者年龄18～70岁，不限性别；(4)近4周没有使用过除应急通便药物外的其它治疗便秘措施者；(5)病情程度为轻、中度者；(6)患者同意参加，并签署知情同意书者。

1.4排除标准

(1)患者为出口梗阻型便秘、IBS-C者；(2)疾病、药物等因素导致的继发性便秘者；(3)合并严重心脑血管疾病、肝、肾功能不全者和恶性肿瘤者；(4)近1年有腹部手术史者；(5)合并酗酒、药物滥用者；(6)合并精神病、痴呆等认识功能障碍者；(7)严重过敏体质，对本研究已知药物过敏者。

1.5治疗方法

1.5.1基础措施

所有患者均进行增加膳食纤维，增加饮水和增加运动等生活方式调整[9]。在试验过程中患者若超过3 d没有大便，采用开塞露（广东太安堂药业股份有限公司，国药准字H44020650）应急用药，每次使用1次，每次1支。

1.5.2对照组

口服四磨汤口服液（湖南汉森制药股份有限公司，国药准字Z20025044）治疗，每次20 m L，每日3次。连续治疗8周。

1.5.3观察组

口服加味逍遥散治疗，药物组成：当归10 g、茯苓10 g、白芍10 g、枳实10 g、白术40 g、柴胡15 g，香附10 g、合欢皮15 g、芦荟10 g、火麻仁15 g、瓜蒌子15 g、甘草10 g。加减：大便干结难出加生大黄5 g（后下）；急躁易怒、两胁肋疼痛，口苦咽干加栀子、野菊花各10 g；腹部胀痛加陈皮、厚朴、延胡索各10 g；胸胁满闷重用柴胡20 g、香附15 g，加炒枳壳15 g；呃逆或矢气频加厚朴、陈皮、姜半夏各10 g；口苦咽干加牡丹皮、栀子各10 g。每天1剂，饮片由医院中药房提供，常规水煎2次，取药液400 m L，分2次饭后温服。连续治疗8周。

1.6观察指标

1.6.1完全自发排便次数（CSBMs)

比较治疗前1周和治疗后1周的CSBMs，每周CSBMs≥3次，视为排便正常。完全自主排便是指不需要药物或其它辅助措施，且完全排空感觉的自主排便[4]。

1.6.2结肠动力学评价

进行治疗前后GITT[4]，记录标记物残留在肠道内的数量，计算排出率，比较48 h和72 h标记物的排出率。

1.6.3便秘主要症状评分

采用便秘症状评估表对患者治疗前后便秘主要症状进行评分。根据患者粪便性状，排便费力，排便时间，下坠、不尽、胀感，排便频率，腹胀等6个症状由轻至重按0～3分进行分级与评分[4]，各症状评分相加为便秘主要症状积分。

1.6.4生活质量

采用便秘患者生存质量自评量表（PAC-QOL)[4]评价患者治疗前后生活质量情况。PAC-QOL量表含生理、社会心理、担忧、满意度4个维度，共28个条目，各条目由轻至重计0～4分。评分越高表示患者生活质量越差。

1.6.5肝郁气滞证积分

参照《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[10]制定。各症状按无症状，偶发、轻度影响工作、生活，时有发生、中度影响工作、生活，发作频频、严重影响工作、生活4级进行分级与评分，主症分别计0、2、4、6分，次症则分别记0、1、2、3分，各症状评分相加为肝郁气滞证积分，治疗前后各评价1次。

1.6.6胃肠神经递质

患者治疗前后空腹抽肘静脉血3 m L，静置30 min后，在离心半径8 cm、3 000 r·min-1条件下离心10 min，取血清，检测患者血清5-羟色胺（5-HT）、P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）、生长抑素（SS）和一氧化氮（NO）水平。

1.7疗效标准

参照《便秘中医诊疗专家共识意见（2017)》[4]制定。无效：便秘症状无改善，甚至加重，肝郁气滞证积分减少<30%；有效：便秘症状有好转，30%≤肝郁气滞证积分减少<60%；显效：排便过程显著改善，60%≤肝郁气滞证积分减少<90%；临床痊愈：CSBMs≥3次，便秘相关症状消失，肝郁气滞证积分减少≥90%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%

1.8统计学处理方法

采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示。符合正态分布，组间比较采用t检验；不符合正态分布，采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者一般资料比较

对照组80例，其中男27例，女53例；年龄29～70岁，平均年龄（59.72±7.48）岁；病程1～10年，平均病程（3.91±0.84）年；病情程度：轻度31例，中度49例。观察组80例，其中男30例，女50例；年龄27～68岁，平均年龄（58.91±7.15）岁；病程1～12年，平均病程（4.04±0.92）年；病情程度：轻度33例，中度47例。2组患者年龄、性别、病程和病情程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究期间对照组脱失6例，剔除2例，最终完成研究72例；观察组脱失5例，剔除4例，最终完成研究71例。

2.2 2组STC患者治疗前后周平均CSBMs、便秘主要症状积分、肝郁气滞证积分和PAC-QOL评分比较

见表1。治疗前，2组患者周平均CSBMs、便秘主要症状积分、肝郁气滞证积分和PAC-QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者周平均CSBMs较治疗前增加，便秘主要症状积分、肝郁气滞证积分和PAC-QOL评分较治疗前显著下降（P<0.01），且治疗后观察组周平均CSBMs高于对照组，便秘主要症状积分、肝郁气滞证积分和PAC-QOL评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。

表1 2组慢传输型便秘（STC）患者治疗前后周平均CSBMs、便秘主要症状积分、肝郁气滞证积分和PAC-QOL评分比较（±s)

2.3 2组STC患者治疗前后GITT结果比较

见表2。治疗前，2组患者48 h和72 h标记物排出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者48 h和72 h标记物的排出率较治疗前均明显增加（P<0.01）；且治疗后观察组患者48 h和72 h标记物的排出率均明显高于对照组（P<0.01）。

表2 2组慢传输型便秘（STC）患者治疗前后结肠传输试验（GITT）结果比较（±s)

2.4 2组STC患者治疗前后5-HT、SS、NO、SP和VIP水平比较

见表3。治疗前，2组患者5-HT、SS、NO、SP和VIP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者治疗后SP水平较治疗前明显升高（P<0.01),5-HT、SS、NO和VIP水平明显下降（P<0.01），且治疗后观察组患者SP水平高于对照组（P<0.01),5-HT、SS、NO和VIP水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。

2.5 2组STC患者临床疗效比较

见表4。治疗后观察组总有效率为92.96%(66/71），明显高于对照组的77.78%(56/72），差异有统计学意义（χ2=6.574,P<0.05）。

2.6 2组STC患者排便正常率比较

治疗后，观察组排便正常率（每周SCBM≥3次）为57.75%(41/71），高于对照组的38.89%(28/72），组间比较，差异有统计学意义（χ2=5.091,P<0.05）。

表3 2组慢传输型便秘（STC）患者治疗前后5-HT、SS、NO、SP和VIP水平比较（±s)

表3 2组慢传输型便秘（STC）患者治疗前后5-HT、SS、NO、SP和VIP水平比较（±s)

表4 2组慢传输型便秘（STC）患者临床疗效比较[例（%）]

3、讨论

慢传输型便秘（STC）可归为中医“便秘”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴。中医认为便秘病位在肠，通降不利，传导失司是其主要病机。另外，肝主疏泄，气机调达，大肠的传导功能正常，则大便排出顺畅，若肝气郁滞，气机壅滞，大肠传导失职，则糟粕内停，秘结难解[11]。如《金匮要略·浅注补正》所云：“肝气既逆，则不疏泄，故大便难”。《金匮翼·便秘》也曰：“气秘者，气内滞而物不行也”。肝郁久化火，火灼津液，更会加重大便燥结之态，故国医大师方和谦教授认为肝脏功能失调，肝气郁滞，肝血亏虚均会导致大便秘结[12]。通过疏肝可调畅气机，肝木疏土，脾胃升调有序，则便秘自解，因此治疗采用疏肝解郁，顺气导滞之法[5,6]。本研究采用的加味逍遥散具有疏肝解郁、调和肝脾、健运脾胃之功效，方中以柴胡疏肝解郁；香附疏肝解郁、理气宽中；合欢皮解郁安神；当归、白芍养血柔肝、滋阴润肠通便；白术、甘草、茯苓健脾益气运肠、升清降浊；枳实通降开散、破气消积、化痰散痞；火麻仁润肠通便；芦荟泻下通便、清肝泻火；瓜蒌子宽胸散结、润肠通便。全方共奏疏肝解郁，行气导滞，润肠通便之功。

四磨汤口服液是由乌药、槟榔、木香、枳壳组成的上市中成药，具有顺气降逆、消积止痛之功，能增强胃肠动力，促进粪便排出，临床用于各种功能性便秘属于中医气秘者[4,13]，故选择四磨汤口服液作为阳性药。本组结果显示观察组便秘主要症状积分、肝郁气滞证积分和PAC-QOL评分均低于对照组，提示了加味逍遥散在减轻STC便秘主要症状和肝郁气滞证症状，提高患者的生活质量方面均优于四磨汤口服液。GITT有助于评估结肠传输功能，是判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍的客观指标，临床有助于STC的诊断与病情评估[1,4]。本组结果显示治疗后观察组患者48 h和72 h标记物的排出率均明显高于对照组，说明了加味逍遥散能改善结肠动力，提高结肠传输功能。

结肠推进力不足是STC发生的重要病理生理机制，主要包括结肠高幅度推进性收缩活动减少、幅度降低，对进餐和（或）药物刺激的收缩反应降低，这可能是由肠神经递质的紊乱引起[1,2]。乙酰胆碱（Ach）、5-HT和SP等是兴奋性神经递质，SS、VIP、NO等为抑制性神经递质。其中5-HT是肠黏膜感觉信号传入的主要介质，其对肠功能的调节依赖于不同的受体，可促使胃肠道平滑肌的蠕动和收缩，但高水平的5-HT会引起内脏高敏感性和腹部不适[14]。SP作用消化道平滑肌，促进胃肠蠕动，并可激活胃肠道胆碱能神经元、增强Ach效应[15]。NO、SS和VIP均可使胃肠运动功能减弱，引起STC[16,17,18]。实验研究显示逍遥散可调节SP、VIP水平，起到改善抑郁状态与胃肠功能的作用[19]；能降低5-HT水平，减弱脊髓背角神经元兴奋性，消除肠道过敏，从而改善便秘或腹泻等症状[20]。本课题组的临床研究证实逍遥散合四磨汤加减可调节5-HT、VIP、SS等胃肠神经递质，调节脑-肠轴紊乱情况从而减轻患者便秘等症状[8]。本组资料显示治疗后观察组患者SP水平高于对照组，5-HT、SS、NO和VIP水平低于对照组，提示了加味逍遥散可调节STC胃肠神经递质水平，改善胃肠动力，有助于减轻便秘等症状。

综上所述，在生活方式调整的基础上，加味逍遥散内服治疗肝郁气滞型STC，可减轻便秘症状，恢复自主排便，提高胃肠排空率和改善生活质量，临床疗效优于四磨汤口服液，其作用机制可能与调节肠神经递质，改善胃肠动力有关。但本研究为单中心研究，样本数较少，且没有进行较长时间的随访，因此，远期疗效有待进一步论证，结论的外推性受到一定的限制。

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