摘要:腰椎间盘突出症(LDH)目前仍以保守治疗为主。中药内服因具有无创伤、患者依从性好、疗效显著等优势,在该病的治疗中有着不可替代的作用。本文就中药内服治疗LDH常用方的选择策略进行了综述与探讨,认为仲景六经辨证选方在该方面的研究有待重视和加强;脏腑辨证、病因辨证以及气血津液辨证选方是临床为患者开具个体化治疗药物较为理想的策略;开展辨病选方与选用经验方的理论与临床研究,对于内服中成药的开发具有不可或缺的作用。
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的治疗方式主要包括手术治疗和保守治疗,前者具有一定的局限性[1],且短期内仍有术口疼痛、尿潴留等并发症,手术还易使患者产生焦虑、恐惧、不安等不良情绪,导致自主神经功能紊乱,进而影响术后康复[2];保守治疗多具有无创伤、副作用小等优势[3],已被临床广泛应用,其中药物治疗是常见的保守治疗。近年来,中医药治疗LDH的独特优势日益被临床所重视,中医的整体观念、辨证论治以及中药特有的药理机制、使用时的灵活性及合理性均使得中医药在LDH治疗策略的选择中逐渐突出,本文就中药内服治疗LDH常用方的选择策略作一综述。
1、辨证选方
辨证论治是中医治疗疾病的特色与优势,也是中医治疗学精髓所在,因此宜首先考虑辨证选方。但LDH证型目前各家报道不一,寒湿、湿热、血瘀、肝肾亏虚仍然是经典分型[4],且较为符合临床实际。临床可参照、选择各证型类方。
1.1寒湿证类方
1.1.1甘姜苓术汤。
甘姜苓术汤又名肾着汤,是治疗寒湿型LDH的主方,原方由甘草、干姜、茯苓、白术组成,其中甘草、干姜散寒温中;茯苓、白术渗湿健脾。该方本为暖土制水,病机为寒湿困脾而非肾之为病,故该方可祛湿散寒、温振脾阳,临床采用该方治疗寒湿型LDH时,为确保疗效需随证加减、灵活应用[5]。此外,临床还需秉承标本兼顾的原则,以温中祛湿、散寒通络为治则,随证加减运用此方[6]:如风湿相合加独活、防风以祛风散寒通络;腰部冷痛拘急加制附片或制草乌、细辛以散寒止痛;湿邪偏盛加薏仁、防己以祛湿散邪。
1.1.2麻黄附子细辛汤。
该方出自《注解伤寒论》,有助阳解表、辛温散寒功效,主治阳虚感寒、太少两感之证。方中麻黄辛温以解表散寒;制附子大辛大热以温补阳气;细辛通彻表里,既能助麻黄解表,又能协附子温里散寒。在原方基础上加独活、威灵仙、桂枝可加强祛风除湿、散寒止痛的功效[7]。研究表明,加味麻黄附子细辛汤能有效改善寒湿型LDH患者的症状[8]。一般来说,LDH患者因素体阳虚或复感风寒及肝肾不足而出现腰腿酸痛、恶寒重、发热轻等症状时,该方收效良好[9]。
1.1.3蠲痹汤。
蠲痹汤具有祛风除湿、蠲痹止痛的功效,对寒湿型LDH采用该方有助于改善临床症状[10]。此方在中医古籍中记载较多,且记载药方均不甚相同。临床应用时,应根据风寒湿三气偏胜不同,酌加秦艽、防风、附子、薏仁、防己等药。
1.1.4乌头汤。
乌头汤乃汉代名医张仲景所创,具有温经散寒、除湿宣痹的功效,是寒湿痹阻证的常用方[11]。其中麻黄、乌头温经止痛;芍药宣痹行血;黄芪益气固卫且可助麻黄、乌头之效;白蜜甘缓能解乌头之毒。临床应用时如能配合茯苓、白术等药则可健脾渗湿以护胃。临证经验表明,乌头汤治在卫表、筋骨、关节之寒湿,甘姜苓术汤治肌肉之寒湿,两方合用可进一步提高寒湿型LDH的临床疗效[12]。
1.2湿热证类方
湿热具有重浊、黏滞的特性。对于痛处拒按、恶热口渴、小便短赤腰痛者,可用四妙散治疗,该方本为专治湿热下注之痿证而设,但广泛用于湿热型LDH的治疗,尤以气候闷热潮湿的沿海及岭南等地LDH患者多用[13]。四妙散主要成分有苍术、黄柏、牛膝、薏仁,其中“苍术妙于燥湿,黄柏妙于去热”,牛膝补肝肾、强筋骨、引药下行;薏仁舒筋渗湿,全方共奏清热利湿、舒筋壮骨的功效。此外,出自《温病条辨》中的宣痹汤亦可用于湿热型LDH[14],该方由薏苡仁、杏仁、防己、滑石等组成,功专清热祛湿、宣痹通络。
1.3血瘀证类方
1.3.1身痛逐瘀汤。
急性LDH病机多为瘀血阻络,此时宜活血化瘀[15],选用活血化瘀经典方身痛逐瘀汤,此乃血瘀型LDH之良方[16],方中秦艽、羌活、地龙长于活血通络、宣痹止痛;桃仁破血行滞;红花活血祛瘀;牛膝祛瘀、引血下行;当归补血、行血;灵脂、香附止痛[17]。研究表明,身痛逐瘀汤能有效改善病灶微循环,促进周围血管扩张,控制炎症反应,促进炎性水肿吸收,缓解肌肉痉挛,减轻腰腿痛症状[18]。
1.3.2桃红四物汤。
该方是祛瘀、养血、行血的经典方剂,由四物汤加桃仁、红花组成,主治血虚兼血瘀证伤科疾病,其中熟地滋补营血;当归补血;川芎活血行气、祛瘀止痛;白芍养血敛阴,配伍桃仁、红花活血化瘀止痛,可供血瘀型LDH临床选用[19]。
1.3.3补阳还五汤。
该方出自《医林改错》,是治疗中风病半身不遂等气虚血瘀证著名方剂。LDH发病亦多为一侧,如双侧发病也表现为一侧下肢症状重而另一侧轻,与中风病半身不遂十分类似,且LDH病机多为正气不足、卫外不固,因劳损、扭伤腰部或风寒湿邪侵入等致气血瘀滞、经络痹阻而发病,为本虚标实之证,本为气血亏虚,标为气滞血瘀,与补阳还五汤相应。故血瘀型LDH可以选用,尤其适合LDH术后选用,取其益气活血通络之功效[20]。
1.4肝肾亏虚证类方
1.4.1独活寄生汤。
首载于《千金要方》,主治肝肾两亏、气血不足、风寒湿邪侵袭而致腰膝冷痛、酸重无力、肢体屈伸不利等。方中独活长于祛下焦风寒湿邪而除痹痛;桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾;细辛搜剔筋骨风湿;防风、秦艽活络舒筋;桂心温里祛寒、通行血脉;当归、芍药等养血活血;人参、甘草、茯苓补气健脾。研究表明,独活寄生汤能明显抑制细胞凋亡,抑制炎症反应,治疗肝肾亏虚型LDH效果显著[21]。
1.4.2独活续断汤。
独活续断汤与《千金要方》独活寄生汤组方相似,但因加入续断等药,加强了补益肝肾的功效,更适合于肝肾阴虚型LDH[22]。研究发现,独活续断汤治疗肝肾阴虚证LDH的效果最为确切且止痛效果最佳[23]。
1.4.3左归丸、右归丸。
老年LDH病程较长,易反复发作,肾虚是其主要病机[24],故在治疗老年LDH时应适当选用补益肝肾、强筋壮骨的方药[25]。左归丸、右归丸是临床治疗肾虚型LDH的常用方剂,前者以滋养肾阴为主,治肾阴不足、腰脊疼痛、腰膝酸软等;后者以温补肾阳为主,主治肾阳亏虚所致的腰腿酸痛无力。
1.5兼证类方
1.5.1祛瘀通督方。
祛瘀通督方主治督脉瘀阻、肝肾不足、气血亏虚相兼的LDH。方中黄芪补脾胃之元气、资气血之源泉;当归尾重在补血活血、养血和营、润肠通便;川芎通调周身之气血;赤芍活血祛瘀、通络止痛;水蛭、蜈蚣破血行气、通络止痛;淫羊藿、肉苁蓉温肾壮阳、强筋健骨;制大黄破气散瘀、清热通便;泽泻健脾和胃、通淋化浊;桑寄生、独活补益肝肾、祛风除痹。诸药合用共奏祛瘀通督、补气活血、补益肝肾的功效[26]。
1.5.2壮腰通络方。
本方是孙凯等[27]在总结唐代名医王焘《外台秘要》腰痛类方的证治特点及用药规律基础上提出,以补益肝肾、活血通络法治疗腰膝酸软、神疲乏力等兼有肝肾亏虚、瘀血阻络的LDH,组方由杜仲、熟地黄、当归、丹参等9味药组成,全方具有补益肝肾、填精生髓的功效,效果理想。
2、仲景六经辨证选方
有学者认为,根据仲景六经辨证选方能更准确地反映证候实质,较脏腑辨证疗效更好,临床LDH多辨为太阳病或少阴病,以汗法为治疗大法[28],其用方规律大致如下:如辨为太阳病表实证,用葛根汤加味或麻黄汤加味,太阳病表虚证用桂枝加葛根汤加味,少阴病用麻黄附子细辛汤或桂枝加附子汤加味;如辨为太阳少阳合病或少阴少阳合病,可用小柴胡汤或柴胡桂枝干姜汤合葛根汤或桂枝汤或麻黄附子细辛汤加减;如辨为太阳阳明合病或少阴阳明合病,可用桂枝芍药知母汤或栀子豉汤或白虎汤合葛根汤或桂枝汤或麻黄附子细辛汤加减;如辨为太阳太阴合病或少阴太阴合病,可用甘姜苓术汤或四逆汤合葛根汤或桂枝汤或麻黄附子细辛汤加减。LDH患者以“下肢后侧及小腿前外侧同时疼痛或麻木”为主症居多,故多属太阳少阳合病,用柴胡桂枝汤加减,效如桴鼓[29]。
3、辨证与辨病(症)相结合选方
3.1通督活血汤
此方是李同生教授治疗腰椎管狭窄症的经验方[30],由当归、黄芪、丹参、赤芍、地龙、鹿角霜、杜仲、狗脊组成,其中当归、黄芪补气生血,与丹参、赤芍、地龙相伍祛瘀生新,通经止痛;鹿角霜、杜仲、狗脊补肾壮腰、填补奇经,诸药合用共奏通督活血、通络止痛的功效。因此,临床见LDH继发腰椎管狭窄症患者即可选用此方。
3.2大将逐瘀汤
《正骨心法要旨·内治方法》指出:“有瘀血者,宜攻利之”。《素问·缪刺论》亦云:“人有所坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药”。平乐正骨据此创制伤科经验方大将逐瘀汤[31]。LDH急性期见腹胀、便秘且腰痛较甚者应用此方1~3剂后,大便一通则腰痛立止或大减。故此类患者临床治疗时可先用此方,待大便通解后再据证易方。
4、选用经验方
经验方是前人长期临床工作总结出来的宝贵财富。陈伟峰等[32]运用朱氏伤科经验方(党参、黄芪、杜仲叶、牛膝、徐长卿、川断、骨碎补、川芎、鸡血藤、豨莶草、寻骨风、伸筋草)、刘涛等[33]运用魏氏伤科经验方伸筋活血合剂(伸筋草、川牛膝、制狗脊、左秦艽、西当归、桑寄生、川木瓜、杭白勺、川断炭、乳没炭、炒杜仲、生甘草)治疗LDH效果均较显著,临床可参照试用。
5、小结
LDH的保守治疗虽然方法较多且疗效显著,但中药内服还是有着不可替代的作用[34]。中药内服的处方用药与临床疗效息息相关。通过上述文献整理与分析发现,目前仍以脏腑辨证、病因辨证以及气血津液辨证等为主选方,辨病选方与选用经验方亦为常用的处方用药方法,而按照仲景六经辨证选方者不多。结合上述现象并综合考虑,笔者认为:(1)六经辨证在中药内服治疗LDH的文献挖掘、临床应用及经验推广等方面有待重视和加强;(2)开展辨病选方与选用经验方的理论与临床研究对于开发携带与服用方便的内服中成药具有不可或缺的作用;(3)由于中医辨证论治中的“证”是对随病情与病程而变化的症状及邪正双方盛衰变化的动态把握,因此,无论是按照常规的脏腑辨证、病因辨证以及气血津液辨证,还是按照仲景六经辨证选方,均可作为临床为LDH患者开具个体化治疗药物的策略。
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文章来源:陈志芬,韦成玉,陈广辉,覃书颖.中药内服治疗腰椎间盘突出症常用方的选择策略[J].临床医学研究与实践,2022,7(14):188-190.
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