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参苓白术散合乌梅丸加减治疗腹泻型肠易激综合征的疗效观察

2024-06-26 384 上传者：管理员

摘要：目的观察参苓白术散合乌梅丸加减治疗腹泻型肠易激综合征(IBS-D)的疗效。方法选取2018年9月—2022年6月南平市建阳第一医院收治的122例IBS-D患者，按照随机数字表法分为西药组和中药组，各61例。西药组患者采用常规西药治疗，中药组患者采用参苓白术散合乌梅丸加减治疗，2组疗程均为6周。比较2组临床疗效，治疗前后中医症状量化评分、肠易激综合征症状严重程度量表(IBS-SSS)评分、肠易激综合征生活质量专科量表(IBS-QOL)评分及血清胃泌素(GAS)、淀粉酶(AMS)水平，随访6个月疾病复发情况。结果中医组总有效率高于西药组(93.44%vs. 73.77%,χ2=8.612,P=0.003)。治疗6周后，2组腹泻、腹胀腹痛、肠鸣、脘腹痞满、食欲不振、倦怠乏力评分低于治疗前，且中药组低于西药组(P<0.05或P<0.01);2组IBS-SSS评分低于治疗前，IBS-QOL评分高于治疗前，且中药组低/高于西药组(P<0.01)。2组血清GAS、AMS水平均高于治疗前，且中药组高于西药组(P<0.05或P<0.01)。中药组随访6个月疾病复发率为11.48%,低于西药组的29.51%(χ2=6.087,P=0.014)。结论参苓白术散合乌梅丸加减治疗IBS-D患者的效果显著，复发率低，对GAS、AMS有明显调节作用。

关键词：
IBS
临床症状
乌梅丸
参苓白术散
腹泻型肠易激综合征
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肠易激综合征(IBS)是一组以持续存在或间歇发作的腹痛或腹部不适，伴排便习惯或大便性状改变为特征的功能性胃肠病，具有慢性、持续性及复发性，其发病机制目前尚未明确，患病率达10%～20%[1]。腹泻型肠易激综合征(IBS-D)是临床较常见的IBS亚型，占4种亚型的40%～45%[2]。目前临床主要通过促进胃肠蠕动、调节内脏感知功能等方式改善IBS-D患者的临床症状，但易复发。多个相关治疗指南均推荐中医治疗IBS-D[3]。现观察参苓白术散合乌梅丸加减治疗IBS-D的疗效，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2022年6月南平市建阳第一医院收治的122例IBS-D患者，按照随机数字表法分为西药组和中药组，各61例。2组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 IBS-D诊断标准：

西医诊断标准为：(1)近3个月每月有3 d及以上存在反复发作的腹痛或腹部不适，并有以下2项或2项以上症状：排便后症状改善；排便频率改变；粪便性状改变；(2)稀便(糊状便)或水样便排便次数占比≥25%,硬便或块状便排便次数占比<25%[4]。根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]诊断为脾虚湿阻证、脾肾阳虚证。脾虚湿阻证主症为：(1)经常餐后即泻、大便时溏时泻，夹有黏液；(2)食少纳差；(3)食后腹胀、脘闷不舒。脾虚湿阻证次症为：(1)腹部隐痛喜按；(2)腹胀肠鸣；(3)神疲懒言，肢倦乏力；(4)面色萎黄；(5)舌质淡、舌体胖有齿痕、舌苔白腻；(6)脉细弱。脾肾阳虚证主症为：(1)晨起即便、完谷不化；(2)腹部冷痛。脾肾阳虚证次症为：(1)形寒肢冷；(2)腰膝酸软；(3)舌淡胖、苔白滑；(4)脉沉细。具备上述主症2项和次症2项及以上者确诊。

表1 西药组与中药组一般资料比较

1.2.2 纳入标准：

(1)符合IBS-D的中西医诊断标准；(2)对本研究用药无过敏史；(3)治疗依从性良好；(4)签署知情同意书。

1.2.3 排除标准：

(1)合并明显焦虑、抑郁者；(2)近期行胃、结直肠、肝胆等腹部手术者；(3)合并胃肠道器质性疾病者，如消化性溃疡、炎症性肠病、胃肠道肿瘤等；(4)合并其他可导致腹痛腹泻的内科疾病者，如糖尿病、甲状腺功能亢进症等；(5)合并其他功能性肠病者，如功能性便秘、功能性腹泻等；(6)合并影响胃泌素(GAS)水平的内科疾病者，如心力衰竭、慢性肾脏病、类风湿关节炎等。

1.3 治疗方法

1.3.1 西药组：

患者采用常规西药治疗，予马来酸曲美布汀片(天津田边制药有限公司生产)100 mg口服，每天3次；双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司生产)1.5 g口服，每天3次，疗程为6周。

1.3.2 中药组：

患者采用参苓白术散合乌梅丸加减治疗，参苓白术散组方包括茯苓15 g, 人参15 g, 白术15 g, 山药15 g, 白扁豆12 g, 莲子肉9 g, 薏苡仁9 g, 甘草9 g, 砂仁6 g, 桔梗6 g。乌梅丸组方包括乌梅30 g, 干姜9 g, 黄连、当归、炮附子、桂枝、人参、黄柏各6 g, 蜀椒5 g, 细辛3 g。2方联合应用，去除桔梗、黄连、黄柏，再根据患者证型进行加减，针对脾虚湿阻证重者，增加人参、白术、茯苓用量；脾肾阳虚证重者，增加干姜、炮附子、桂枝用量。将上述中药制成全成分配方颗粒，每天1剂，分早、晚2次口服，疗程为6周。

1.4 观察指标与方法

(1)中医症状量化评分：采用尼莫地平法对患者中医症状进行分级量化评分，中医症状包括腹泻、腹胀腹痛、肠鸣、脘腹痞满、食欲不振、倦怠乏力，评分越高表明患者症状越严重。(2)症状严重程度、生活质量评分：分别采用肠易激综合征症状严重程度量表(IBS-SSS)、肠易激综合征生活质量专科量表(IBS-QOL)评估患者症状严重程度及生活质量。IBS-SSS总分500分，评分越高表明患者症状越严重；IBS-QOL评分越高表明患者的生活质量越高。(3)血清GAS、淀粉酶(AMS)水平：采集患者肘静脉血，离心处理后取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清GAS、AMS水平。(4)疾病复发情况：随访 6个月，记录患者复发情况，中医症状量化评分较疗程结束后增加>50%视为疾病复发。

1.5 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]将疗效分为临床痊愈、显效、有效、无效。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。根据中医症状量化评分评估疗效指数，疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以

表示，采用t检验；计数资料以频数/率(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床疗效比较

中医组总有效率高于西药组(93.44% vs. 73.77%,χ2=8.612,P=0.003),见表2。

表2 西药组与中药组临床疗效比较

2.2 中医症状量化评分比较

治疗前，2组中医症状量化评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗6周后，2组中医症状量化评分低于治疗前，且中药组低于西药组(P<0.05或P<0.01),见表3。

2.3 IBS-SSS、IBS-QOL评分比较

治疗前，2组IBS-SSS、IBS-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗6周后，2组IBS-SSS评分低于治疗前，IBS-QOL评分高于治疗前，且中药组低/高于西药组(P<0.01),见表4。

表3 西药组与中药组治疗前后中医症状量化评分比较

表4 西药组与中药组治疗前后IBS-SSS、IBS-QOL 评分比较

2.4 血清GAS、AMS水平比较

治疗前，2组血清GAS、AMS水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗6周后，2组血清GAS、AMS水平高于治疗前，且中药组高于西药组(P<0.05或P<0.01),见表5。

表5 西药组与中药组治疗前后血清GAS、AMS 水平比较

2.5 疾病复发率比较

中药组随访6个月疾病复发率为11.48%(7/61),低于西药组的29.51%(18/61)低(χ2=6.087,P=0.014)。

3、讨论

IBS是一种功能性胃肠病，其发病率较高，且疾病呈慢性、持续性，严重影响患者的生活质量，同时造成医疗资源浪费。鉴于IBS的病因和发病机制目前尚无定论，故在疾病治疗上尚无统一标准。IBS治疗包括药物药物和非药物治疗，后者包括运动、饮食结构调整、心理治疗等。美国胃肠病学院于2018年发布IBS药物治疗指南，指出相关药物包括纤维素、改善微生物群(益生菌、抗生素)、解痉药、促分泌剂、伊卢多啉、洛哌丁胺、5-羟色胺受体拮抗剂、聚乙二醇、5-氨基水杨酸等[6]。IBS-D以腹泻症状为主，兼有腹痛者应用解痉药，尤其胃肠道平滑肌选择性钙离子通道阻滞药可有效缓解痉挛；以大便次数多、便急甚至大便失禁者应用阿片类似物，如洛哌丁胺可明显抑制胃肠道蠕动及分泌功能，可明显减少排便次数。IBS-D女性患者，采用选择性5-羟色胺3受体拮抗剂，如阿洛司琼能同时改善排便频率、减轻腹部急迫感。西医治疗IBS首先按罗马 Ⅳ 标准进行分型，结合临床症状采取相应的治疗措施。但常规西药治疗存在诸多不良反应，如缺血性肠炎、心血管缺血事件、难辨梭菌感染等，不宜长期使用，故指南中未明确推荐用药周期。

鉴于IBS-D属于功能性胃肠病，故其在中医学中属“泄泻”“肠郁”等范畴，主要因湿盛与脾胃功能失调所致，易反复发作，患者因个人体质、季节、地域不同而存在不同的兼证。《内经》中称为“飧泄”“濡泄”“洞泄”等，并对疾病的病因病机有较全面的论述。如《素问·脏气法时论》言“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。《素问·阴阳应象大论》云“湿盛则濡泄”。《素问·举痛论》曰“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。中医辨证主要根据泄泻及以腹泻为主要症状的疾病，李元等[7]统计分析了40余篇相关文献后得出结论，功能性胃肠病的中医证型有10余种，其中最多见的证型为脾胃虚弱、肝郁脾虚、脾肾阳虚、脾虚湿阻、寒热夹杂。而IBS-D最常见于脾虚湿阻证、脾肾阳虚证。因此，认为脾虚为 IBS-D 的基础病机，脾虚则湿盛、湿阻，甚至影响致肝肾，故治疗应以运脾化湿为基本原则。暴泻重用化湿，佐以分利，久泻脾肾阳虚者，当予健脾温肾法治疗。整理既往临床治疗IBS-D的文献发现，以参苓白术散、附子理中汤最为多见，如郑琳等[8]采用参苓白术散加减治疗63例IBS-D患者，总有效率达88.9%;武志娟等[9]以附子理中汤加减治疗32例IBS-D脾肾阳虚证患者，总有效率达93.8%。笔者认为，单方对于某证型的治疗效果缺乏说服力，存在报道纳入样本量偏少等不足，故以参苓白术散合乌梅丸加减治疗IBS-D,并进行分析报道。

参苓白术散源自《太平惠民和剂局方》,其中君药人参、茯苓、白术可益气、健脾，同时能化湿；此外，方中山药、莲子肉、薏苡仁、白扁豆可助力健脾、益气、渗湿，兼能止泻。再加砂仁，可发挥醒脾、化滞的作用。诸药合用，补其中气，行其气滞，恢复脾胃受纳与健运之职。参苓白术散较适用于脾胃气虚夹湿之证，亦可用治虚劳诸证。《医方考》云“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强”。乌梅丸源自《伤寒论》,原为主治上热下寒之蛔厥证。方中乌梅酸涩，可涩肠止泻，蜀椒、细辛均性温，能温脏祛寒，附子、干姜、桂枝均辛热，可助温脏之功。人参、当归扶助正气，补气养血。因此，对于寒热错杂，正气虚弱之久泻可奏效。《内经》曰“肾者，肝之母，椒、附以温肾，则火有所归，而肝得所养，是固其本。……久利则虚，调其寒热，酸以收之，下利自止”。本研究应用参苓白术散合乌梅丸加减，基础药方为2方去桔梗、黄连、黄柏，其余药保留，功用益气健脾，渗湿止泻，温肾暖脾补虚，既可治疗脾虚湿阻型IBS-D,又兼顾脾肾阳虚IBS-D”。本研究结果显示，中医组总有效率及IBS-QOL评分高于西药组，腹泻、腹胀腹痛、肠鸣、脘腹痞满、食欲不振、倦怠乏力评分及IBS-SSS评分较西药组低，表明参苓白术散合乌梅丸加减治疗IBS-D的效果显著，可明显减轻患者的临床症状，进而提高患者的生活质量。

与功能性胃肠病密切相关的胃肠激素有GAS、胆囊收缩素、AMS等[10]。IBS-D患者血清GAS、AMS水平明显低于参考值，而中药对上述指标有明显正向调节作用。朱彤等[11]通过研究中成药对功能性腹泻大鼠模型的作用，分析得出模型组大鼠较正常组大鼠的血清AMS值降低，而中成药介入后能提高其数值。刘成全等[12]研究四磨汤对幼年大鼠功能性消化不良腹泻的影响，结果提示四磨汤能增加血清胃动素、GAS、AMS水平。本研究结果显示，治疗6周后中药组血清GAS、AMS水平高于西药组，表明采用参苓白术散合乌梅丸加减治疗IBS-D能明显提高血清GAS、AMS水平，进而改善胃肠功能。此外，中药组随访6个月疾病复发率低于西药组，可见参苓白术散合乌梅丸加减治疗IBS-D较常规用药能降低疾病复发率。

综上所述，参苓白术散联合乌梅丸加减治疗IBS-D,尤其是符合脾虚湿阻证型、脾肾阳虚证型者，有良好的效果，且有临床血清检验学指标做为疗效评判观察依据。临床工作中对于IBS-D患者，做到能早诊断，遵循个体化治疗原则，从而提高患者的生存质量。

参考文献:

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[2]张声生,汪红兵,李振华,等.360例IBS-D的聚类分析及证候特征研究[J].中华中医药杂志,2015,25(8):1183-1187.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002.

[7]李元,马捷,李峰,等.功能性腹泻中医辨证标准的现代文献研究[J].中华中医药杂志,2019,34(3):977- 980.

[8]郑琳,林琼,张芸,等.参苓白术散加减治疗腹泻型肠易激综合征63例[J].福建中医药大学学报,2014,24(1):59- 61.

[9]武志娟,黄穗平,张志敏.附子理中汤治疗脾肾阳虚型肠易激综合征(腹泻型)临床观察[J].新中医,2012,44(8):32-34.

[10]刘未艾,刘密,何亚敏,等.功能性胃肠病脑肠肽的研究进展[J].中国中医急症,2012,21(6):951- 953.

[11]朱彤,唐旭东,万嘉嘉,等.脾虚4号方对功能性腹泻脾虚证模型大鼠结肠组织胰高血糖素肽1受体表达的影响[J].辽宁中医杂志,2016,43(1):183-186,224.

[12]刘成全,邓青,谭志超,等.四磨汤口服液对幼年大鼠功能性消化不良腹泻的影响[J].中南药学,2017,15(1):8-12.

文章来源:张伦敬,陈军.参苓白术散合乌梅丸加减治疗腹泻型肠易激综合征的疗效观察[J].临床合理用药,2024,17(18):74-77.