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Ki-67对意外胆囊癌术后患者预后判断的价值

2020-10-24 700 上传者：管理员

摘要：目的:探讨Ki-67对意外胆囊癌(UGC)术后患者预后判断的临床意义。方法:41例UGC患者，收集胆囊癌的病理分期(TNM分期)、手术方式、胆囊癌组织标本中Ki-67表达水平、术后随访UGC患者的生存时间，对TNM分期、手术方式、胆囊癌组织标本中Ki-67表达水平与UGC患者的生存时间进行单因素分析及Logistic回归分析。结果:随访1～158月的41例UGC患者中，术后存活1年以上共计29例(29/41,70.73%),3年以上共计18例(18/41,43.90%),5年以上存活8例(8/41,19.5%);单因素分析显示，UGC患者的1年和3年生存与肿瘤分期和手术方式显著相关，5年生存与肿瘤分期、手术方式和Ki-67显著相关;Logistic回归分析显示，手术方式和肿瘤分期与1年生存显著相关，肿瘤分期和3年生存呈显著负相关，肿瘤分期和Ki-67与5年生存呈显著负相关。结论:UGC患者胆囊切除标本中Ki-67表达越低，术后的5年生存率越高，Ki-67表达水平对UGC术后患者的预后判断有重要意义。

关键词：
Ki-67
意外胆囊癌
生存时间
肝胆胰外科
肿瘤分期
胆囊切除术
胆囊癌根治术
腹腔镜
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胆囊癌的发病率虽然在整个消化道肿瘤中居第五位，但在胆道系统恶性肿瘤中的发病率最高。胆囊癌恶性程度高，根治机会少，预后很差，手术切除后的5年生存率仅3%[1]。意外胆囊癌是指在术前检查诊断为良性胆囊疾病(急慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石等)、而在术中或术后病理证实为胆囊癌的疾病[2]，随着腹腔镜胆囊切除术的普及，UGC也有增多的趋势。目前关于UGC手术治疗后的预后生存时间主要与临床病理分期、分型、是否(切除标本切缘显微镜下见癌细胞)R0切除有关，而另外一些因素仍存在许多争论，本研究对41例UGC患者手术切除的胆囊标本中Ki-67进行检测，探讨其与患者手术治疗后的生存时间的关系，报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集上海交通大学附属第一人民医院2004年2月—2015年3月收治的41例UGC患者为研究对象，其中男性12名、女性29名，年龄32～84岁、平均(63±3)岁，单纯合并胆囊结石20例、单纯合并胆囊息肉15，同时合并胆囊结石和息肉6例。患者主要临床表现为右上腹疼痛等不适，部分病例无明显症状仅体检发现，术前均行胆囊超声等检查;怀疑胆囊癌患者则加做上腹部CT增强或MRI等检查后考虑胆囊癌的患者未纳入统计。

1.2手术方法

41例患者由不同的手术医生先在全麻下常规行三孔法腹腔镜下胆囊切除术(LC)，胆囊标本放入标本袋内、经剑突下穿刺孔取出后解剖胆囊，怀疑胆囊癌患者立即送冰冻切片检查;确诊为胆囊癌且家属同意行再次根治手术的患者，术中立即中转行根治性切除(切除范围包括胆囊床2cm以远的肝脏楔形切除或肝脏Ⅳb/V段组织及肝十二指肠韧带淋巴结清扫、包括胰头后组淋巴结);对于术中送标本未发现癌细胞的阴性冰冻切片而术后石蜡切片确诊为胆囊癌，或术中未送冰冻切片监测、而术后常规病理检查确诊为胆囊癌的病人，根据患者以及家属的意愿决定是否再次行胆囊癌根治手术治疗。

1.3观察指标

收集41例UGC患者胆囊癌的病理分期(TNM分期)、手术方式、胆囊癌组织标本中Ki-67表达水平、术后随访UGC患者的生存时间，对不同TNM分期、不同手术方式、胆囊癌组织标本中不同Ki-67表达水平与UGC患者的生存时间进行单因素分析及Logistic回归分析，观察不同分期、不同手术方式以及免疫组化中不同Ki67表达水平的意外胆囊癌术后病人，其预后生存之间是否存在相关性。以癌组织Ki-67阳性染色的中位数百分比30%作为临界值[3]，表达>30%是癌症术后预后判断的预测因子[4]。将Ki-67表达水平阴性和Ki-67≤30%的11例病人统称为阴性组，ki67>30%的30例病人统称为阳性组。见表1。

表1UGC组织Ki-67表达结果与UGC患者术后平均生存期

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析。计量资料以表示，P<0.05为差异具有统计学意义。按术后1、3、5年生存与否进行三次二分变量处理、并进行单因素分析，分析肿瘤分期、手术方式和Ki-67表达水平与生存时间的相关性。Ki-67表达水平采用计量资料表示，符合正态分布，采用独立样本t检验;手术方式按照是否规范手术治疗进行二分变量处理，用计数资料表示，其中单纯LC(等于及高于Ib期)定义为不规范手术治疗组(赋值0)，余下定义为规范手术治疗组(赋值1);肿瘤分期为等级分类计数资料;计数资料采用χ2或似然比检验进行对比。如单因素分析结果提示多个变量与生存时间存在显著相关(P<0.05)，则进一步采用Logistic回归分析进行多因素分析。

2、结果

2.1手术情况

术中送冰冻切片17例，确诊为胆囊癌11例(11/41,29.27%)，确诊的11例中有6例患者家属同意进一步行根治手术，5例放弃根治手术。术中6例冰冻切片提示“胆囊腺瘤(性息肉)伴上皮不典型性增生”，术后石蜡包埋切片病理检查均明确为胆囊癌，其中2例分期较早(T1aN0M0)未再行胆囊癌根治术，另外4例(1例T1bN0M0、3例T2N0M0)再次行胆囊癌根治术。术中未送冰冻切片检查、术后石蜡包埋切片病理确诊胆囊癌24例，其中14例再次手术行胆囊癌根治，10例未再手术(2例为Tis期，5例因术中发现肝脏小结节予以同时切除一并送检提示转移癌，3例患者及家属放弃再手术)。最终单纯LC(低于Ⅰb期)4例，单纯LC患者13例，LC中转根治6例，二期根治18例。

2.2术后恢复情况

41例UGC患者住院时间5～38d，平均住院11.5d;36例术后恢复良好，无并发症发生。5例再手术患者术后出现有并发症:1例76岁女性于再手术后第4天突发意识障碍，神志不清，考虑急性肺栓塞，转入ICU后5h死亡;3例患者术后腹腔引流有少量胆汁漏或(和)渗血，保持腹腔引流管通畅引流3～8d后拔除;1例82岁高龄患者术后低蛋白血症，腹腔积液并肺部感染，经治疗后痊愈出院。

2.3胆囊癌病理类型及TNM分期

高分化腺癌10例，高-中分化腺癌3例，中分化腺癌3例，中-低分化腺2例，低分化腺6例，黏液腺癌7例(其中1例伴印戒细胞癌)，乳头状腺癌3例，管状腺癌4例，管状腺瘤局部癌变2例，神经内分泌癌1例。根据美国癌症联合委员会第7版TNM分期法，0期2例(Tis2例)、Ⅰa期2例(T1aN0M02例)、Ⅰb期9例(T1bN0M09例)、Ⅱ期9例(T2N0M09例)、Ⅲ期12例(T2N1M02例，T3N0M09例，T3N1M01例)、Ⅳ期7例(T2N2M01例、T3N2M01例、TxNxM15例)。

2.4随访结果

所有患者术后以门诊或电话的形式随访，时间截止至2018年3月，随访时间1～158月，平均随访时间32.7个月。TNM0期2名患者平均生存期54.5月，截止本次统计时间未满5年，但仍然存活;1年、3年生存率100%。TNMⅠA期2名患者平均生存期118.1月，1年、3年、5年生存率均100%。TNMⅠB期9名患者平均生存期50.2月，1年、3年、5年生存率分别为88.89%、77.78%、44.44%。TNMⅡ期9名患者平均生存期22.7月，1年、3年、5年生存率分别为66.67%、2.22%、11.11%。TNMⅢ期12名患者平均生存期21.7月，1年、3年、5年生存率分别为83.33%、33.33%、8.33%。TNMⅣ期7名患者平均生存期10.3月，1年、3年、5年生存率分别为28.57%、14.28%、0.00%(见表2)。单纯LC(低于Ⅰb期)4名患者平均生存期86.25月，1年、3年、5年生存率分别为100%、100%、50%。单纯LC(等于及高于Ⅰb期)13名患者平均生存期14.92月，1年、3年、5年生存率分别为38.46%、15.38%、0。LC中转根治6名患者平均生存期43.83月，1年、3年、5年生存率分别为100%、83.33%、16.67%。二期根治18名患者平均生存期29.55月，1年、3年、5年生存率分别为72.22%、33.33%、27.78%(见表3)。

表2不同病理分期UGC患者术后生存期比较

备注:“-”表示UGC患者手术后至截止本次统计时间未满5年，但仍然存活。

表3不同手术方式UGC患者术后平均生存期比较

2.5生存时间与肿瘤分期、手术方式

单因素分析结果显示，UGC患者1年、3年生存与肿瘤分期和手术方式有关(P<0.05),5年生存与肿瘤分期、手术方式和胆囊癌组织Ki-67有关(P<0.05)。见表4、表5。将1、3、5年生存的相关因素分别代入Logistic回归分析，显示手术方式(OR=6.851)和肿瘤分期(OR=0.459)均和1年生存显著相关(P<0.05)，只有肿瘤分期和3年生存呈显著负相关(P<0.05);肿瘤分期(OR=0.345)及胆囊癌组织Ki-67(OR=0.927)均和5年生存呈显著负相关(P<0.05)。见表6、表7。

表4UGC患者术后生存时间与肿瘤分期的单因素分析

表61年生存的UGC患者Logistic回归分析

表75年生存的Logistic回归分析

2.6Kaplan-Meier生存曲线

如图1所示，Kaplan-Meier生存曲线结果显示不同TNM分期UGC患者的肿瘤分期的生存率组间比较差异有统计学意义(P=0.007)，不同手术方式UGC患者的生存率组间比较差异有显著统计学意义(P=0.002)，不同Ki-67表达水平的生存率组间比较差异有统计学意义(P=0.047)。

图1不同TNM分期术、不同手术方式及不同Ki-67水平术后生存曲线

3、讨论

胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，其侵袭性强，恶性程度高，预后较差。目前约50%以上的胆囊癌是因胆囊结石或胆囊炎而被发现的[5]，据统计，50%～70%的胆囊癌病人是在胆囊切除术中或术后通过病理检查意外发现的，这种术前不考虑胆囊癌，术中或术后通过病理诊断的胆囊癌统称为UGC[6]。UGC发现时病理分期多较早，但因其恶性程度高，生长速度快的生物学特性，早期即可发生转移可能，而早中期原发性胆囊癌没有特异的临床表现，也缺乏特异性敏感性的肿瘤标志物，术前诊断非常困难。所以，对于术前影像学检查怀疑胆囊有恶变者，术中解剖胆囊标本发现胆囊壁有局灶样非炎症性增厚、硬结、鱼肉样改变等，应立即送快速冰冻切片检查，术中快速冰冻切片检查和术后常规病理检查被常规推荐[7]。对于UGC，中国抗癌协会《胆囊癌规范化诊治疗专家共识(2016版)》推荐美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期为胆囊癌分期标准，TNM分期及病理组织学对肿瘤预后具有指导意义[8]。TNM分期是影响患者预后的主要独立因素，与国内外文献报道相符[9],TNM分期也是UGC手术方案选择的重要依据[10]。UGC是否需要二次手术主要取决于TNM分期的结果，Tis、T1a期UGC仅单纯行胆囊切除术，其5年生存率可达100%[11]。对于Tis、T1a期病人仅行LC术式即可，无需二次手术治疗。T1b期以上UGC则需结合患者术后病理分型情况，推荐精准的胆囊癌根治术或扩大根治术[12]。

Ki-67抗原也称为Ki-67或MKI67，编码人类Ki-67蛋白的基因MKI67，定位于10号染色体[13]。Ki-67是一种存在于增殖细胞核、与细胞增殖密切相关的核蛋白，表达于肿瘤细胞核内，在细胞周期的G1、S、G2和M期均有表达[14],Ki-67作为一个细胞增殖的标志物，能够很好地评估某一细胞群生长(增殖)比例，它确实是反映恶性肿瘤增殖速度的一项指标，Ki-67的阳性率越高，肿瘤生长越快[15]。Ki-67抗体的免疫组织化学检测已作为肿瘤细胞增殖主要相关因素被广泛应用，Ki67的表达上调促进肿瘤细胞增殖，对了解肿瘤的生物学行为和预后有重要价值[16,17,18]。有研究表明，Ki67在正常胆囊黏膜几乎不表达，在胆囊黏膜组织肠上皮化生和胆囊腺癌组织中有阳性表达，胆囊腺癌组织中为高表达[19],Ki-67与胆囊癌的淋巴结转移、临床分期等密切相关[20]。本组41例UGC病例，Ki-67值越低、其预后越好，表明Ki-67表达水平对5年生存率有重要的参考价值。

本次收集的UGC患者中有III期和IV期的患者，这可能与早些年主要以B超作为检查手段诊断UGC有关，有些胆囊癌病例术前影像学检查发现其胆囊壁增厚却呈炎症表现而容易被忽略。UGC中Ib期病人是否需要再次行根治性切除手术尚存在争议，本研究随访结果发现，UGC中Ib期病人再次根治性切除手术比未再次手术的病人预后生存时间更好。UGC病人手术后的预后生存时间主要与临床病理分期、分型、是否规范性R0切除有关，而Ki-67在UGC手术治疗后的5年生存时间预判中有着重要的意义，对于那些UGC术后Ki-67高的患者，应该更加密切随访。

参考文献:

[1]杨春明.实用普通外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2014:723.

[2]马强.意外胆囊癌行腹腔镜根治术的可能性[J].中华普通外科杂志,2017,32(5):460-462.

[8]中国抗癌协会.胆囊癌规范化诊治疗专家共识(2016版)[J].临床肝胆病杂志,2015,33(4):611-619.

[9]姚春和,张荣.意外胆囊癌77例临床及预后影像因素[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(1):35-38.

[10]刘泽良,凌凯.腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌的处理体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(9):685-687.

[12]王剑明,钱亚伟,姚伟.意外胆囊癌再手术规范的要点[J].临床外科杂志,2015,23(12):904-905.

[15]邹柯涵,徐敏,罗书笛,等.CK､Ki67､Gly-3及P53在肝细胞癌组织中的表达[J].湖南中医药大学学报,2017,37(3):326-328.

[19]王平凡,张东生,李岚,等.MUC5AC､CDX-2､Ki67在胆囊黏膜肠上皮化生及胆囊腺癌中的表达及其意义[J].现代肿瘤医学,2016,24(21):3433-3436.

[20]封琳,靳丹,刘建民.胆囊癌组织中Ki-67､p53的表达与意义[J].山东医药,2009,49(6):67-68.

田雾,丁海华,于洋,孙红成.Ki-67对意外胆囊癌术后患者预后判断的价值[J].贵州医科大学学报,2020,45(10):1208-1213.

基金:国家自然科学基金项目(81672846).