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间接测热法与预测公式对肝脏术后患者的差异性分析

2021-01-07 547 上传者：管理员

摘要：目的:分析间接能量代谢测定法(IC)与不同预测公式在肝脏术后患者能量消耗评价的一致性与相关性。方法:选取2019年4月1日-2020年5月31日期间我院重症医学科收治的肝脏手术患者共47例作为研究对象。使用IC法测量入ICU后24h内的静息能量消耗(REE)。此外,分别应用Harris-Benedict公式、PennState公式以及公斤体重法(25kcal•kg-1•d-1)计算患者的能量消耗,并以IC法作为“金标准”,绘制Bland-Altman图,分析REE与公式预测值的一致性;采用相关分析比较各测量方法之间的相关性。结果:47例患者纳入研究,IC测定REE明显高于H-B公式估算值[(1645.9±380.4)kcal/dvs.(1484.1±232.8)kcal/d,P=0.014],公斤体重法、PennState公式计算法与IC测定值相比,差异无统计学意义。Bland-Altman分析显示,PennState公式计算法与IC测定值整体一致性较好,相关性分析提示二者之间存在明显相关性(r=0.78,P<0.01)。结论:间接测热法仍是评估肝脏术后患者实际能量消耗的金标准。H-B公式不能准确估算肝脏术后患者的静息能量消耗,PennState公式与REE实测值一致性较高,更适合指导肝脏术后患者的能量需求评估。

关键词：
经验能量估算
肝脏术后
肝脏疾病
能量消耗
间接能量测定
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我国是世界上肝病的高发国家,各种原因导致的肝硬化、肝癌以及肝衰竭可通过行肝脏部分切除或肝移植手术而改善预后,而此类肝病患者术前多存在纳差、食欲不振、黄疸、腹部饱胀感、低热等症状,摄食减少进而导致营养不良的发生。以往研究显示30%～50%肝硬化患者存在营养不良,且肝功能ChildA、ChildB级患者生存率与营养状况明显相关[1,2]。肝脏手术等应激因素刺激下加重代谢紊乱,能量、蛋白质补充不足与微量元素缺乏直接影响肝脏的修复、再生。因此,肝脏术后合理的营养支持治疗,在疾病的预后和转归上起着非常重要的作用。2019年,欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)发布了肝病临床营养指南,指出由于肝病患者之间能量代谢存在着较大的个体差异,建议应用间接测热法(IC)评估患者能量需求[3,4]。

虽然IC法被认为是监测能量代谢的“金标准”,但受到设备、专业测量人员等限制,临床上更多的采用公式法来预测能量消耗。本研究以肝脏术后患者作为研究对象,对比Harris-Benedict公式法、PennState公式法以及公斤体重法预测能量消耗与IC法监测能量消耗之间的差异性以及相关性,希望找到更适合肝脏术后患者的能量预测方法,为临床营养治疗提供一定参考。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2019年4月1日—2020年5月31日期间入住本院重症医学科(ICU)行肝脏手术患者。最终共纳入47例肝脏术后患者,其中男32例,女15例;年龄18～73岁,平均(51.4±13.0)岁;BMI平均(24.1±3.74)kg/m2。其中原位肝移植患者25例,肝癌患者15例,先天性胆管扩张3例,肝内胆管结石1例,肝脏转移癌2例,肝包虫病1例。

本研究符合医学伦理学标准,通过本院医学伦理委员会审批(审批号:16124-0110),所有检测均获得本人以及家属知情同意。

纳入标准:①肝脏手术后预期需要营养支持5d以上的成年患者;②年龄≥18岁;③测量前2h以及测量期间无需调整呼吸机参数,吸入氧浓度≤60%,PEEP≤12cmH2O;④血流动力学稳定。

排除标准:①肝性脑病;②严重肾功能不全未接受肾脏替代治疗;③人工气道、呼吸机管路漏气>10%。

1.2研究方法

记录患者的姓名、性别、身高、体重、临床诊断以及手术名称。

能量消耗测定:①IC测量静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE):测试前1h患者处于静息休息状态,禁止吸痰、翻身等刺激性操作,关闭湿化器,监测呼吸机管路无漏气,将采集气体管路连接呼吸机,收集30～40min内呼出以及吸入气体测定氧消耗以及二氧化碳产生,进一步根据weir公式计算出REE,REE(kcal/day)=3.9×VO2(L/min)+1.1×VCO2(L/min)×1440。REE测定采用为意大利COSMED(科时迈)QUARKPFTERGO代谢车(S/N2019091309)。②Harris-Benedict公式计算能量消耗:男性:66+13.75×体重(kg)+5×身高(cm)-6.8×年龄(岁);女性:665+9.6×体重(kg)+1.8×身高(cm)-4.7×年龄(岁)。③PennState公式计算能量消耗:REE=0.96×MifflinSt.Jeor公式计算值+167×体温(℃)+31×分钟通气量(L/min)-6212。④改良PennState公式:适用于年龄≥60岁且BMI≥30kg/m2的患者,REE=0.71×MifflinSt.Jeor公式计算值+85×体温(℃)+64×分钟通气量(L/min)-3085;MifflinSt.Jeor公式:男性:10×体重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年龄(岁)+5;女性:10×体重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年龄(岁)-161。⑤公斤体重法:按2016年美国危重症协会(TheSocietyofCriticalCareMedicine,SCCM)与美国肠外与肠内营养协会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ASPEN)颁布的“成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南”推荐[5],能量供给目标值25kcal·kg-1·d-1(104.6kJ·kg-1·d-1)。

1.3统计学方法

采用统计学软件SPSS23.0进行统计学分析。正态分布的计量资料用x¯±s表示,非正态分布的计量资料用中位数(四分位数)表示。正态分布且方差齐的组间比较应用独立样本t检验,非正态分布或方差不齐者应用非参数检验。两种方法一致性比较应用Bland-Altman法,偏移值<±10%者认为一致性较好。采用相关分析比较IC法与各预测公式的相关性,并计算R值。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.14种方法所测REE

以IC法为金标准,IC所测REE明显高于Harris-Benedict公式法估算值,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。PennState公式和公斤体重法估算的REE与IC法测定值之间比较,差异无统计学意义(表1)。

表1不同方法所测肝脏术后患者静息能量消耗

2.2PennState公式法与IC法测定值相关性

Pearson相关分析显示PennState公式法与IC法测定值之间有明显相关性,相关系数为0.78(P<0.01),见图1。应用Bland-Altman法进行一致性检验,2.1%(1/47)位于95%一致性界限外(图2),提示两种方法一致性较高。若以IC法测得的静息能量消耗均值(1645.9kcal/d)的±10%(-164.59～164.59kcal/d)为临床可接受范围,PennState公式法与IC法之间的平均偏倚为75.0(95%CI:4.25～145.7kcal/d),在临床可接受范围之内。

图1PennState公式法与IC法监测肝脏术后患者静息能量消耗相关性

图2PennState公式法与IC法监测肝脏术后患者静息能量消耗一致性的Bland-Altman评估

2.3公斤体重法与IC法测定值相关性

Pearson相关分析显示公斤体重法与IC法测定值之间有明显相关性,相关系数为0.609(P<0.01),见图3。应用Bland-Altman法进行一致性检验,4.3%(2/47)位于95%一致性界限外(图4),提示两种方法一致性尚可。若以IC法测得的静息能量消耗均值(1645.9kcal/d)的±10%(-164.59～164.59kcal/d)为临床可接受范围,公斤体重法与IC法之间的平均偏倚为-82.4(95%CI:-178.2～13.3kcal/d),在临床可接受范围之内,但一致性以及预测性不如PennState公式法。

图3公斤体重法与IC法监测肝脏术后患者静息能量消耗相关性

图4公斤体重法与IC法监测肝脏术后患者静息能量消耗一致性的Bland-Altman评估

3、讨论

肝脏是机体重要的代谢器官,具有合成、储存、分解、排泄、解毒、分泌等功能。营养风险增加和营养状况恶化在重症肝病的患者中十分常见,而既往研究显示营养风险的高低与肝功能障碍的程度明确相关[6]。我国是肝硬化、肝癌、肝内胆管结石的高发区,部分肝切除和肝移植是其主要的治疗手段。术后营养需求的准确评估对于减少持续负能量平衡,减少营养不良发生,促进肝细胞修复、再生;同时避免过度喂养而加重肝脏负担有着重要意义。

ICU患者常用的预测能量消耗公式包括H-B公式、PennState公式以及公斤体重法,其中以H-B公式应用最为普遍。H-B公式最早在1918年由不到300个健康成年人的基础代谢率测定统计而来,虽然在后期,研究者会根据不同的应激情况乘以相应的应激系数,但其存在很大的主观性。重症患者能量代谢是与疾病严重程度相关,已有研究表明,H-B公式不能很好的反应重症患者的实际能量需求[7]。本研究显示,H-B的估算值明显低于IC测定值,且两者之间存在统计学差异,说明对于肝脏术后患者的能量消耗评估,H-B的估算值并不能很好反应其能量代谢情况。

不同于H-B公式,PennState公式除了身高、体重、年龄、性别外还纳入了体温、分钟通气量等与炎症反应相关的病理生理指标,精确度可提升至67%,老年人或肥胖患者精确度可达74%,相对更加精确的评估了患者的能量需求[8,9,10]。因此,在无代谢车设备的情况下可考虑应用该公式评估患者能量消耗[9,11],但也有研究指出其与IC法监测的能量消耗之间并不一致[12],考虑与纳入患者的基础疾病不同相关。本研究显示,对于肝脏术后患者,PennState公式的预测值与IC法测定值之间有明显相关性,且一致性较好,其误差在临床可接受范围之内,与其他预测公式相比更接近实际值。

2016年美国成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南(SCCM/ASPEN)提出,没有IC时,建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25～30kcal·kg-1·d-1)确定能量需求[5]。由于其计算简单,易被临床医生接受。但是,其仅纳入体重这一单一因素作为参考,容易高估或低估患者的能量需求。能量代谢与瘦体组织相关[13],而在肝病患者,瘦体组织明显减少,且存在水肿、腹水,使得其与实际体重差异较大。在本研究中我们可以看到,公斤体重法与IC法测定值之间存在一定的相关性,一致性尚可,但其相关性和一致性均不及PennState公式法,提示我们PennState公式法可能更适合肝脏术后患者的能量评估。

本研究存在一定不足:首先,研究的样本数量偏小。其次,本研究仅比较了术后1d内IC法测定值与经验估算值之间的差异,并未进行动态比较。在后续的研究中需进一步增加相关研究,深入分析公式法,特别是PennState法的临床应用价值。

综上所述,肝病危重患者的能量需求是高度可变的,很难用简单的方程来预测,因此间接测热法仍是测量肝脏术后患者能量消耗的金标准。H-B公式法、PennState公式法以及公斤体重法中,PennState公式法精确性相对最高,若临床工作中间接测热法未普及的情况下可优先考虑使用PennState公式法指导患者的营养治疗。

参考文献：

[2]杨晓玲,张素梅.SGA､MNA和NRS2002评估失代偿期肝硬化患者营养状态应用价值分析[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):70-73.

[4]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会.终末期肝病临床营养指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(5):624-635.

[7]贾星宇,华晨,刘励军,等.不同方法检测有创机械通气患者静息能量消耗及其意义[J].中华内科杂志,2018,57(8):596-598.

高明,周华,朱研,彭威,许媛.间接测热法与预测公式对肝脏术后患者能量消耗评估的差异性分析[J].临床急诊杂志,2021,22(01):42-45.