老年人新陈代谢慢,长期高糖、高热量饮食容易诱发血糖升高,且伴随年龄增长,机体胰岛功能也随之衰退,进而会影响胰岛素分泌,造成血糖波动,从而引发糖尿病。《2020年国民经济和社会发展统计公报》数据显示,我国60岁及以上老年人口有2.3亿人,占总人口的16.7%[1]。目前,临床对于糖尿病并无有效根治方法,通常是在胰岛素维持治疗的基础上联合饮食、运动等综合管理措施来改善病人病情。老年糖尿病病人以门诊病人居多,如何对门诊病人进行有效的随访和健康教育成为老年糖尿病病人有效控制血糖,改善症状,缓解并发症的关键。陈怡等[2,3]对糖尿病病人的血糖管理实施了糖尿病监护团队干预措施,提示能明显控制病人血糖,提高满意度。团队资源管理模式是以病人个体化情况为出发点,将多学科、多团队的综合力量进行临床护理,有利于改善病人预后。另有研究尝试给予老年糖尿病居家病人强化健康教育干预,效果明显,不仅提高了病人健康知识水平,还改善了病人遵医行为[4]。但是,目前尚无研究将诸多有效管理措施联合施用的先例。本研究旨在探讨四维感官教育联合生活化社交管理对居家老年糖尿病病人护理的影响。现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过南京医科大学附属苏州医院伦理委员会批准(审批号:K-2022-125-K01),并经过病人或者病人家属知情且同意后方可实施。选取2020年1月—2023年1月南京医科大学附属苏州医院门诊接诊的糖尿病病人为研究对象。纳入标准:1)年龄≥60岁;2)参照《2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)》[5]诊断为2型糖尿病,按照临床指南进行规范治疗;3)小学及以上文化程度,能够配合干预;4)病历资料完整无明显缺项者;5)具备本研究所需要的互联网随访条件者;6)病人意识清楚,语言表达能力正常,具有一定认知能力。排除标准:1)独居无陪护者;2)中途失访者;3)合并严重精神、认知语言和视听障碍等导致无法配合研究者;4)依从性极差或明确拒绝参与研究者;5)同时合并其他可能影响本研究客观性、持续性的器质性病变者。样本量计算方法参照王瑞平[6]研究的公式:N=4(tα/2+tβ)2S2/δ2,N为两组样本总量,Ⅰ类错误α为0.05,Ⅱ类错误β为0.10,tα/2=1.896,tβ=1.320,S为两样本标准差,δ为两总体均数之差。计算的最小样本量为162例,本研究纳入180例。采用随机数字表法分为对照组及观察组,各90例。两组一般资料比较见表1。两组具有可比性。  

表1 两组病人一般资料比较 

1.2 干预方法

对照组给予常规随访。所有病人在南京医科大学附属苏州医院门诊接受治疗后按照预期研究目的对病人进行互联网随访技能培训,随访工具选用微信、电话、QQ联合随访,每个月随访3次,10d随访1次,共随访3个月。具体措施包括:1)常规饮食宣教,电话指导病人进行健康饮食,并督导病人根据既定饮食食谱进行饮食管理;2)常规用药宣教,指导病人合理使用胰岛素,针对病人胰岛素使用中的问题进行解答,并监测病人用药不良反应;3)常规运动宣教,指导病人每日进行至少30min的饭后运动,运动以有氧运动为主,指导病人进行正确的慢走、五禽戏、太极拳等有氧运动。观察组在对照组基础上,给予观察组四维感官教育联合生活化社交管理,每个月随访3次,10d随访1次,共随访3个月。具体措施如下。

1.2.1 构建糖尿病随访监护团队

在内分泌科成立随访监护团队,由护士长担任团队负责人,团队成员包括:1名主任护师,2名副主任护师,3名主管护师,6名护士。由护士长协调随访培训和随访工作。12名成员在护士长调配下分为6个小组,每个小组负责1名病人进行点对点健康随访。

1.2.2 四维感官教育

1.2.2. 1 随访方式的直接视听刺激

按照直接视听刺激原则选择病人的定期随访工具,如微信视频随访、钉钉视频随访和视频电话随访。每次进行随访时由2名责任护士组成的随访监护小组对病人进行视频随访,病人需要在家属陪同下接受视频随诊,并连同病人一同接受、参与随访过程,以确保宣教到位。在每次视频随访完成后,指导病人进行对应的宣教学习,并于下次视频随访时与病人就此进行交流、答疑。首先,准备蒙氏专业教具进行“看图对话”图片宣教。图片宣教每日进行1次,每次20～30min,由护理组统一在微信群和微信公众号下放,由病人家属支持病人接受宣教。“看图对话”图片宣教内容:“糖尿病疾病全知道模块”(包括什么是糖尿病、糖尿病的临床表现、糖尿病的发病机制、糖尿病的影响因素、糖尿病可能的并发症、预后等)、“糖尿病疾病自我护理模块”(包括病人可以进行的糖尿病饮食、运动、用药自我护理措施等)、“糖尿病治疗及康复模块”(包括:糖尿病病人如何根据病情发展选择有效的治疗方法及时机、如何自我用药、如何科学使用胰岛素等)。其次,制作视频进行视频宣教。在微信公众号、微信视频、钉钉社区等媒体发布宣教视频,将糖尿病病人如何进行科学饮食、科学运动、科学用药的具体内容制作成小视频每日发送,并由病人家属督促病人通过视频学习。再次,通过视频进行病友支持和交流。护士团队在常规视频随访之外,3d进行1次线上视频会议,视频选择“腾讯会议”或者“微信群聊”工具,线上由责任护士主持,所有同时期的本组病人参与进行线上交流和学习。

1.2.2. 2 嗅觉、味觉感官饮食指导

嘱病人严格控制钠、脂质的摄入,适量控制蛋白质摄入。日常饮食以低盐、清淡为主,食盐摄入量<5g/d,在夏季炎热、剧烈活动等出汗多的情况下适量增加钠盐,足量饮水,限制饮酒。清淡饮食包括少油少盐,每人每天的用盐量约一啤酒瓶盖,用油量约2汤勺或3汤勺油;禁食胆固醇含量高的食物,蛋类和猪肉类适量。鱼禽脂肪含量相对较低,以不饱和脂肪酸为主,所以建议多选择鱼禽;蛋类每周可以吃4个,肉类尽量选择瘦肉而且分量为1d约一掌心的肉类,尽量限制加工的肉类,比如烧烤或者腌制的肉类,适当增加不饱和脂肪酸的摄入;植物油为日常烹饪的首选,减少动物油的使用;鸡肉、鱼肉、瘦肉适量增加。以植物蛋白为主,控制主食与糖类摄入量,每天的单糖摄入量<10%总热量。多吃蔬菜,水果适量,颜色种类要多样。一般建议糖尿病人每天的蔬菜进食量在500g以上,即一大捧,确保维生素、微量元素、无机盐的摄入。

1.2.2. 3 触觉运动随访指导

以糖尿病量化运动处方的内容为基本原则,为病人指定合适的运动处方。主要按照5个等级划分:1)处方1,病人每天运动时间以10min为宜,当心率、呼吸恢复后,再进行10min的运动,累计20min。另外,对于糖尿病病人来说,吃饭后60 min就可以进行运动,这样更有利于血糖的控制。除了保持原有的生活习惯外,一周5d早上起床时戴上GT3X+三轴身体运动记录器,累积步数>16000步,除非有特别原因,否则不能超过22000步,并指导病人及家属去学习上下肢抗阻力训练,并指导进行该训练。2)处方2,主要是为存在多种慢性并发症导致病人不能下床进行运动或者因肌肉力量较弱而无法下床的病人所设计的一些肌肉伸展和关节牵伸等训练。3)处方3,主要是为存在慢性并发症,导致病人在日常活动中受到限制无法剧烈运动所设计的,一般是引导病人进行太极八段锦等功能训练。4)处方4,主要是为轻、中度的糖尿病病人或者伴有轻度慢性并发症的病人所设计,由于其日常活动轻度受限,因此一般引导病人进行低冲击力以及无冲击力的有氧保健体操,一般是以两拍一动为主,在运动过程中要控制好病人的节奏、肢体运动轨迹和幅度等来确保强度的适宜。5)处方5,主要是为不伴有并发症以及糖尿病前期的病人所设计。由于该病人的日常活动并不会受到疾病的困扰。因此,在处方4的基础上可以设置一些运动耐力项目以及高冲击力动作。

1.2.3 生活化社交管理

1.2.3. 1 心理交流护理

由护理人员组织病人进行每月1次的心理疏导,即护理人员与病人进行一对一交流,引导病人表达内心的真实想法,若病人出现情感宣泄需求,则鼓励其以哭泣、诉说等方式进行表达,护理人员在此过程中不对病人的相关情况作出批评或表扬,在后续结合沟通技巧促进病人进行反思,尽可能表达自我内心感受。

1.2.3. 2 培养业余爱好

调查病人的个人喜好,筛选其中较为健康、实施简单的项目,引导病人发展该项爱好,如做手工、写书法、打球等;在病人训练过程中,家属需关注其生命体征的变化,若发生心率上升、血压不稳定等情况,需立即停止。

1.2.3. 3 购物技能护理

为病人模拟网购流程,应用智能手机设备进行模拟购物;了解病人的购物需求,并引导其在购物软件内进行搜索,直至病人挑选到其心仪的商品,由此满足病人的收获感;在病人挑选商品的过程中,护理人员应引导病人进行思考,明确其自身的购物需求,鼓励病人讲述该件商品的用途及其他信息,在病人完成描述后给予肯定,并引导其尽可能自主完成购物。

1.2.3. 4 生活技能护理

结合病人的个人作息情况,护理人员为其改善作息,引导其建立良好的作息习惯,并组织病人重新学习洗漱、服药、洗衣服、整理床铺、打扫卫生等生活技能;每周进行1次或2次生活技能护理,并在结束后组织病人进行心得交流,并将其中恢复良好的病人作为典型。

1.2.3. 5 语言技能护理

护理人员在日常与病人交流过程中应观察其语言表达情况,结合病人的语言表达特点,引导其进行语言技能训练;病人若存在无法准确表达自身想法的情况,则引导其观看演讲视频,并进行语言恢复训练,引导病人在此过程中多思考如何组织语言。

1.2.3. 6 运动及交友训练

护理人员定期组织糖尿病病人打太极拳、散步等,由病人自行组队,在竞技前与病人进行沟通,引导病人有意识完成相关比赛;在比赛后给予病人适当的奖励,促进病人与队友间形成协作意识。

1.3 观察指标

1.3.1 血糖水平

由责任护士在病人门诊治疗当日及干预3个月结束当日对病人进行血糖检测,并现场记录血糖水平。检测内容包括空腹血糖、早餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平。

1.3.2 糖尿病自我管理知信行水平

由责任护士在病人开始干预前当日及干预3个月结束当日对病人的知信行情况进行调查,采用本研究自制的糖尿病自我管理知信行调查问卷进行调查,问卷包括4个部分,即基本信息及对糖尿病自我管理的知识、态度、行为。其中基本信息部分不计算分值,知识部分为20个条目,态度部分为10个条目,行为部分为10个条目,采用3级评分法,每个条目1～3分,总分120分,分值越高,表示病人的知信行越好。量表经过2名以上专家检验,信效度达标,Cronbach'sα系数为0.894。

1.3.3 自我感受负担

由责任护士在病人开始干预前及干预3个月结束当日采用自我感受负担量表(Self-Perceived Burden Scale,SPBS)[7]评估病人的自我感受负担,主要涵盖身体、情感、经济3个维度,共10个条目。每个条目采用Likert5级评分法,按照频率或程度由轻到重分为“从未”“偶尔”“有时候”“经常”“总是”,依次计1～5分,其中第8条采用反向计分法,总分为10～50分,分值越高表示负担越重,其中无明显负担<20分,轻度负担20～<30分,中度负担30～<40分,重度负担40～50分。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差表示,行t检验;定性资料用例数、百分比(%)表示,行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组血糖水平比较(见表2)  

表2 两组血糖水平比较  

2.2 两组糖尿病自我管理知信行水平比较(见表3)  

表3 两组病人糖尿病自我管理知信行水平比较  

(1)与本组干预前比较,P<0.05。

2.3 两组SPBS得分比较(见表4)  

表4 两组SPBS得分比较单位:分 

3、讨论

糖尿病是临床最为常见的内分泌科疾病之一,糖尿病包括1型和2型糖尿病,其中2型糖尿病最为常见。有研究显示,年龄是2型糖尿病病人发病的危险因素之一[8]。因此,对于老年2型糖尿病病人进行有效的随访干预具有重要意义[9]。四维感官教育法被广泛应用于医学领域,黄丽君等[10]将其用于脑卒中后非痴呆认知功能障碍病人,王羽[11]将其用于阿尔茨海默病病人,李淑莹等[12]将其用于老年轻度认知损害病人;均取得明显效果。因此,本研究重点研究了团队式四维感官教育对老年糖尿病居家病人的影响,取得明显效果。

3.1 四维感官教育联合生活化社交管理能明显改善病人血糖水平

本研究结果显示,干预后观察组空腹血糖、糖化血红蛋白及餐后2h血糖明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明团队式四维感官教育能改善居家病人血糖水平。与袁伟珍等[13]的研究结果一致。首先,饮食对于糖尿病病人血糖水平的控制至关重要。本研究采用嗅觉味觉感官饮食指导,通过饮食结构培训、合理化配餐、饮食结构调整、日常饮食指导多重维度的饮食干预,配合胰岛素等药物治疗,能明显缓解因不良饮食因素导致的血糖升高,从而达到动态控制病人血糖水平的效果。其次,运动干预能明显缓解病人血糖水平。有研究认为,有效的运动干预能通过病人神经传导速度及静态平衡能力的路径来有效调节病人血糖水平[14]。本研究以糖尿病量化运动处方的内容为基本原则,对糖尿病病人实施运动处方,通过5项运动处方对病人进行长达3个月的运动指导,可明显促进病人血糖水平的稳定。

3.2 四维感官教育联合生活化社交管理能改善病人自我管理水平和自我感觉负担

本研究结果显示,干预后观察组糖尿病自我管理知识、态度、行为水平明显高于对照组,SPBS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明团队式四维感官教育能提高病人自我管理知信行水平,同时能改善病人自我感觉负担情况。与沈晓瑛等[15]的研究结果一致,其研究显示,给予糖尿病病人健康教育能明显改善病人知信行水平。这是因为四维感官教育结合病人生活习惯、个人喜好、认知功能水平,设计出有序、针对性强的训练方案,选择合适的教学媒介对病人进行干预,以提高病人的感知能力[16]。本研究通过成立糖尿病随访监护团队,由团队成员对病人进行有效的随访,基于四维感官教育给予病人视听感官随访宣教,一方面,直接选用能直接进行视频对话的随访工具,可以直接刺激病人视觉、听觉来进行宣传教育,提高宣教的效率和强度;另一方面,通过“看图对话”图片宣教、“腾讯会议”或者“微信群聊”工具进行沟通学习和交流,能明显提高宣教的针对性、渗透力,提高病人知信行水平。

4、小结

综上所述,四维感官教育联合生活化社交管理能稳定老年糖尿病居家病人血糖水平,同时可以有效提高居家老年糖尿病病人糖尿病知信行水平。本研究尚存在以下不足之处:一是纳入样本量较小,不利于结果分析,且部分病人的观察时间较短;二是病人多为首次就诊,缺乏长期随访,不利于研究结果分析。在后续研究中,将增加样本量,开展多中心、大样本深入研究,为临床提供更可靠的参考价值。

参考文献:

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[3]海星.糖尿病监护团队在胰岛素泵治疗糖尿病病人血糖管理中的作用[J].全科护理,2017,15(34):4238-4241.

[4]张蓉.强化健康教育对农村老年糖尿病患者遵医行为的影响[J].当代护士(下旬刊),2016(5):135-136.

[5]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019,18(9):810-818.

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[7]邱晓蓉,易倩,陈晓燕.糖尿病足患者自我感受负担对自我管理水平的影响[J].临床医学工程,2021,28(12):1729-1730.

[8]蔡宁宇,朱贤平,滕晓,等.2型糖尿病发病年龄与维生素D水平的关系[J].浙江实用医学,2021,26(6):482-484.

[9]陈茹彬,纪川娇,金思思.蒙台梭利感官教育在幼儿园课程中的融合创新研究[J].教师,2020(30):104-106.

[10]黄丽君,林浴坤,陈松,等.蒙台梭利感官教育法对脑卒中后非痴呆认知功能障碍患者的影响[J].中国康复医学杂志,2021,36(1):63-69.

[11]王羽.蒙台梭利感官教育法联合移情玩偶干预在阿尔茨海默病患者中的应用效果[J].青岛医药卫生,2022,54(1):75-79.

[12]李淑莹,元峥,李奇格,等.蒙台梭利感官教育法在老年轻度认知损害患者中的应用效果[J].内科,2022,17(4):452-456.

基金资助:2021年度苏州市立医院护理科研项目,编号:Slyyhl202106;

文章来源:黄晓婷,王敏,杨菁华,等.四维感官教育联合生活化社交管理对居家老年糖尿病病人的影响[J].循证护理,2024,10(10):1873-1877.