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碳酸镧与碳酸钙治疗终末期肾病维持性血液透析患者的临床研究

2024-09-26 96 上传者：管理员

摘要：目的探讨碳酸镧与碳酸钙治疗终末期肾病（ESRD）维持性血液透析（MHD）患者高磷血症的临床疗效差异。方法将ESRD行MHD治疗伴高磷血症发生的患者分为试验组与对照组。试验组给予碳酸镧咀嚼片口服，每次250 mg,tid;对照组给予碳酸钙咀嚼片口服，每次500 mg,bid,2组均持续治疗3个月。比较2组患者临床疗效、钙磷代谢、血管硬化指标[臂踝脉搏波传导速度（baPWV）、踝臂指数（ABI）、同型半胱氨酸（Hcy）]、血清肾功能指标[β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酸酐（SCr）、血尿素氮（BUN）]、血清炎症指标[超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）],并进行安全性评价。结果试验组和对照组分别纳入104例和96例。治疗后，试验组有效率为94.23%（98例/104例）高于对照组的85.42%（82例/96例）,在统计学上差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，试验组与对照组血磷水平分别为（1.42±0.19）和（1.68±0.20）mmol·L-1,血钙水平分别为（2.32±0.30）和（2.49±0.24）mmol·L-1,钙磷乘积分别为（49.28±6.25）和（52.05±5.60）mg2·dL-2, baPWV水平分别为（1 560.72±114.90）和（1 613.49±109.77）cm·s-1,ABI水平分别为1.20±0.09和1.17±0.07,Hcy水平分别为（32.02±3.21）和（34.84±2.89）μmol·L-1,试验组的上述指标与对照组比较，在统计学上差异均有统计学意义（均P<0.05）;治疗后2组肾功能指标（β2-MG、SCr、BUN）以及炎性指标（hs-CRP、TNF-α、IL-6）水平比较，在统计学上差异均无统计学意义（均P>0.05）。试验组的药物不良反应主要有腹泻、皮疹；对照组的药物不良反应主要有腹泻、高血钙，试验组和对照组的总药物不良反应发生率分别为2.88%和3.13%,在统计学上差异无统计学意义（P>0.05）。结论碳酸镧治疗ESRD行MHD伴高磷血症降磷、钙磷代谢改善效果优于碳酸钙，且相较于碳酸钙可延缓血管硬化。

关键词：
碳酸钙咀嚼片
碳酸镧咀嚼片
维持性血液透析
钙磷代谢
高磷血症
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维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)为终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)最重要的肾替代治疗方式之一[1]。然而，ESRD患者的肾排磷功能存在障碍，同时MHD磷清除效果较差，因此易发高磷血症[2]。碳酸钙、碳酸镧是2种磷结合药，其中，碳酸钙主要通过形成磷酸钙达到降磷目的；而碳酸镧则主要通过镧离子的离子键结合磷以减少磷吸收[3]。既往研究中关于碳酸钙、碳酸镧在ESRD MHD伴高磷血症患者中应用价值的对比，多从钙磷代谢改善方面阐述，而对血管硬化、肾功能等方面影响的相关研究较少[4]。本研究旨在探究碳酸钙和碳酸镧的降磷效果以及对血管硬化状态、肾功能和炎性指标水平的影响。

一、材料、对象与方法

1 病例选择

回顾性队列分析2023年1月至2023年7月上海市第一人民医院蚌埠医院因ESRD接受MHD并伴高磷血症患者的病历资料。本研究数据经上海市第一人民医院蚌埠医院医学伦理委员会批准公开，伦理批号：BYEFY[2023]伦审技第26A号。

诊断与入选标准符合《慢性肾衰竭诊疗指南》[5]中关于ESRD的诊断标准。①行MHD治疗3个月以上；②血磷≥1.78 mmol·L-1;③预计生存寿命6月以上；④体质量指数(body mass index, BMI)18～28 kg·m-2;⑤病历资料完整。

排除标准①合并严重急慢性感染；②吞咽困难或合并胃肠道疾病；③严重营养不良；④合并原发性的甲状旁腺功能亢进症；⑤合并严重肝、胆道疾病；⑥恶性肿瘤；⑦妊娠或哺乳期妇女。

2 药品、试剂与仪器

碳酸镧咀嚼片，规格：每片500 mg, 批号：220514,注册证号：国药准字HJ20171351,英国Hamol Limited公司生产；碳酸钙咀嚼片，规格：每片125 mg, 批号：20220723,批准文号：国药准字H61020055,陕西步长制药有限公司生产。血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)、成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor 23,FGF23)检测试剂盒，均购自上海联迈生物工程；β2微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG)、血清肌酸酐(serum creatinine, SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)试剂盒，均购自上海臻科生物科技。

7600全自动生化分析仪，日本日立公司产品；Varioskan LUX酶标仪，美国赛默飞公司产品；VBP-9全自动动脉硬化检测仪，北京悦琦创通科技有限公司产品。

3 分组与治疗方法

将患者根据队列法分为试验组与对照组。2组患者均遵医嘱进行低磷、低蛋白饮食，给予规律性MHD,透析液为标准碳酸氢盐，血钙浓度1.5 mmol·L-1,血流量200～250 mL·min-1,每次4 h, 每周3次。试验组给予碳酸镧咀嚼片，每次250 mg,tid,口服；对照组给予碳酸钙咀嚼片，每次500 mg,bid,口服。2组患者均治疗3个月。

4 观察指标与疗效评价

钙磷代谢及iPTH、FGF23水平于治疗前及治疗后，采集2组患者透析前空腹肘静脉血，检测血钙、磷水平，并计算钙磷乘积；血钙、血磷检测用离子选择电极法，矫正血清钙=[40-血白蛋白(g·L-1)]×0.02+血清总钙(mmol·L-1);用化学发光法检测血iPTH水平；用酶联免疫吸附法检测FGF23水平。

血管硬化指标于治疗前及治疗后，用全自动动脉硬化检测仪检测2组患者臂踝脉搏波传导速度(brachial ankle pulse wave conduction velocity, baPWV)、踝臂指数(ankle brachial index, ABI)指数。患者于仰卧位，双侧上臂、下肢踝处佩戴袖带，两侧均测量，baPWV取数值较大值记录；ABI取数值较低值记录。用化学发光法检测血清动脉硬化指标Hcy水平。

肾功能指标于治疗前及治疗后，取血液样本，以3 000 r·min-1离心10 min, 取血清，用全自动生化分析仪检测肾功能指标β2-MG、SCr、BUN水平。

炎性指标取上述血清样本，用酶联免疫吸附试验法检测血清炎性指标IL-6、TNF-α、hs-CRP水平。

疗效评价参考《慢性肾病矿物质和骨异常诊治指导》[6]标准评估疗效。显效：血磷水平低于1.78 mmol·L-1,且呈现出平稳或下降趋势；有效：血磷呈现下降趋势，但仍高于1.78 mmol·L-1;无效：经治疗后血磷未降低甚至升高。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

安全性评价记录2组患者药物相关药物不良反应情况。

5 统计学处理

用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以

表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较用χ2检验。

二、结果

1 一般资料

本研究试验组入组104例，对照组入组96例。2组患者性别、年龄、BMI、血压、透析龄、原发疾病类型等一般资料比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05),组间有可比性，见表1。

表12组患者一般资料的比较

2 2组患者钙磷代谢及iPTH、FGF23水平的比较

治疗后，2组患者血磷、钙磷乘积、iPTH、FGF23水平均较治疗前显著降低，对照组血钙水平较治疗前显著升高(均P<0.05);试验组患者治疗后血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH、FGF23水平均显著低于对照组(均P<0.05),见表2。

3 2组患者血管硬化、肾功能以及血清炎症因子的比较

治疗后，2组患者血清Hcy水平均较治疗前显著降低(均P<0.05);试验组患者治疗后，baPWV、ABI指数与治疗前比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05);对照组患者治疗后baPWV水平较治疗前显著升高，ABI指数较治疗前显著降低(均P<0.05);试验组患者治疗后baPWV、血清Hcy水平显著低于对照组患者，ABI指数显著高于对照组患者(均P<0.05)。治疗后，2组患者血清肾功能指标β2-MG、BUN、SCr水平均较治疗前显著降低(均P<0.05);2组患者治疗后血清β2-MG、BUN、SCr水平比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，2组患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均较治疗前显著降低(均P<0.05);2组患者治疗后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。

表22组患者钙磷代谢及全段甲状旁腺激素(iPTH)、成纤维细胞生长因子23(FGF23)水平的比较

表32组患者血管硬化、肾功能和血清炎症指标水平的比较

表42组患者临床疗效的比较(n,%)

4 2组患者临床疗效的比较

试验组有效率94.23%(98例/104例)显著高于对照组85.42%(82例/96例),在统计学上差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

5 安全性评价

2组患者在治疗过程中，试验组患者发生腹泻1例、皮疹2例；对照组患者发生腹泻1例、高血钙2例，试验组和对照组药物不良反应发生率分别为2.88%和3.13% ,在统计学上差异无统计学意义(P>0.05)。

三、讨论

高磷血症可诱发MHD患者血管钙化，促进心脑血管病变，严重情况下甚至导致患者死亡[7]。碳酸钙是MHD伴高磷血症治疗一线用药，然而此类药物可能导致钙摄入过多，导致高钙血症[8]。碳酸镧不含铝、钙，在胃内酸性环境下可释放出镧离子，与磷结合形成磷酸镧复合物，达到降磷目的[9]。本研究对比碳酸钙、碳酸镧在ESRD MHD伴高磷血症患者中的应用效果差异，观察其用药安全性。

本研究显示，治疗后试验组有效率显著高于对照组，2组患者血磷水平均较治疗前显著降低，试验组效果优于对照组。三价镧离子与磷高度亲和，形成不易溶解和吸收的磷酸镧，降磷效果显著。同时本研究还发现，与治疗前相比，试验组患者治疗后血钙水平未出现大幅度改变，而对照组患者治疗后血钙水平明显升高，表明碳酸钙的应用可能引发ESRD MHD伴高磷血症患者血钙水平异常升高，而碳酸镧不含铝和钙，故其应用未增加患者高钙血症风险[10]。高磷血症可刺激甲状旁腺，促进PTH合成释放[11]。本研究中碳酸镧减少ESRD MHD伴高磷血症患者iPTH释放效果优于碳酸钙。FGF23是一种负性调节血磷、PTH水平因子，本研究中试验组治疗后血清FGF23水平低于对照组，这可能与碳酸镧降磷效果优于碳酸钙有关，血磷下降影响克洛素蛋白表达，反馈性影响FGF23水平。

MA等[12]研究证实，碳酸镧可减缓ESRD MHD患者冠状动脉钙化进程。本研究中试验组与对照组比较，治疗后baPWV、ABI改善效果均优于对照组，血清Hcy水平显著低于对照组，相较于碳酸钙，碳酸镧在延缓机体血管硬化方面效果具有明显优势。分析上述结果出现的原因：MHD患者钙磷稳态破坏，血管壁钙异常沉积，导致血管钙化，碳酸镧降磷效能显著且优于碳酸钙，从而减轻血管壁血钙沉积。高血磷可引发肾小管萎缩，肾间质纤维化，进一步降低肾功能[13]。β2-MG、SCr、BUN均是肾功能评估重要指标，可反映ESRD MHD患者肾功能水平[14]。本研究中2组患者治疗后血清β2-MG、SCr、BUN水平均较治疗前降低，但2组比较在统计学上差异无统计学意义，ESRD MHD伴高磷血症患者机体处于微炎症状态，本研究中2组患者治疗后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均较治疗前降低，碳酸镧与碳酸钙通过降低患者血磷水平，抑制巨噬细胞活动，从而有效抑制机体炎症反应，2种药物作用效果无明显差异[15]。此外，本研究显示2组药物不良反应发生率无显著性差异。

本研究结果表明，ESRD MHD伴高磷血症治疗中，碳酸镧相较于碳酸钙，降磷效果显著，且不会引起血钙升高，可有效降低钙磷乘积，减少PTH释放，延缓机体血管硬化。

参考文献:

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[6]王莉,李贵森,刘志红.中华医学会肾病学分会《慢性肾病矿物质和骨异常诊治指导》[J].肾病与透析肾移植杂志,2013,22(6):554—559.

[8]谢文佳,熊明霞.慢性肾病高磷血症治疗新靶点[J].肾病与透析肾移植杂志,2020,29(5):474—477.

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[14]黎明.维持性血液透析对慢性肾衰患者营养状态改善及肾功能保护作用的研究[J].世界中医药,2017,12(1):517—518.

[15]冉敏,黄笠.序贯血液透析滤过结合血液灌流治疗糖尿病肾病维持性血液透析的效果分析[J].中国现代医学杂志,2022,32(3):26—30.

基金资助:蚌埠医学院厅级重点实验室开放课题资助项目(AHTT2022B004);蚌埠医学院校级质量工程校级教研(重点)基金资助项目(2022fyjyxm06); 蚌埠市级科技创新指导类基金资助项目(20220140);

文章来源:马续祥,王菡,纵晓英,等.碳酸镧与碳酸钙治疗终末期肾病维持性血液透析患者的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2024,40(18):2665-2669.