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血液透析联合血液灌流治疗甲氨蝶呤排泄延迟的护理

2021-04-10 159 上传者：管理员

摘要：总结应用血液透析联合血液灌流救治6例行大剂量甲氨蝶呤化疗后药物排泄延迟的急性淋巴细胞白血病病人的护理措施。血液净化护理重点为大剂量甲氨蝶呤化疗不良反应的观察与护理、股静脉导管维护、血液透析联合血液灌流治疗常见并发症的观察与护理等。本组6例病人未出现血液净化护理并发症，5例症状好转出院，1例因合并严重的肺部和肠道感染放弃治疗后院外死亡。

关键词：
急性淋巴细胞白血病
排泄延迟
甲氨蝶呤
血液灌流
血液透析
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甲氨蝶呤(MTX)为叶酸还原酶抑制剂，是一种具有抗肿瘤和免疫抑制作用的抗代谢药物。大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX,指给药剂量大于500mg/m2)主要用于急性白血病、高风险淋巴瘤、骨肉瘤等疾病的治疗[1]。HD-MTX的主要毒副反应有骨髓抑制、黏膜溃疡、胃肠反应、肝肾功能异常、皮肤损害、中枢神经系统损害[2,3]。尽管HD-MTX化疗同时实施规范化的水化、碱化、亚叶酸钙(CF)解救等治疗措施，降低了相关不良反应的发生，但仍有一部分病人出现MTX排泄延迟[4]。排泄延迟是指药物浓度超时间-血药浓度的安全标准，MTX排泄延迟多指C24h≥10μmol/L、C48h≥1.0μmol/L、C72h≥0.1μmol/L[5]。MTX的毒性与机体在一定药物浓度下暴露的时间关联最大[6],排泄延迟可显著增加MTX不良反应，而尽快降低血药浓度是减轻不良反应的最有效措施。我科在2016年10月—2019年3月共干预治疗6例急性淋巴细胞白血病(ALL)合并MTX排泄延迟的病人，采用血液透析(HD)联合血液灌流(HP)治疗，同时实施针对性综合护理方案，取得了较好治疗护理效果。现将护理总结如下。

1、临床资料

1.1一般资料

2016年10月—2019年3月我科收治6例ALL合并MTX排泄延迟病人，女5例，男1例；年龄14～74岁。6例病人均在行HD-MTX化疗后出现MTX排泄延迟，MTX药物不良反应和血液净化治疗情况见表1。

表16例ALL甲氨蝶呤排泄延迟病人的一般资料

1.2血液净化治疗方案

采用HD联合HP的血液净化方式，治疗所使用的透析机是费森尤斯4008S或金宝AK200,透析器为尼普洛SUREFLUX-150G,灌流器为珠海健帆HA130或HA230。6例病人均通过右股静脉置入双腔导管建立血管通路，抗凝剂使用低分子肝素钠注射液；灌流器串联在透析器之前，治疗2h后去掉灌流器，继续HD治疗；HD+HP同时治疗时血液流速为150mL/min,去掉灌流器后血液流速为200mL/min左右；首次治疗时间为2h,之后每次治疗时间增加0.5～1.0h至每次治疗最长时间为4.0h。

1.3治疗疗效与转归

在加强水化、利尿、碱化尿液和亚叶酸钙治疗的基础上，6例病人经过3～7次HD+HP治疗护理，MTX血药浓度有效降低，未出现血液净化护理并发症。5例症状好转出院，病例5因合并严重的肺部和肠道感染、放弃治疗后院外死亡。

2、护理

2.1HD-MTX化疗不良反应的观察与护理

病人行HD-MTX化疗时易出现各种不良反应，给机体带来严重伤害，需严密观察病人不良反应的发生情况，在每次净化治疗前，查看病人的检验报告单，了解尿量情况，观察其皮肤黏膜有无出血等。本组6例病人均合并骨髓抑制，机体免疫力下降，实施保护性隔离，避免交叉感染。本组6例病人均合并恶心、呕吐等胃肠道不良反应，病人呕吐时及时清理呕吐物后漱口，准确记录呕吐量，同时注意是否由透析中低血压、透析器反应及失衡综合征等透析相关原因引起的呕吐，注意鉴别和对症处理，当病人呕吐量大时透析中尤其注意观察有无低血糖的征兆。本组5例病人合并急性肾功能损害，因MTX为弱酸性药物，主要经肾排泄，在酸性条件下(pH<5.5时)则易在肾小管形成结晶[5],嘱病人饮食尽量避免摄入酸性的饮料如果汁和碳酸饮料等。

2.2股静脉导管的维护

做好股静脉导管的维护是预防导管相关感染的重要措施，每次净化治疗前采用一次性使用无菌换药包予股静脉置管处换药。换药前检查置管处有无渗血、渗液、血肿、分泌物、红肿及导管外露长度；用含75%乙醇消毒液的棉球清洁除胶、含2%葡萄糖酸氯己定醇溶液棉球消毒皮肤及导管外露部分，待干后贴无菌敷料妥善固定导管并做好导管换药标识；戴无菌手套，用含2%葡萄糖酸氯己定醇溶液纱布消毒导管接头、反复摩擦时间大于15s,消毒后导管接头放置无菌巾内；分别用注射器回抽导管动静脉端内血液各3～5mL,确保无血凝块抽出、导管通畅后遵医嘱导管内推注抗凝剂，之后连接体外循环血液管路开始净化治疗；治疗结束后导管用生理盐水冲管和肝素稀释液封管。导管维护时严格遵守手卫生制度和无菌原则，注意保护病人的隐私，告知留置导管的注意事项。本组6例病人均未出现导管相关感染。

2.3HD+HP治疗常见并发症的观察与护理

2.3.1透析中低血压

透析中低血压(IDH)是血液透析治疗过程中最常见的急性并发症，综合国内外文献报道IDH的发生率为25%～50%[7]。行HD+HP治疗时体外循环血液管路、透析器及灌流器内含的血液总量为300～350mL,病人有效循环血容量减少、心脏负荷增加，增加IDH发生的可能。因此为预防病人出现IDH,采取减慢引血速度、引血时减少管路中生理盐水的排放量、降低透析液温度、逐渐增加血流速度和密切监测生命征变化等护理措施。首次治疗时更应严密观察病人的血压变化，IDH发生时注意是否因透析器或灌流器的生物不相容性引起，注意鉴别和对症处理，血压平稳的病人常规30min测量1次生命体征。本组6例共行HD+HP治疗干预29次，其中病例2和病例5各发生1次IDH,通过补充生理盐水和50%葡萄糖注射液扩容、减少超滤量等处理，血压回升后继续完成治疗。

2.3.2体外循环凝血

血液灌流体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，但速度过慢易于出现凝血[8]。HD+HP治疗时血液流速较缓慢，发生体外循环凝血的概率增大，因此我们采取的预防性护理措施包括用肝素生理盐水规范预冲灌流器和透析器、用叩诊锤轻轻敲击灌流器，促进气泡排出；在确保股静脉导管功能良好、血流量充足之后再连接体外循环管路开始治疗；治疗中保持管路通畅、防止扭曲受压，嘱病人尽量不移动置管侧肢体，以防血流量不足时透析机报警、血泵停止引起凝血；密切观察管路、透析器及灌流器内血液的颜色是否变暗，动静脉压力情况，动静脉壶内是否有凝血块等。根据观察的体外循环凝血情况，判断是否继续治疗、生理盐水冲管或立刻回血等。本组治疗均未发生严重的凝血情况。

2.3.3出血

HD-MTX的骨髓抑制作用，以及血液灌流对凝血因子、血小板的吸附作用和抗凝剂的使用均有可能导致病人出现出血倾向。因此，应严密观察股静脉穿刺点有无渗血、血肿，观察牙龈、鼻腔及皮肤有无出血点，注意有无呕血、黑便、血尿、腹痛等内脏出血的症状。本组病例4病人在初次治疗1h出现右股静脉置管处少量渗血，予再次换药及沙袋压迫30min后未再出血。

2.4心理护理

病人从普通病房转入封闭式血液净化室，又缺乏血液净化治疗相关知识，易产生害怕、焦虑的情绪，护士根据其年龄、性格特征做好针对性心理疏导。本组病例1、病例2、病例4年龄较小，尤其担心静脉置管穿刺疼痛，因害怕而无法积极应对治疗，护士主动介绍环境和治疗基本过程，选择疾病不相关话题与之交流、分散转移其注意力，通过亲切诚恳交流消除病人的恐惧不安心理；病例3和病例5尤其顾虑治疗费用和担心疾病的预后，护士介绍治疗成功的案例，耐心解答疑问，增强病人战胜疾病的信心；为减少病人紧张、焦虑情绪，增强其安全感，治疗过程中尽量减少仪器设备的报警声音对病人的刺激等。

3、讨论

虽然在HD-MTX化疗中采取CF解救以及水化、碱化、利尿等其他支持治疗，但MTX在体内的代谢和排泄仍存在较大的个体差异，受到年龄、肝肾功能、联合用药以及代谢相关酶和转运体的基因多态性等因素的影响，导致部分病人出现排泄延迟[9]。MTX排泄延迟的治疗方法包括加大水化、碱化强度，调整CF用药方案，严重者可应用血液净化治疗及羧肽酶G2(CPDG2)解救。虽然羧肽酶已于2012年经美国食品药品监督管理局(FDA)批准成为新一代的MTX中毒解救药，但其尚未在国内上市[10],所以进一步考虑血液净化治疗作为MTX排泄延迟解救措施。

目前就哪种血液净化方式对MTX清除更有效，以及净化治疗的时机尚无统一的标准或指南。查阅相关文献，关于采用血液净化治疗清除MTX的文献大多为个案报道，净化方式有血液透析[11]、血浆置换[12]、血液灌流[13,14]、连续性肾脏替代治疗[15]、高通量血液透析[16,17]、血液灌流联合血液透析或血液滤过[18,19,20]等。曾丽金等[13]在回顾国外相关文献发现血液灌流联合血液透析或高通量透析比任何一种透析技术单独使用可更有效清除MTX,指出高通量透析对MTX清除率最高，血浆置换清除率最低且费用高。我科室目前未开展高通量血液透析，考虑MTX的分子量为454.45、水溶性差、血浆蛋白结合率50%～70%[12],采用HD+HP清除MTX,取得了较好的疗效，也更节约病人的医疗费用。

HD-MTX用药治疗窗窄，药代动力学受多种因素影响，国内也未制定统一的MTX排泄延迟解救规范指南。在HD-MTX治疗时合理监测药物浓度，在肾脏受损及血药浓度明显升高时，尽早采取有效的血液净化方案，实施安全舒适的血液净化综合护理措施，尽快降低MTX血药浓度，降低药物不良反应的发生率和严重程度。HD+HP治疗可有效降低甲氨蝶呤的血药浓度，本组病例数少，HD+HP对MTX的清除效率有待更多中心开展进一步的研究及总结护理经验。

参考文献：

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