首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 血液透析论文 > 99例维持性血液透析死亡患者的流行病学分析：一项单中心调查研究

99例维持性血液透析死亡患者的流行病学分析：一项单中心调查研究

2023-08-24 85 上传者：管理员

摘要：回顾性分析2020年～2022年维持性血液透析(MHD)死亡患者流行病学，以期为当地血液透析质量改进提供关键指导。方法以2020年1月初至2022年末经本院在全国血液净化病例登记系统(CNRDS)上报的99例资料详实MHD死亡病例作回顾性流行病学分析，且按原发病、透析通路等进行分层后分析透析生存情况。结果 2020～2022年MHD患者平均病死率为6.88%,2020年、2021年、2022年病死率依次为7.59%、7.17%、6.27%，呈下降趋势，但差异无统计学意义(χ2=0.656,P=0.720)，男性高于女性，差异有统计学意义【59.60%(59/99)VS 40.40%(40/99)】(χ2=7.293,P=0.007)；老年(≥60岁)高于青中年(<60岁)，差异有统计学意义【61.62%(61/99)VS 38.38%(38/99)】(χ2=10.687,P=0.001);2020～2022年MHD患者整体原发病位居首位的是DKD(34.34%)，死亡原因首位为心血管事件(33.33%)，其次为感染(18.18%)，透析龄范围4～185个月，中位透析龄57...更多。

关键词：
流行病学
病死率
维持性血液透析
血液
血液透析
加入收藏

慢性肾脏病(CKD)是指肾损伤持续时间3个月以上的肾脏疾患[1]。截止2017年全球罹患CKD病例约7亿，发病率为9.1%，且随病情恶化，0.07%病例可发展为终末期肾病(ESRD)，同年死亡例数达1200万，现已成为困扰全球共同卫生问题，防治形式迫切且严峻[2]。随肾脏替代技术发展，现今临床应用维持性血液透析(MHD)治疗为主要手段，有利于延长患者生存期[3]。据悉，全球约有300万MHD患者，预估至2030年可攀升至540万[4]。由中国肾脏病网咯(CK-NET)年度数据显示国内MHD患者达57.8万[5]。尽管应用MHD可一定程度延长患者生存期，但因患者伴发基础疾病较多，且可诱发透析相关并发症，预后仍不够理想。由国内外研究数据显示MHD死亡率167～284/10万不等[6,7]。故了解现阶段MHD患者流行病学变化情况用以指导血液透析方案质量改进意义重大。兹本文基于本院开展单中心回顾性分析研究，旨在了解病死率、原发病等流行病学特征，且进一步明确影响MHD生存情况独立性风险因素，作报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

以2020年1月初至2022年末经本院在全国血液净化病例登记系统(CNRDS)上报的99例资料详实MHD死亡病例作回顾性流行病学分析。

1.2年病死率定义

以年初至年末死亡病例为分子，以年初及年末接收MHD治疗病例取平均值为分母[8]。

1.3研究方法

收集患者人口学信息、病史、透析情况及末次透析生化指标、死亡时间及死亡原因。其中，(1)人口学信息：性别、年龄等；(2)病史：原发病【包括糖尿病肾脏疾病(DKD)、慢性肾小球肾炎、高血压肾病、其他】等；(3)透析情况：透析龄、透析通路、透析频次等；(4)末次透析生化指标：包括血红蛋白(Hb)【正常值：≥110g/L】、白蛋白(Alb)【≥40g/L】、铁蛋白【正常值：≥200ng/m L】、血钙【正常值：2.1～2.5mmol/L】、血镁【正常值：0.7～1.0mmol/L】、血磷【正常值：1.13～1.78mmol/L】、血钠【正常值：133～145mmol/L】、血钾【正常值：3.5～5.5mmol/L】、全段甲状旁腺素(i PTH)【正常值：150～300ng/L】，均由透析系统自行导出；(5)死亡原因：主要分心血管事件(心率失常、急性心肌梗死、心力衰竭等)、脑血管事件(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等)、感染(肺部、脓毒症、导管相关性肺炎等)、肿瘤、消化道出血及其他。

1.4统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，采用Graph Pad Prism7.0进行图形绘制，以统计符合正态分布计量资料，行t检验，以M(Q1、Q3)统计非正态分布计量资料，行秩和检验，以“%”统计计数资料，行χ2检验。不同层别生存情况采用Kaplan-Meier绘制生存曲线并行Log-Rank检验，且行Enter法控制混杂因素作COx多因素分析进一步明确影响MHD生存独立性风险因素，若P<0.05，差异有统计学意义。

2、结果

2.1性别、年龄及病死率统计

2020～2022年MHD患者平均病死率为6.88%，其中，2020年、2021年、2022年病死率依次为7.59%、7.17%、6.27%，呈下降趋势，但差异无统计学意义(χ2=0.656,P=0.720)，男性高于女性，差异有统计学意义【59.60%(59/99)VS 40.40%(40/99)】(χ2=7.293,P=0.007)；死亡年龄中位数64岁，最小值32岁、最大值88岁，老年(≥60岁)高于青中年(<60岁)，差异有统计学意义【61.62%(61/99)VS38.38%(38/99)】(χ2=10.687,P=0.001)，见表1。

2.2原发病及死亡原因统计

2020～2022年MHD患者整体原发病位居首位的是DKD(34.34%)，其中，2020年MHD原发病位居首位的是慢性肾小球肾炎(35.71%)，其次为DKD(32.14%)，而后2021及2022年，均以DKD位居MHD原发病首位，依次为35.13%、35.29%，见表2;2020～2022年MHD死亡原因首位为心血管事件(33.33%)，其次为感染(18.18%)，见表3。

2.3透析龄统计

2020～2022年98例MHD死亡患者透析龄范围4～185个月，中位透析龄57个月，MHD死亡高峰为透析龄5～10年(33%)，见图1。

2.4 MHD死亡患者透析生存情况

按原发病【DKD、非DKD】、透析通路【动静脉内瘘(AVF)、非AVF】、透析频次【周均1～2次、周均3次】及末次透析生化指标差异【Alb(>40g/L、<40g/L)、血钙(2.1～2.5mmol、<2.1mmol或>2.5mmol)、i PTH(150～300ng/L、<150ng/L或>300ng/L)】予以分层，由Kaplan-Meier生存曲线显示：原发病中非DKD患者生存时间长于DKD患者，透析通路选择AVF患者生存时间长于非AVF患者，透析频次周均3次患者生存时间长于周均1～2次患者，Alb≥40g/L患者生存时间长于Alb<40g/L患者，血钙2.1～2.5mmol患者生存时间长于<2.1mmol或>2.5mmol患者，i PTH处于150～300ng/L患者生存时间长于<150ng/L或>300ng/L患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4、图2～图7。

2.5 COX回归多因素分析

经COX回归多因素分析：影响MHD生存危险因素为透析通路(非AVF)(HR=1.539)、透析频次(HR=1.543)、Alb(异常)(HR=2.610)、血钙(异常)(HR=1.941)，保护因素为原发病(非DKD)(HR=0.506)，见表5。

图1 2020～2022年98例MHD死亡患者透析龄分布。

图2 MHD死亡患者原发病分层Kaplan-Meier生存曲线。

图3 MHD死亡患者透析通路分层Kaplan-Meier生存曲线。

图4 MHD死亡患者透析频次分层Kaplan-Meier生存曲线。

图5 MHD死亡患者Alb分层Kaplan-Meier生存曲线。

图6 MHD死亡患者血钙分层Kaplan-Meier生存曲线。

图7 MHD死亡患者i PTH分层Kaplan-Meier生存曲线。

3、讨论

由本研究显示：2020年～2022年整体年病死率为6.88%，呈逐年递减趋势(7.59%→7.17%→6.27%)。远低于武汉[9]的13.3%，稍低于上海的10.55%[10]，与四川省的5.8%[11]相当。原因有多个方面：一是新冠疫情日趋常态化直至完全放开，二是当地MHD早期患者及早检出并适时性接受血液透析治疗，故死亡人数有所降低；三是当地医保政策调整以及透析仪器设备革新。且2020～2022年原发病统计结果显示：DKD已超过慢性肾小球肾炎成为MHD患者首位病因，既往研究证据表明国内原发病以慢性肾小球肾炎为主，占比达50%，原因可能与经济发展、饮食结构及生活习性转变有关[12]。且众所周知的是，因MHD仅可延缓损伤肾功能，无法逆转，肾功能持续损害可增加心血管事件发病风险，故死亡原因以心血管事件居首[13]。本文结果与上述结论相符。且对透析龄分层发现MHD死亡高峰以5～10年居于首位，这与孙明继等[14]研究观点中3.0～3.9年和<1年有所不符。原因系与近些年来发布有《血液透析安全注射临床实践专家共识》、《我国成人血液透析患者康复治疗的专家共识》等指南共识用以规范MHD临床及康复治疗，且肾脏替代技术日益成熟，安全系数提高有关[15,16]。

除明确本地MHD死亡流行病学特征以外，进一步明确MHD生存情况独立性风险因素对于提高患者生活质量有重要意义。检索既往文献证据，由罗琼等[17]一项Meta分析显示年龄[MD:6.75,95%CI:4.23～9.23]、透析通路[MD:2.68,95%CI:2.14～3.36]、Alb[MD:-4.81,95%CI:-5.32～-4.31]、糖尿病[MD:1.24,95%CI:1.01～1.51]均是MHD患者死亡危险因素，但与性别、高血压无明显相关。由曲斌等[18]研究则证实MHD患者死亡危险因素与性别(男)[HR:1.384,95%CI:1.042～1.839]、DKD[HR:1.734,95%CI:1.322～2.275]、非AVF[HR:2.264,95%CI:11.703～3.009]。且《中国CKD-围透析管理临床实践指南》明确推荐透析频次以周均3次效果最佳[19]。且生化指标中血镁[20]、血钙[21]、i PTH[22]均可增加MHD死亡(包括全因及心血管事件)风险。本文结果亦证实MHD死亡患者年龄、性别存在差异，以男性，高龄患者生存期更短。且经Kaplan-Meier生存曲线及COX回归多因素分析证实DKD、非AVF、透析频次周均1～2次、Alb、血钙异常均为MHD患者独立性风险因素。表明性别、年龄及i PTH等因素并不占据主要影响，而部分患者基础情况差，且血管条件不佳，难以应用AVF用作透析通路，而需选择中心静脉导管，进而可增加导管感染、中心静脉闭塞等并发症风险。故着手患者通路条件有利于增加生存时间。由闵永龙等[23]研究证实AVF组透析中位时间高于非AVF组(40个月VS 19个月)可佐证本研究准确性。而透析频次周均3次有利于充分透析，进而提高白蛋白、尿素清除指数(Kt/V)及尿素下降率(URR)达标情况，且由一项交叉研究证实周均3次血液透析治疗还有利于血压控制，可对MHD患者预后改善有积极影响[24]。这与Sun等[25]研究证实相比于周均2次血液透析治疗，接受周均3次血液透析治疗患者生存机会高出4.26倍研究类似。因ESRD肾脏功能分泌功能丧失，即便采用血液透析治疗，机体维生素D合成仍呈下降趋势，较易导致血钙异常诱发低钙血症等并发症，进而对患者生存造成不良影响[26]。此外，Alb异常可对血液透析患者营养状态进行准确反映，若营养状态不佳可导致机体免疫功能低下，进而对外界病原体抵御能力减弱，可增加感染风险，且血液透析耐受性降低还可导致影响疗效，亦可加速患者死亡[27]。与黄佩佩等[28]有一定类似。但本文尚有以下局限：(1)单中心回顾性研究，研究准确性有所不足；(2)末次生化指标并未患者死亡前最终数据，故难以对患者预后进行有效预测。

综上所述：MHD患者死亡具有性别、年龄差异，原发病以DKD为首，主要死于心血管事件，以透析龄5～10年为死亡高峰，DKD患者透析生存情况较差，应用AVF，周均3次，且Alb、血钙及i PTH正常患者具有较长透析生存期。

参考文献:

[1]赵新菊,甘良英,牛庆雨,等.中国血液透析患者死亡原因及特点分析-DOPPS研究的启示[J].中国血液净化,2022,21(2).89-93.

[2]李静,王利华,程丽娟,等.2010-2012年山西省血液透析死亡患者流行病学调查[J].中华肾脏病杂志,2014,30(2):123-127.

[3]付帅,程力,刘红,等.单中心84例血液透析死亡患者流行病学分析[J.临床肾脏病杂志,2022,22(1):16-21.

[4]汪丽,吴海洋,张欢,等.2019-2021年单中心血液透析死亡患者流行病学特点分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2022,31(6):519-524.

[5]邹杨,洪大情,蒲董,等.四川省血液透析死亡患者的流行病学调查(2011年~2016年)[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2018,27(3).225-228.

[6]徐冷楠,陈献广,李天慧,等.单中心20年间维持性血液透析患者死亡原因分析[J].中华老年医学杂志,2018,37(10):1111-1114.

[7]孙明继,赵新菊,唐盛,等.维持性血液透析死亡患者相关信息及贫血治疗情况的多中心回顾性分析[J].中国血液净化,2019,18(9):618-621.

[8]中华护理学会血液净化专业委员会,上海市护理学会血液净化专业委员会.血液透析安全注射临床实践专家共识[]中华护理杂志,2022,57(7)785-790.

[9]屈斌,张倩,高弼虎.维持性血液透析患者不同血管通路类型的临床特征及全因死亡差异比较[J].中国血液净化,2021,20(6).367-372.

文章来源:彭泽斌.99例维持性血液透析死亡患者的流行病学分析:一项单中心调查研究[J].罕少疾病杂志,2023,30(08):58-60+65.