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基于柯氏评估模型分析中医学本科实习生中医临床思维效果研究

2024-07-03 94 上传者：管理员

摘要：目的探讨应用柯氏评估模型评估中医学本科实习生中医临床思维培训的效果。方法选取福建中医药大学附属人民医院传统内科中医学本科实习生40人，随机分为对照组和实验组，各20人。对照组以传统模式培训，实验组采用“中医辨治六步程式”逐步强化的培训模式。培训2周后，应用柯氏评估模型综合评估培训的效果。结果反应层：对比两组对培训的满意度，差异有显著统计学意义（P<0.01）。学习层：比较两组培训后理论、中医临床思维与操作能力考核成绩，差异有显著统计学意义（P<0.01）。行为层：培训后比较医生对两组在实践中运用中医临床思维与操作技能的满意度，差异有显著统计学意义（P<0.01）。结果层：比较经管患者的满意度，两组差异有显著统计学意义（P<0.01）；两组投诉率、事故率均为0。结论柯氏评估模型可从整体上评估中医本科实习生临床培训的效果，科学性与可行性强；“中医辨治六步程式”逐步强化的培训模式可明显提高本科实习生中医临床思维与诊疗能力。

关键词：
中医临床思维
中医基础理论
临床教学
实习生
柯氏评估模型
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中医临床思维是中医基础理论的延伸，包含了中医的诊断、辨证以及治疗思维[1]。对于刚刚踏入临床的实习生来说，是否掌握正确的中医临床思维模式，对其日后能否走上正确的中医道路至关重要。然而，由于受到现代医学思维模式的巨大冲击，实习生中医临床思维模式的建立受到极大干扰，面对临床真实患者，他们往往中医临床思维混乱，难以准确而快速地辨证立法、处方用药[2]。学生中医临床思维薄弱，无法运用中医药知识解决临床问题，成为当前中医教育存在的突出问题，进而影响着中医药的传承与发展。本研究采用“中医辨治六步程式”逐步强化的培训模式对本科实习生进行中医临床思维培训，并应用柯氏评估模型进行效果评估。现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取在福建中医药大学附属人民医院传统内科实习的本科实习生40人，随机分为实验组20人，其中男6人、女14人；对照组20人，其中男8人、女12人。两组的一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组中医学本科实习生一般资料比较

1.2 研究方法

实验组采用“中医辨治六步程式”[3]逐步强化的培训模式。在具体实施中，按照如下步骤进行：（1）由带教老师带领学生按照六步法实际完成第1例患者的诊疗过程，并进行详细的讲解。（2）带教老师为主，学生为辅并进行提问，完成第2例患者的诊疗。（3）学生为主，带教老师为辅并指出学生的错误，完成第3例患者的接诊。（4）学生独立接诊，带教老师仅在旁边简单提醒学生的不足之处，完成第4～6例患者的接诊[4]。对照组学生采用传统的教学模式。

1.3 效果评估方法

应用柯氏评估模型从反应层、学习层、行为层、成果层综合分析培训的效果。反应层：调查参训实习生对培训的满意程度。学习层：了解参训实习生对培训内容理论掌握程度以及中医临床思维与操作技能水平。中医临床思维与操作技能考核标准按《住院医师规范化培训实用手册》[5]执行，即进行病史采集、体格检查、临床知识提问，并完成首次病程的书写，各项得分相加为考核成绩。行为层：考查培训后医生对实习生在临床实践中运用中医临床思维与技能的满意度。成果层：调查培训后实习生经管患者的满意率及投诉率、事故率。满意度测量方法：采用评分度量，1分为非常不满意、2分为不满意、3分为一般、4分为满意、5分为非常满意。参训实习生满意度为实际评分值，患者满意度及医生满意度均为随机调查3人满意度的平均值。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件处理、分析数据，计数资料用率（%）表示，行x2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组实习生反应层结果比较

实验组对培训的满意度明显高于对照组（P<0.01）。见表2。

表2 两组中医学本科实习生反应层结果比较

2.2 两组实习生学习层结果比较

培训后，实验组对培训内容理论的掌握程度明显高于对照组（P<0.01）；实验组中医临床思维与操作技能成绩明显优于对照组（P<0.01）。见表3。

表3 两组中医学本科实习生学习层结果比较

2.3 两组实习生行为层结果比较

培训后，比较医生对两组实习生在实践中运用中医临床思维与操作技能的满意度，实验组明显优于对照组（P<0.01）。见表4。

2.4 两组实习生结果层结果比较

两组实习生经管患者满意度比较，实验组明显高于对照组（P<0.01）；两组投诉率、事故率均为0。见表4。

表4 两组中医学本科实习生行为层、结果层结果比较

3、讨论

近年来中医药服务能力弱化、服务领域趋于萎缩，这与中医药从业人数和中医执业人员素质密切相关，而中医临床思维薄弱是掣肘中医执业人员质量的关键因素。虽然当前中医药高等教育设有基础医学院与临床医学院，但由于现代医学思维模式的巨大冲击，基础医学院偏于文献理论研究与科学实验而忽视临床实践，临床医学院的许多医务人员习惯于运用现代医学思维诊治患者，抛弃中医特色治疗[6]。基础研究与临床实践的割裂，临床西医思维和中医思维的偏废，形成的是严重缺乏中医临床思维的土壤。即使中医本科实习生在前期的基础理论教育中培育了良好的中医种子，他们的种子也难以在这样的环境中生根发芽，他们也就不可能成为优秀的中医人才，更不可能肩负起振兴中医的伟大任务。中医临床思维是指医生在临床中全面收集相关信息，明晰病因、病机，辨别疾病、证候，确定治则、治法，甄选处方、药物的思维过程[7]。中医临床思维与操作技能的水平直接影响着临床诊疗效果。因此，如何高效地培养本科实习生建立正确的中医临床思维，对中医药的传承和发展至关重要，值得探索和研究。

1959年Kirkpatrick D[8]首先提出了柯氏评估模型，用来评估培训的效果，该模型具有极强的操作性，广泛应用于企业人力资源管理。其原理是依据培训的目的与难度，由易到难，由浅到深，把培训的效果划分为4个层级，分别为反应层、学习层、行为层及结果层。近年来柯氏评估模型被引入医学教育研究领域，用于医学教育培训的效果评估，也常用于比较不同教学方法的优劣[9]。为了适应医学教育研究的独有特征，研究者不断对其层次进行优化，使其更偏重于医学特有的结局评价标准——患者受益。柯氏评估模型在医学教育研究中的应用也不断促进着医学教育的改革。因此，应用柯氏评估模型评估中医学本科实习生中医临床思维培训效果兼具实用性和科学性。

反应层是衡量参与培训的学员对培训项目的反应，即测量学员的满意度[10]。本研究结果显示，实验组实习生对培训模式的满意明显高于对照组（P<0.01），表明实验组对于“中医辨治六步程式”逐步强化的培训模式的接受意愿比对照组更高。学习层是评估参训学员经过培训，态度转变、知识扩充或技能提升的程度。学习层评估策略主要依据培训内容选择。本培训中主要涉及中医临床操作技能方面的内容，因此选择理论考试与临床实际操作考核相结合的方式进行评估。本研究显示，培训后实验组的理论成绩以及中医临床思维与操作技能成绩均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），说明培训后实验组的理论知识掌握、临床思维与操作技能的提升程度明显高于对照组。行为层是指参训人员运用培训中学到的内容在一段时间后做出的实践上的改变[10]。本研究观察指标为培训后医生对实习生临床工作中运用中医思维与操作技能解决临床问题的满意度。结果显示，医生对实验组的满意度明显高于对照组（P<0.01），表明实验组培训后在实践上的提升较对照组更为明显，在实践中能更好地运用中医临床思维与操作技能解决临床问题。结果层则是评估参训者在培训后能够达到的最终结果。本研究以患者满意度、投诉率、事故率作为评价标准。结果显示实验组的患者满意度明显高于对照组（P<0.01），表明培训后实验组在医疗服务质量方面的提高优于对照组；两组的投诉率和事故率均为0，可能与实习生在临床工作中仅作为辅助而非主管医生有关。

柯氏评估模型能够较为全面地评估中医本科实习生临床培训的效果，避免以单一的理论考试或实践操作考试成绩作为评判标准，可从整体上反应培训过程中及培训后参训者的反应及在理论、临床思维与技能、社会效益等方面的提高，科学性与可行性较强。“中医辨治六步程式”逐步强化的培训模式对培养本科实习生扎实地道的中医临床思维模式具有显著效果，可为中医人员中医临床思维模式培养提供新思路。由于研究经费和研究时间不足，本研究纳入研究对象偏少、观察时间短，无法观察参训更长时间后实习生在工作学习中的中医临床能力，后续研究将进一步完善。新时代中医药要“传承精华，守正创新”[11]，就需要大批具有扎实中医临床思维的中医人员勇挑重担，本科生是这个队伍的重要后备力量。本科阶段也是培养中医临床思维的重要节点。因此，培养本科生掌握扎实的中医临床思维模式尤为重要。

参考文献:

[1]车艳娇,庞立健,吕晓东,等.中医临床思维模式的科学构建思路和方法[J].中华中医药杂志,2019,34(2):443-447.

[2]李珍.医学生中医临床思维建立的探讨[J].福建中医药大学学报,2014,24(6):60-61.

[3]孙光荣.论中医临床的思维模式:中医辨治六步程式解析[J].中医药通报,2017,16(4):1-5.

[4]赖长沙,林国清,李学麟.本科临床实习生中医临床思维模式培养的研究[J].中国中医药现代远程教育,2021,19(14):187-188.

[5]郭丽娜,郭玮娜.住院医师规范化培训实用手册[M].兰州:甘肃文化出版社,2015:82-85.

[6]石伯伦,姜德友.浅析中医临床思维的实践导向性[J].中华中医药杂志,2020,35(11):5620-5622.

[7]王永炎,张华敏,王燕平.中医临床思维模式与行为范式[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2012,19(2):1-2.

[11]新华社.习近平对中医药工作作出重要指示强调传承精华守正创新为建设健康中国贡献力量[J].中国中西医结合杂志,2019,39(11):1285.

基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目【No.国中医药人教函[2022]75号】; 福建省名老中医药专家传承工作室建设项目【No.闽卫办中医发明电[2018]216号】; 福建省本科高校教育教学改革研究项目【No.FBJG20180014】;

文章来源:赖长沙,吴雁.基于柯氏评估模型分析中医学本科实习生中医临床思维效果研究[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(14):1-3.