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通腑和清肺胃胆热外治法治疗儿童鼻渊思路探讨

2024-11-27 68 上传者：管理员

摘要：该文认为鼻渊的病机为肺胃胆郁热,采用通腑和清肺胃胆热外治法治疗疗效显著。若肺热重,鼻涕停留于鼻窦腔内,常规的清热法难断其源,因肺与大肠相表里,可采用通腑法清肺之郁热,通腑选用退六腑推拿,清肺胃胆热选用对应的俞募穴挤痧或拔罐,验之临床,疗效较佳,可为治疗鼻渊及其引起的上气道咳嗽综合征提供新思路。

关键词：
上气道咳嗽综合征
小儿推拿
通腑法
鼻-鼻窦炎
鼻渊
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鼻-鼻窦炎表现为黏性或黏脓性鼻涕、鼻塞,是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉引起的上气道咳嗽综合征[1]。儿童慢性鼻-鼻窦炎发病与反复上呼吸道感染、免疫功能不成熟有关[2]。目前西医治疗慢性鼻-鼻窦炎多采用鼻用糖皮质激素、鼻腔冲洗等方法,但不易治愈,易迁延反复,药物的不良反应亦难以避免[2]。慢性鼻-鼻窦炎归属中医“鼻渊”范畴,病因多与肺热、风热、脾胃湿热有关,当前慢性鼻-鼻窦炎的治疗存在不同医家辨证多、穴位较杂、难以推广等不足[3-5]。本文通过对通腑法和清肺胃胆热法的理论源流和名中医经验进行梳理归纳,认为该病病机为肺胃胆郁热,可选用通腑法和清肺胃胆热外治法治疗。

1、主症为鼻流黏涕、平卧咳嗽加重

鼻渊主要表现为大量黏涕,难以清除,鼻涕倒流而刺激咽喉,临床特征为平卧咳嗽加重。黏涕需与其他类型鼻涕鉴别,过敏性鼻炎多表现为清水鼻涕,伴打喷嚏、揉鼻子、挠眼睛;感冒鼻涕多伴周身酸痛。

2、病机为肺胃胆热

黏涕为热煎津液所致。《素问玄机原病式》记载:“凡痰、涎、涕、唾稠浊者,火热极甚,销烁致之然。”明确指出痰、涎、涕、唾稠浊是热所致。小儿阳常有余,安效先教授指出小儿病理特点为诸邪易化热,即使外感风寒流清涕,也很快转化为热证黏性鼻涕[6]。小儿脾常不足,加之过度喂养,易致食积化热,叶天士在《幼科要略》中记载:“六淫之邪皆从火化,饮食停留郁蒸变热。”《中医耳鼻咽喉科学》明确提出热证以肺胃胆热为主[7],具体阐述如下。

2.1 胆热

《素问·气厥论》曰:“胆移热于脑,则辛鼻渊,鼻渊者,浊涕下不止也。”《圣济总录》指出:“夫脑为髓海,藏于至阴,故藏而不泻,今胆移邪热上入于脑,则阴气不固,而藏者泻矣,固脑液下渗于鼻,其证浊涕出不已,若水之有渊源也。”以上均指出胆热会导致鼻渊。熊大经教授通过对498例鼻窦炎患者进行分析,得出72.89%的患者属于肝胆湿热证,提出肺胆同主鼻[8]。胆热引起鼻渊的原因有二,一是少阳胆经循行于鼻窦区域,胆脉起于目锐眦,布于脑后,其气上通于脑,故胆移热于脑则发鼻渊;二是胆主疏泄气机,胆失疏泄,胆汁不能消化食物,湿热内蕴,影响肺的宣发肃降而成肺热。

2.2 肺胃热

肺开窍于鼻,在液为鼻涕,肺热影响肺宣发、布散津液,导致黏鼻涕形成,正如《难经》所云:“肺本清虚之府,最恶者热也,肺热则肺气必粗,而肺中之液必上沸而结为涕,热甚则涕黄,热极则涕浊。”《景岳全书》亦云:“鼻涕多者,多由于火,故曰肺热甚,则鼻涕出。”鼻渊与食积胃热有关,《圣济总录》有“胆受胃热,循脉而上,乃移于脑”的记载,指出胆热源于胃热。高树中教授认为鼻渊的主要病机为脾胃湿热影响肝胆疏泄,促生胆热[9]。《冯氏锦囊秘录》记载:“若肠胃无痰火积热,则平常上升皆清气也。”若胃热影响清气上升,则浊阴阻窍。鼻渊与胃热有关,一方面是因为脾胃食积化热可以循肺经上行导致肺热,因肺经起于中焦,通胃上行到肺,《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦……还循胃口,上膈属肺。”《景岳全书》曰:“鼻渊……火之甚者,多出阳明……此证多因酒醴肥甘,或久用热物,或火由寒郁,以致湿热上熏,津汁溶溢而下,离经腐败。”指出过食肥甘热物,以致脾胃湿热内生,湿热上蒸而发病。另一方面脾胃内热,运化失调,内生痰浊,浊阴不降,阻遏鼻窍,如《医林绝墨》曰:“鼻者肺之清窍也,鼻喜清而恶浊,盖浊气走于下,清气升于上,然清浊不分则窍隙有所闭焉,为痈、为痔、为衄、为涕,诸症之所由也。”指出清浊不分为涕。《医学摘粹》认为此病为“土湿胃逆,浊气填塞于上”所致,《张氏医通》云:“鼻出浊涕,即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”指出鼻渊与阳明胃火有关。

3、通腑以泄肺郁热

在生理上,无论是经络学说,还是脏腑学说,均认为肺与大肠相表里。《灵枢·本输》曰:“肺合大肠……大肠者,传导之腑。”《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠。”保持腑气畅通,有利于肺气肃降,促使鼻涕痰液下达。鼻涕在鼻窦腔内难以祛除,肺内郁热已深,独治肺则难断其源,可应用通腑法因势利导,上病下治,腑通则肺热消。如《金匮要略》中用皂荚丸、厚朴大黄汤等方治疗肺热,常用皂荚、大黄等通下之药,取其通腑泄热之功。《景岳全书·咽喉》在治疗肺系疾病时,认为“通其便则火自解”,也就是说通腑后肺热自会消除。肺热以大肠腑热为出路,通腑以安脏,柯韵伯《伤寒来苏集》记载:“邪入于脏,必借所合之腑为出路。”千金苇茎汤组成主要为通腑药,但其却为治疗肺痈的主方。印会河教授在治疗肺痈实热证时提出肺热可通过清大肠热,使热更容易被祛除,采用清利大肠之桃仁、冬瓜子、薏苡仁治疗肺热[10]。陈四文主任医师采用苇茎汤治疗鼻渊疗效显著,说明通腑热可以治肺热鼻渊[11]。陈叔达教授治疗咳嗽时强调清肺必须清肠,肠清则鼻涕、痰和积食易下,气得顺降而肺逆可平、浊气得降,大便不通则助长气逆、火冒、痰积[12]。王雪峰教授治疗肺炎时把通腑法用于整个治疗过程中,强调通腑可用于逐邪泄热,而非拘泥于大便不通一症[13],只要无腹泻或服药后无明显便次和量的异常,即可使用。

4、通腑和清肺胃胆热外治法的具体操作

小儿推拿是一种简便、效廉的绿色疗法,可调整脏腑阴阳平衡,避免儿童服药困难及药物不良反应。

4.1 通腑选退六腑

退六腑:定位在前臂尺侧缘,肘横纹至腕横纹一条直线。医者一手握患儿手腕,另一手食、中指重叠从肘横纹尺侧推向腕横纹尺侧,推160次,用滑石粉当介质,避免皮肤痛或皮肤破损。功能为通腑泄热。廖品东教授[14]指出鼻渊病机为肺胃胆郁热,选用退六腑推拿手法以清肺胃郁热。

4.2 清肺胃胆热时选用对应脏腑俞募穴

常选用日月、肺俞、胃俞、胆俞穴。日月为胆募穴,在锁骨中线上,平第6肋间隙;肺俞位于第3胸椎棘突下,旁开1.5寸;胆俞位于第10胸椎棘突下,旁开1.5寸;胃俞在第12胸椎棘突下,旁开1.5寸。在以上穴位上挤痧或拔罐,医者用双手拇指、食指提起穴位周围的肌肉,同时用力向中央推挤出痧,挤7次,以皮肤出痧为度。拔罐常用胶皮罐,小儿容易接受,留罐10min。

5、病案举例

患者,男,4岁6个月,2023年9月25日初诊。主诉:反复咳嗽伴鼻流黏涕1个月。现病史:1个月前因进食饼干受冷后出现咳嗽,流鼻涕,入睡后咳嗽加重,就诊于外院儿科及耳鼻喉科,查血常规正常,查鼻镜诊断为鼻窦炎。治疗上予外用鼻用糖皮质激素、鼻腔冲洗,口服豉翘清热颗粒、阿奇霉素、小儿咳喘灵等,咳嗽无明显改善,鼻涕无减少,遂来就诊。刻下症:入睡后咳嗽较多,每晚上咳嗽7～9次,每次间断咳嗽几声,晨起睡醒咳嗽,鼻流白黏涕,张口呼吸,食欲较前减少,睡眠一般,大便偏干,每日1行。唇干,舌尖红,苔白腻,脉滑。双侧鼻腔黏膜颜色红,肿胀,下鼻甲稍大,鼻腔内有黄黏涕,左侧鼻腔堵塞较重。咽部充血,双侧扁桃体无肿大。体格检查:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。既往反复感冒,每2个月发作1次。否认过敏史和家族史。西医诊断:上气道咳嗽综合征,鼻炎。中医诊断:鼻渊,肺胃胆热证。治疗以通肠泻肺胃、清胆热、排涕为主,选用通腑法和清肺胃胆热外治法,操作方法如下:退六腑160次,于日月拔罐10min,于肺俞、胆俞、胃俞挤痧7次,按揉催咳穴(位于天突上1寸),即中指置于催咳穴快速弹拨或按揉3次,有深咳后嘱咐患儿擤鼻涕。

2023年9月26日二诊:家属告知患儿入睡后不咳,仅晨起咳嗽,鼻涕明显减少,鼻塞改善,故外治手法同前,舌苔仍厚腻,加肺俞、脾俞、胃俞、胆俞拔罐10min,每周3次。

2023年10月3日三诊:患儿无咳嗽,鼻涕消失,双侧鼻腔均通气,入睡后无张口呼吸,舌苔微腻,予补脾肺手法,预防鼻炎复发,嘱咐家长每日捏脊7次,横捏脾俞、肺俞7次,搓热前胸后背(重点在肺俞、膻中穴处)、头颈之交(覆盖风池、风府)各1min。

2023年12月20日随访,患儿近期鼻炎、咳嗽未发作。

按语:本例患儿入睡后咳嗽,晨起睡醒咳嗽,鼻流白黏涕,考虑咳嗽为鼻涕倒流刺激咽喉所致。唇对应脾胃,唇干多为脾胃热,苔厚腻、食欲减退为积食胃热所致,舌尖红、脉滑为内热的表现,以上均符合肺胃胆热证。治疗上以清肺胃胆热为主,通过退六腑可清大肠热,于肺俞、胃俞、胆俞穴挤痧可以清肺胃胆热,于日月穴拔罐可以清胆热。因鼻涕多导致入睡后咳嗽,故加用排鼻涕手法。按揉催咳穴至有深咳后,可使胸腹腔压力增大,则鼻涕容易排出。二诊时患儿咳嗽明显减轻,鼻涕减少,加肺俞、胆俞、胃俞拔罐以清肺胃胆热。因舌苔厚腻,加脾俞拔罐,可促进脾胃运化吸收。三诊时患儿积食明显改善,咳嗽、鼻涕已消失,因鼻炎容易复发,故予以补脾肺固表手法,选用捏脊升阳气、预防积食,横捏脾俞、肺俞补脾肺,搓热肺俞与膻中可补肺气、宣肺气,搓热头颈之交可提高防御风邪能力。

6、小结

通腑法、清肺胃胆热外治法具备比较完善的理论基础,具有较高的临床应用价值。临床上只要抓住鼻流黏涕、平卧咳嗽加重的主症,即可辨病为鼻渊肺胃胆热证,选用通肠热以清肺胃热推拿手法治疗,但临床应用时仍需灵活变通,加减化裁,如见热象,加大椎挤痧和下推天柱骨;对于体虚易复发者,加捏脊和搓头颈之交手法固表以防复发;对于反复积食者,加揉板门,横捏肝俞、胆俞、脾俞、胃俞以防止积食。

参考文献:

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