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小儿健脾化脂方治疗儿童肥胖型代谢相关脂肪性肝炎的疗效观察

2025-03-05 120 上传者：管理员

摘要：目的:观察小儿健脾化脂方治疗儿童肥胖型代谢相关脂肪性肝炎(MASH)的临床疗效。方法:回顾性分析2021年7月至2022年7月于安康市中医院肝病科门诊就诊的儿童MASH患者的临床资料，所有患者均采用小儿健脾化脂方口服治疗，疗程12周。观察治疗前后患者体质指数(BMI)、肝功能、血脂、尿酸、肝脏受控衰减参数(CAP)值、肝脏CT值等指标的变化。结果:治疗后，患者临床症状明显改善，体质量较前减轻，肝功能、血脂明显好转，肝脏CT显著改善(P<0.05)。结论:小儿健脾化脂方对儿童MASH具有显著的保肝抗炎降酶，改善代谢紊乱，减少肝脏脂肪沉积的作用，临床疗效显著，安全性良好。

关键词：
NAFLD
代谢相关脂肪性肝炎
儿童
小儿健脾化脂方
肥胖
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儿童非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指年龄<18周岁发生慢性肝脏脂肪变性的患者,病变累及>5%的肝脏细胞,除饮酒及其他明确致病因素而导致以肝脏慢性脂肪堆积为病理特征的临床综合征,与遗传易感性和胰岛素抵抗密切相关的代谢应激性肝损伤[1]｡2020年,国际专家小组基于新诊断标准将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病(MAFLD),新诊断标准是基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝,同时满足以下3项条件之一:超重/肥胖､2型糖尿病､代谢功能障碍(高血压､血脂紊乱､血糖升高､低水平炎症指标水平升高)[2]｡随着现代社会生活方式的巨变,肥胖和代谢综合征在低龄人群中流行,儿童代谢相关脂肪性肝炎(MASH)的高发病率逐渐成为公众和临床关注的热点,国际各大学会相继出版了区域性的指南或共识,但目前儿童MASH的治疗尚无有效安全的药物[3]｡本研究旨在通过临床疗效观察来验证小儿健脾化脂方治疗儿童MASH的有效性和安全性,为本病的中医治疗提供新的思路和方案｡

1、资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2021年7月至2022年7月于安康市中医医院肝病科脂肪肝与肥胖症中医优势专病门诊就诊的符合入组标准的MASH患儿45例,对受试者进行前瞻性随访观察｡截止2022年7月,对所有患儿完成为期3个月的治疗｡本研究经过安康市中医医院伦理委员会审查同意批准(审批号:2023AKZYLLKY006-01)｡

1.2纳入及排除标准纳入标准:①经彩超或CT检查,同时合并有代谢综合征的其他组分,确诊为肥胖型MASH;②ALT持续升高4周以上,1.5×ULN<ALT<10×ULN;③试验前4周未采用过可能影响本研究的药物治疗;④年龄6~17岁;⑤所有受试者均符合2020年国际专家小组发布的MAFLD的定义和诊断标准[2]及确诊为超重或肥胖的儿童;超重[体质指数(BMI)≥24kg/m2]､肥胖(BMI≥28kg/m2)[4]｡排除标准:①心､肾等器官存在严重器质性病变;②精神异常,不能与医护人员进行简单交流;③有饮酒史;既往存在病毒性肝炎､药物性肝病等可导致脂肪肝特定疾病｡剔除标准:①未按规定用药,无法判断疗效或资料不全影响疗效判断;②不能配合随访或因其他原因退出随访｡

1.3治疗方法给予小儿健脾化脂方(白术30g,茯苓､泽泻各15g,丹参､枳实､郁金､海藻､荷叶､鹿衔草､土茯苓各10g,桑叶9g)口服,中药汤剂,水煎400ml,每日2次,每次200ml,餐后0.5h服用,疗程12周｡在治疗期间不加用用任何其他保肝及降脂､降尿酸､减肥药物｡行为疗法:给予健康教育指导,根据个体情况采用合理饮食､适当运动､减轻体重等行为疗法｡病程管理:以西医辨病､中医辨证,体质辨识､危险因素辨识即“四维一体”的综合辨病模式对所有入组患儿进行全病程的健康管理｡

1.4观察指标

1.4.1一般情况收集基线资料,包括姓名､性别､年龄､身高､BMI;既往病史包括目前及既往治疗方案;家族遗传史包括是否患有遗传病及其种类｡

1.4.2生化指标观察治疗前､治疗12周生化学指标,包括ALT､AST､TC､TG､LDL-C､HDL-C､谷氨酰转酞酶GGT)､尿酸(UA)､肝脏脂肪衰减系数(CAP)值,肝脏CT值等｡

1.5判定方法①BMI;②肝功能､血脂､尿酸:治疗前后采集患儿空腹肘静脉血5ml,采用全自动生化分析仪检测;③肝脏超声瞬时弹性成像测定:CAP的正常值上限为240dB/m｡CAP<240dB/m为正常,无脂肪肝;CAP240~265dB/m,轻度脂肪肝;CAP266~295dB/m,中度脂肪肝;CAP>295dB/m,重度脂肪肝;④肝脏CT疗效标准:痊愈:未检测到脂肪样变,肝内血管状未见异常;显效:CT显示轻度脂肪样变;有效:CT显示脂肪肝程度较前明显改善或下降2个级别;无效:CT显示脂肪肝程度较前无好转或加重｡

1.6统计学方法采用SPSS26.0进行数据处理,计量资料以x表示,计数资料以例数(%)表达｡P<0.05表示差异具有统计学意义｡

2、结果

2.1基线临床特征见表1｡

表1受试者基线临床特征

2.2患儿治疗前后BMI比较患儿治疗后为BMI(23.41±1.32)kg/m2,较治疗前[(26.80±1.43)kg/m2]下降,差异具有统计学意义(P<0.05)｡

2.3患儿治疗前后肝脏CAP值､CT值比较见表2｡

表2患儿治疗前后肝脏CAP､CT值比较

2.4患儿治疗前后肝功能､血脂､UA水平比较见表3｡

表3患儿治疗前后肝功能､血脂､尿酸

2.5不良反应试验期间患儿未发生明显不良反应｡

3、讨论

3.1儿童MASH的流行现状近年来,肥胖和代谢综合征已成为儿童中的一种全球性流行病,其社会心理和医疗后果贯穿于整个生命周期,肥胖几乎影响身体的所有器官,严重影响儿童的正常生长发育,儿童MASH的高发病率问题逐渐成为公众和临床关注的热点[5]｡各项研究也表明,NAFLD患儿发生终末期肝病的风险更高,死亡率更高[6]｡一项对66例儿童长达20年随访调研中发现,2例(3.03%)脂肪肝进行了肝移植,30.8%患儿进行再次肝活检时纤维化出现进展,与同龄人群的预期生存相比,儿童NAFLD死亡或需要肝移植的风险比同年龄和性别的普通人群高13.8倍,脂肪肝患儿的寿命较无脂肪肝儿童明显缩短[7]｡因此,相对于成人脂肪肝,儿童脂肪肝进展为脂肪性肝炎和肝纤维化要比成人快的多,发生终末期肝病的风险更高,死亡率也高,故对于儿童非NAFLD的防治意义更为重大,也是目前亟待解决的社会问题｡

在临床研究发现,就诊的大多数患儿除体型臃肿外,一般缺乏自觉症状,导致脂肪肝隐匿性较高,难以被及时察觉｡直至因健康体检发现肝功能异常,患儿方才前来就诊｡部分患儿伴有代谢综合症的表现,具体表现为黑棘皮症6例(13%),高血糖8例(18%)等,这也提示我们,在临床应重视对超重及肥胖儿童的早期筛查工作｡

研究发现,就诊的大多数患儿除体型臃肿外,一般缺乏自觉症状,导致脂肪肝隐匿性较高,难以被及时察觉｡直至因健康体检发现肝功能异常,患儿方才前来就诊｡部分患儿伴有代谢综合征的表现,具体表现为黑棘皮征6例(13%),高血糖8例(18%)等｡

3.2脾虚不运,散精乏力是其关键病机NAFLD无中医证病名,归属于“积聚”“胁痛”“肝着”“痞满”“痞证”“痰浊”等病证范畴｡先天禀赋不足,或后天饮食水谷失节,情志失调､过逸少劳等因素均可致脏腑功能失调,脾虚不运,散精乏力,气化失司,升降失常,清浊不分,精微不得正化,病理产物(痰､湿､水､瘀)停聚,客滞于肝络形成NAFLD｡且“形气未充,脾常不足”是儿童发育期的生理特点,脏腑娇嫩,易受邪气侵袭,在儿童MASH的治疗中,更应重视顾护脾胃｡

3.3小儿健脾化脂方治疗儿童MASH具有良好疗效导师崔翔主任医师基于从脾论治的观点,学习省内外名老中医经验,提出NAFLD的发病在于肝,其本源在于脾,“脾虚失运､气化被扰､散精乏力”是NAFLD的发病病机,以“健脾升阳,降浊化脂”为治则,自拟健脾化浊消脂方[8],自2020年来门诊2万余例次的应用中每获良效,可有效改善成人NAFLD的临床症状,显著降低转氨酶,降低体质量｡在此基础上,针对儿童“脾常不足,肝常有余”生理特点,改良为小儿健脾化脂方,方中重用白术健脾升阳,升清降浊;茯苓､泽泻健脾化湿以杜绝聚痰之源;枳实行气开痞,改善脏腑痞满的症状;丹参､海藻活血化痰,通络止痛,可改善舌暗淡､瘀斑､瘀点､脉涩,缓解胁肋部疼痛不适;郁金化湿豁痰,疏肝理气;《医学源流论》:“小儿纯阳之体,最宜清凉”,荷叶清暑利湿,升发阳气,气行而不滞,阳升而无过;海藻利水消肿,祛痰行瘀,可缓解形体肥胖､齿痕舌､苔厚等症;鹿衔草归肝经,清热利湿,助阳化气;土茯苓味甘平,清热利水渗湿,桑叶平抑肝阳,清肝明目｡诸药合用,引诸药入肝经与大肠经,共奏健脾益气､升清降浊､补消和下之功效｡

现代药理学研究表明,白术中的白术内酯Ⅲ通过激活肝脏AdipoR1介导的AMPK和SIRT1信号通路,来缓解肝脏脂质积累和氧化应激,进而治疗NAFLD[9]｡茯苓多糖有抗炎和免疫调节功能,使内毒素易位减少,保护肠道屏障功能的完整性,延缓NAFLD进展[10]｡枳实中橙皮素激活了肝脏中PI3K/AKT-Nrf2通路,增加了抗氧化表达,进一步抑制了NAFLD进展过程中NF-κB介导的炎症,从而缓解肝脂肪变性,氧化应激,炎症细胞浸润和纤维化来改善NAFLD[11]｡丹参多糖可调节肠道微生物群稳态,改善肠道通透性,逆转肥胖和NAFLD,包括减少肝细胞脂肪变性､肝纤维化和炎症[12]｡泽泻醇可以抑制游离脂肪酸摄取来改善肝细胞中TG积累,抑制肝细胞中的氧化应激和炎症,从而改善肝纤维化[13]｡郁金提取物减少肝中ROS积累,谷胱甘肽(GSH)含量提高,缓解氧化还原失衡诱导的内质网应激反应[14]｡荷叶碱具有抑制肝脏脂质积累和炎症的有效功能[15]｡海藻多糖对饱腹感､热量摄入､脂肪吸收和肠道微生物群调节具有有益的作用,对能量和脂质稳态产生间接影响,从而减少肝脏中的脂肪超负荷[16]｡土茯苓中的槲皮素抑制黄嘌呤氧化降低尿酸[17],调节胆固醇代谢以及BAs代谢和排泄来改善NAFLD的状况[18]｡

本研究单纯采用小儿健脾化脂方治疗儿童MASH,经12周的纯中药治疗后,患儿的体重减轻,ALT､AST､TC､TG､LDL-C､UA水平明显下降,肝脏CT值较治疗前明显改善甚至逆转,充分表明小儿健脾化脂方可降低MASH患儿肝功能,调节脂质紊乱,改善甚至逆转肝脏脂肪变性,减轻临床症状｡在治疗过程中未见明显不良反应,提示本方安全性好,值得进一步临床推广应用｡

此次研究的不足之处在于样本量有限,为单中心研究,在随后的研究当中,将进一步扩大样本量,并进行长期的随访,开展相关的基础研究,深入挖掘小儿健脾化脂方干预MASH的作用机制,为治疗儿童MASH提供客观证据｡

参考文献:

[1]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华医学会儿科学分会消化学组,中华医学会儿科学分会青春期医学专业委员会.儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,2018,33(7):487-492.

[3]崔翔,刘玲兰,张峰源.中医治疗代谢相关脂肪性肝病的目标与优势[J].肝博士,2022,21(4):50.

[4]林先强,符清宇,沙丹.肥胖儿童非酒精性脂肪性肝病的危险因素分析[J].肝脏,2019,24(11):1306-1309.

[8]华鹏,郭薇,薛敬东,等.(2020).健脾化浊消脂方治疗非酒精性脂肪性肝炎临床疗效评价[J].中西医结合肝病杂志,2020,30(5):408-410.

[17]彭佳琦,于志豪,王浩臻,等.土茯苓通过槲皮素抑制黄嘌呤氧化酶降尿酸[J].智慧健康,2023,9(11):125-131,136.

基金资助:陕西省中医药管理局第三批优秀中医研修人才研修项目(陕中医药函2020k-112号); 国家中医药管理局第五批优秀中医研修人才(国中医药人教函2022-1号);安康市公立中医医院绩效考核科研能力提升项目(No.AK-NLTS-2023-03,No.SZY-NLTS-2024-007);

文章来源:张丽霞,华鹏,常婧,等.小儿健脾化脂方治疗儿童肥胖型代谢相关脂肪性肝炎的疗效观察[J].中西医结合肝病杂志,2025,35(02):174-177.