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许尤佳基于“散者收之”治疗儿童原发性遗尿症经验

2025-07-01 53 上传者：管理员

摘要：许尤佳教授基于《内经》“散者收之”为理论基础，并结合多年临床经验指出儿童原发性遗尿症多因肾失约守、膀胱不藏所致，以“敛正固涩”为治疗大法，自拟补虚止遗汤治疗，重视小儿体质，四诊合参，化裁用药，使膀胱约束有职，并结合耳穴贴压开窍醒神，内外合治，取得显著疗效。

关键词：
名医经验
心理疾病
排除糖尿病
散者收之
遗尿
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儿童原发性遗尿症是指在排除糖尿病､尿路感染等疾病情况下5岁以上儿童在夜间出现间断尿失禁[1-2]｡若不及时治疗,可导致患儿出现注意力缺陷多动障碍､行为障碍等心理疾病,对患儿及其家庭造成困扰[3]｡目前,西医治疗本病主要以遗尿报警器､口服去氨加压素､胆碱能药物等为主[4],效果不佳,且复发率较高｡中医药治疗儿童原发性遗尿症疗效明显,不良反应小,有着不可替代的作用,易被接受[5]｡

许尤佳,广东省中医院儿科主任医师,教授,广东省名中医,擅长儿科常见病､儿童保健及复杂病如哮喘､顽固性咳嗽､鼻炎､湿疹､抽动症､生长发育异常､汗症､遗尿､肾炎等的治疗,其临床以中医辨证论治为基础,结合西医发病机制的相关研究,使用多种外治法如耳穴贴压､穴位贴敷和中药熏洗等,治疗儿科常见病和杂病效果显著[6-8]｡许教授治疗儿童原发性遗尿症时以“散者收之”为理论基础,以“敛正固涩”为治疗大法,自创补虚止遗汤,结合耳穴贴压,疗效显著,总结如下｡

1、儿童原发性遗尿症中医病因病机

儿童原发性遗尿症属中医学“夜尿”“遗溺”等范畴[9]｡《黄帝内经灵枢集注》载“三焦者……入络膀胱,约下焦｡实则闭癃,虚则遗溺”“膀胱不约为遗溺”｡古代医家认为遗尿的主要病机是肾气不足､膀胱虚寒,亦有因肺气郁结等而得者,如《诸病源候论》载“遗尿者,此由膀胱有冷,不能约于水故也”｡脏腑失调､肺脾肾运化失司､三焦不畅､膀胱失约,是导致小儿遗尿的原因[10]｡现代医家基于以往理论认为,儿童原发性遗尿症的病机与津液过度损耗､不能及时补充有关,并提出“补肾法治小便利癃”“涩以收脱,治遗精崩带”“诸汗尿多,神耗阴伤,皆属于散”等[11],皆体现遗尿具有“散”致病的特点｡

“散”者,耗散不固也[12]｡气血津液是人体维持生命活动所必需的营养物质,人体气､血､精､津过度消耗,致使滑脱不禁､散失不收,皆可归为“散”的范畴｡因此,“散”以正气亏虚为本,气血､精气和津液流失为外在表现｡许教授认为,儿童具有“稚阴稚阳”的生理特点,遗尿中正气亏虚,肾失约守,致津液过度耗散,神耗阴伤,导致滑脱不禁､散失不收｡长期反复遗尿致正气虚损,针对遗尿需顺病性之势,辨清其“散”的本质,明确有形消耗为津液,无形之中气随津脱,津液散失伴随气虚或气脱｡因此,许教授治疗儿童原发性遗尿症时以“散者收之”为理论基础,以“敛正固涩”为治疗大法,使邪去病愈｡

2、“散者收之”含义

2.1固护小儿正气,散者收之“散者收之”出自《素问·至真要大论》,意指某些疾病会导致生命物质如精､气､血､津液的耗散,这时可以使用具有收敛作用的方药使之固涩,以避免正气进一步受损,促进疾病痊愈｡张景岳《景岳全书》论固方之制时提出“散者收之”的“当收”及“不当收”,即“虚者可固,实者不可固;久者可固,暴者不可固｡当固不固,则沧海亦将竭;不当固而固,则闭门留寇也”｡许教授认为,儿童形气未充,脏腑娇嫩,如若发病,易虚易实､易寒易热,多经不起久病煎熬,急需运用“散者收之”法,固护正气,防止外泄｡《灵枢·逆顺肥瘦》所云“婴儿者,其肉脆､血少､气弱”,小儿这种“稚阳未充,稚阴未长”的特点,决定了其一旦发病,气､血､精､津等损失更快,常易迅速出现液脱阴伤,因而急需运用“散者收之”法,固护正气,正所谓“存一分正气,留一分生机”｡其次,吴鞠通在《温病条辨·解儿难》提及小儿“脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触”,其发病传变迅速,加之寒暖不知自调､乳食不知自节､生活不会自理,一旦外淫侵袭,致内正气不足加重,内外合邪,导致变证丛生｡如不及时运用固涩法固护其气､血､精､津,则易错失治疗时机,酿成后患｡所以,许教授认为“散者收之”在儿科临床有着特别重要的意义与作用,应作为一种重要的治疗方法,以期达到《内经》中“阴平阳秘,精神乃治”的效果｡

2.2散收固涩,治遗尿之本许教授认为,“散者收之”不仅能收敛耗散的气血津液而治标,同时还由于气血津液的敛聚而起扶正治本的作用,只要临床上审证明确,均可取法｡许教授治疗遗尿,以“散者收之”为理论基础,塞源与固涩之法并举,扶正治本｡许教授指出,人之水液代谢由肺､脾､肾三脏参与,后天脾旺,气血充盛,上可养肺,下可益肾,三焦强健,则水源有制｡由于肾开窍于二阴,且与膀胱互为表里,故固涩之治,主要在于敛肾,以固其门户｡在健脾补肾中加用固涩方药效果显著｡在温补方中加用固涩方药其效显著｡《医方考》中提到“膀胱之气,贵于冲和……正气寒之则遗尿,正气虚之则不禁”｡肾和膀胱均属下焦,肾与膀胱气化失司,水泉不摄,肾气不足,下焦失其温煦,导致下元虚寒,水道失约､开阖失司,则致遗尿[13]｡遗尿的治疗要补虚而不致壅滞,要补其不足,防其过盛,使肾及膀胱约束有权､开阖有度,即“利涩并举,功在扶肾”｡膀胱乃州都之官,尿液汇集之所｡若肾气充盈,温化得宣,膀胱水府则启闭有度,排尿如常｡如果肾阳渐衰,不能化气摄水,势必导致固摄无力,膀胱不约,出现合藏失权遗尿的病理现象｡因此,小儿遗尿之治,设能辨证无讹,可适当采用“散者收之”之法固摄肾气,自能作用于下元,衡奏固脬缩尿之效｡

3、“散者收之”之法

3.1固涩下元肾主闭藏,藏五脏之精气,亦司二阴而主二便｡如肾阳不足,阳气耗散,下元虚冷,温养膀胱不能,膀胱气化功能失司,不能制约尿液,而为遗尿,须潜藏肾阳､固涩下元｡但纯用补肾之药,难得立竿见影之效,辅以收敛固涩之品,可增强固肾气､止遗尿的作用｡常用代表方剂为缩泉丸,由乌药､益智､山药组成,方中益智温补脾肾､涩精缩尿;乌药化气通阳;山药补肾固精,主治下元虚冷､小便频数､遗尿｡可加山茱萸､桑螵蛸､煅牡蛎增强收敛固涩的作用｡

3.2固表敛肺这一治法可顾护肺气不令其耗散;又肺主皮毛,通过固肺使腠理致密,防止汗出过多致儿童遗尿伴久咳久喘､表虚自汗､上虚不能制下､下虚无以上承,气不化水,水道不能制约｡正如《杂病源流犀烛》曰“肺虚……溺不禁也”｡《药品化义》载茯苓“益肺于上源……通调水道,以输膀胱”,是治疗小儿“遗溺”“遗尿”的要药;麻黄入肺､膀胱经,上开启上源,下温化州都,能恢复膀胱气化功能;金樱子止遗固涩;桑螵蛸固精缩尿,补肾助阳[14]｡如《景岳全书·杂证谟·遗溺》所言“小水虽利于肾,而肾上连肺,若肺气无权,则肾水终不能摄”｡肺为水之上源,上源宣降有常,浊液得以下输至肾与膀胱,水道乃制,膀胱得约｡

3.3固脾升陷脾主运化､主升清,脾气健运则水液运化和输布正常｡结合《医学心悟》言“遗尿有二症,一因脾胃虚弱,仓禀不固,肠滑而遗者”,故补中者,补中焦,中焦,脾胃所主也,结合李东垣“脾胃不足之证,须用升麻､柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,引脾胃中阳气行于阳道及诸经,生发阴阳之气”｡若脾虚致遗尿不固,固脾可达到固摄前阴的目的｡脾之升清有常,则肝肾之气得以上行､胃之降浊有常､心肺之气得以下行,循环往复,周流不息｡中焦清阳上升,则周身气机上升,反之则下渗膀胱,遗尿不止,故而从气机升降的角度来说,固脾升陷,气机得守,遗尿可止｡常用药物升麻､柴胡｡李东垣认为“脾胃不足之证,须用升麻､柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,引脾胃中阳气行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春气之和也”｡

3.4约束膀胱《诸病源候论》云“膀胱为津液之府,既冷气衰弱,不能约水,故遗尿也”,另长期遗尿导致津伤液耗,心失所养,心肾两亏,膀胱制约无权;肝主疏泄,条达一身之气,通利三焦,肝经循阴器｡肝之疏泄及三焦通调正常,则膀胱气化有所依,维持尿液的存泄｡因此治疗儿童原发性遗尿症时不忘调控膀胱经络｡临床常用桑螵蛸味咸以入肾,收摄固约,《名医别录》云其“疗男子虚损,五脏气微,梦寐失精,遗溺”;益智温脾暖肾,固精缩尿,《本草经疏》云“益智子仁,以其敛摄,故治遗精虚漏及小便余沥,此皆肾气不固之证也”;补骨脂性温,入肾经,补肾壮阳,《药性论》云其“治男子腰疼､膝冷､囊湿,逐诸冷顽痹,止小便利,腹中冷”｡

4、典型病例

张某,男,9岁｡2023年3月5日初诊｡主诉:尿床6年,加重6个月｡现病史:家长诉患儿自3岁起每日夜间尿床,少者1次,多者2次,阴雨天､玩耍过度后症状加重,未予以重视,近6个月来症状加重,曾口服醋酸去氨加压素片(0.2mg,睡前1h口服)治疗3个月,又改以覆盆子､桑螵蛸等中药治疗,效果不佳｡患儿心理负担大,遂来就诊｡刻诊:面色萎黄,身材矮小,手足冰凉,伴厌食,夜寐可,大便调｡舌淡,苔白厚,脉细弱｡辅助检查:尿常规(-)､X线摄片显示脊柱发育正常｡西医诊断:儿童原发性遗尿症｡中医诊断:遗尿｡辨证:脾肾阳虚证｡治则:温肾健脾,固摄止遗｡予补虚止遗方｡药物组成:杜仲15g,补骨脂15g,山药15g,益智15g,肉豆蔻8g,吴茱萸8g,桑螵蛸8g,金樱子8g,石菖蒲5g,柴胡5g,佛手5g,麻黄3g,五味子3g,肉桂2g｡每日1剂,水煎取汁300mL,分早､晚2次温服｡耳穴贴压:将王不留行贴于耳穴遗尿点､内分泌､心､肝穴,并每穴按压5次,以耳微微发红为度,每日5次,3d后换另一耳｡7d为1个疗程｡治疗后,患儿诉第5d起未再遗尿｡继服补虚止遗方4个疗程｡疗程结束后3个月回访,家长诉治疗结束至今未复发｡

按:本例患儿遗尿日久,病情反复,阴雨天､玩耍过后病情加重,伴厌食,面色萎黄,身材矮小,手足冰凉,观症､舌､脉,考虑此为脾肾不固,下元虚寒而致遗尿,以温肾健脾､固摄止遗为法｡补虚止遗汤方中桑螵蛸入肾经,补肾固精止遗,益智､金樱子温肾固精,增强缩小便之功,为君药｡臣以补骨脂补肾助阳,温脾止泻;肉豆蔻､吴茱萸､五味子温补脾胃,收敛固涩,与君药配合加强温补脾肾､助阳止遗的功效;配合肉桂温下元,助气化,散膀胱肾间冷气,助膀胱恢复州都之官之功;山药性平,平补不偏而复流失之精,补脾养胃,补肾涩精;石菖蒲交通心肾,补肾涩精,宁心安神;麻黄宣肺解郁,通调水道;柴胡､佛手疏肝柔肝,调理气机,防收敛太过｡全方共奏温阳补气､健脾益肾､散邪敛正之功｡耳穴通过经络与人体各脏腑沟通,刺激耳穴具有通经活络､调理脏腑作用｡耳穴贴压利用王不留行作用于遗尿点填精益髓;内分泌益肾气,补下元,涩精气;心､肝穴发挥开窍醒神､疏通气血之功｡

5、小结

中医学认为,儿童原发性遗尿症的发生与先天不足及后天失调密切相关,涉及肺､肾､脾三脏[15]｡许教授认为本病主要责之于脏腑虚损致津液耗散,以《内经》中“散者收之”作为理论基础,自创补虚止遗方,以固脱､固涩为治则,以扶助正气,重振颓势｡同时小儿为稚阴稚阳之体,易虚易实,易寒易热,应根据患儿体质判断脏腑虚损的偏重,对基础方进行化裁,使膀胱约束有职｡采取中医内外合治,有助于从根本上治疗儿童原发性遗尿症,提高治愈率,降低复发率｡另外,固涩法虽然可以保护正气,但也有“留恋邪气”或“关门留寇”的风险｡对于邪盛实证或外感病初期,需要慎重使用｡小儿“稚阳未充,稚阴未长”,肾､脾二脏本虚,先天后天皆易受外邪､药物､饮食等所伤,致阳气受损｡儿童原发性遗尿症的日常调护中除了用药治疗外,培养良好的生活及排尿习惯是预防大法｡现代研究提示原发性遗尿症患儿多有觉醒障碍[16],辅以耳穴贴压对穴位刺激,可开窍醒神,提高疗效｡

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