首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 中医儿科论文 > 白长川从“滞”论治小儿脾胃病经验

白长川从“滞”论治小儿脾胃病经验

2020-10-16 361 上传者：管理员

摘要：总结白长川从“滞”论治小儿脾胃病的经验。“滞伤脾胃”是白长川在李杲“内伤脾胃,百病由生”学术思想基础上,结合现代社会饮食、生活习惯及脾胃疾病症状表现特点总结而成。儿童本就具有脾常不足的生理病理特点,加之环境因素、喂养方式的改变,“滞”导致的脾胃疾病较成人更为突出。依据不同病因特点,采用运脾和胃治则,分别从食滞、寒滞、热滞、湿滞、气滞、瘀滞、毒滞、虚滞等方面,以健运、升运、通(降)运、和运、疏运、温运、滋运等运脾七法辨证论治。

关键词：
中医儿科
名医经验
小儿
滋运
滞
白长川
脾胃病
加入收藏

白长川(1944—),全国名中医,全国第三、四、六批老中医药专家学术经验继承工作指导教师。潜心临床教学科研50余年,形成以“滞伤脾胃”和“三纲二化四期辨治热病”为代表的学术观点,对脾胃病、急危重症、疑难杂病的辨治见解独到,经验丰富。

脾胃病是儿童临床常见的病种,因五脏生理病理特点不同于成人,其症状表现上以“滞”伤脾胃多见。作为后天之本,气血生化之源,脾胃对儿童生长发育的作用至关重要。因此,无论外感或内伤,各种病因一旦影响脾胃运化功能,常导致饮食停滞、脾胃虚弱或虚滞夹杂等多种脾胃疾病的发生,以钱乙为代表的历代儿科医家也以调理脾胃为治疗关键。李杲提出的“内伤脾胃,百病由生”学术思想一直影响着后世脾胃学的发展。随着自然环境、社会因素、人类生活方式及饮食结构的改变,脾胃病的表现和证型也随之发生变化。白长川教授立足当代脾胃病特点,创新提出“滞伤脾胃”学术观点[1],制定运脾和胃基本治则,采用运脾七法进行辨证治疗。现就白老师从“滞”论治小儿脾胃病的经验总结如下。

1、“滞”伤是儿童脾胃病的主要病机

脾胃病是儿科临床常见病种。以《中医儿科学》[2]教材为例,脾胃系病证包括鹅口疮、口疮、呕吐、腹痛、泄泻、便秘、厌食、积滞、疳证、营养性缺铁性贫血十种。其中以“滞”命名的病名1种(积滞),证型中涉及“滞”的病名有4种,分别为呕吐、腹痛、泄泻、便秘,可见“滞”伤脾胃在儿科临床中多见。

滞与脾胃的关系早在《黄帝内经》中就有记载,如《素问·刺法论篇》曰:“欲令脾实,气无滞饱,……宜甘宜淡”。白老师认为“滞”既可作为一种致病因素侵犯脾胃而发病,也可作为病理产物影响脾胃的功能。因此“滞”并非单指一物一事,无论有形无形,凡能使气血津液运行失常出现凝滞不通之象皆可归于滞[3]。

小儿具有“脾常不足”的生理病理特点。在功能上,因生长发育旺盛,水谷精微需求相对较大,脾胃负担较重,且饮食不知自节,家长溺爱,“填鸭式”喂养等,使水谷不能及时腐熟和运化,阻滞于内,形成食积,停滞中焦,因此食滞在脾胃疾病中占较大比例。小儿寒温不能自调,外感寒邪或贪凉饮冷,脾胃阳气受伤,运化受限,表现为寒滞。小儿肺常不足,卫外不固,易感外邪。虽为稚阴稚阳之体,但阳常有余,感受外邪、食积后均易入里化热,热邪滞淫脾胃肠道,表现为热滞。脾既主水谷,又主水液,其性喜燥恶湿,无论外湿、内湿,一旦水湿过盛,滞留脾胃,表现为湿滞。肝主疏泄,调达气机,疏利胆汁,促进脾胃对饮食物的纳运;《医碥·五脏生克说》云:“木能疏土而脾滞以行”[4],肝木疏泄不畅,表现为气机郁滞,肝脾不调之候。气滞不行,寒邪凝滞、热邪灼伤等常影响血液的正常运行,表现为瘀滞。儿童毒滞以误食毒物为主,毒物滞留食道、胃肠道,影响脾胃运化表现为毒滞。小儿本就脾常不足,一旦出现上述“滞”伤脾胃情况,如未及时纠正,可出现虚、滞夹杂,形成恶性循环,因虚滞甚或因滞更虚,使病情迁延不愈,影响其生长发育。

2、以“运脾和胃”为治则,采用运脾七法调治

白老师对临床多种脾胃疾病的治疗以“运脾和胃”为基本治则。脾运不及或太过均可出现“滞”伤,因此,脾胃病不在健补而在运化。脾胃共居中焦,饮食物的消化吸收由两者共同作用完成,若胃失和降,必会影响脾的升清和运化,所以强调运脾同时不忘和胃。

运脾七法包括健运、升运、通(降)运、和运、疏运、温运、滋运。健脾以助运化、养胃以安受纳;脾宜升则健,胃宜降则和;故健运、升运、通(降)运三法是治疗“滞”伤脾胃的通用方法,各型均可酌情使用。和法源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》,“凡病,发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”[5],适用于脾胃不和、寒热错杂、虚实夹杂证等,湿滞、毒滞、虚滞常采用此法。疏运法用于治疗肝脾不和导致的诸多主证和或然证,对于气滞最为适用。温运法是指运用具有辛温或甘温功效的药物,祛除滞留脾胃寒邪的方法,为寒滞常用治法。但因所温煦的阳气有在脏和在腑的不同,故临床上有温运胃阳和温运脾阳之别。滋运法通过滋养脾阴来恢复脾布散精微的功能,改善胃强脾弱的失调状态,对于脾阴不足的虚滞常采用此法治疗。

儿童用药常稍呆则滞,稍重则伤,故江育仁教授曾提出“脾健不在补贵在运”的观点[6]。如单纯采用甘温补脾之药,可助热生变甚至碍胃,使食纳进一步减少[7]。白长川教授运脾七法根据患儿各种不同病理因素,既可单独使用,也可多法联合使用,更符合当今小儿脾胃病的病机特点。

3、结合不同病因,分型论治

白老师认为,儿童“滞“伤脾胃的本脏症状包括呕吐、腹胀、腹痛、下利、便秘、厌食等,甚可涉及肺、肾、心、肝四脏。以运脾和胃为治则,从食滞、寒滞等不同病因进行分型辨治。

3.1食滞

《素问·痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤”。饮食不节,损伤脾胃,水谷不及腐熟运化,停滞于内,日久成积,阻滞中焦。食滞初期儿童常表现为食欲不振,腹部胀满,甚者腹痛拒按,继而厌食、积滞,日久变为疳证。临床常选用焦三仙、陈皮、鸡内金以消食化积,理气行滞;炒莱菔子消食通降胃气,并以其替代大黄,以防消滞太过,过于苦寒败胃伤脾。临床中还应注意把握消食导滞类药物的用量与疗程,中病即止,不宜久用过用,防消滞太过耗伤脾气[8]。

3.2寒滞

小儿饮食不知自节,寒滞脾胃,以贪凉饮冷多见,陈寒痼疾少见。腹部受寒,邪客肠胃,寒邪凝滞,气机不畅,经络不通,出现腹痛,喜温按,或兼吐泻。白老师常用温中散寒、通滞止痛之小茴香、香附等,以炮姜去干姜燥热之性,少用附子大辛大热之品。

3.3湿(热)滞

因湿、热常相兼为患,故白老师常将其合为湿热滞。现今社会物质生活极为丰富,加之家长“填鸭式”喂养、儿童运动量不足,使饮食过剩情况在儿童中较为常见。嗜食肥甘厚味,致脾胃虚弱,纳运失常,日积月久,则湿邪内郁,湿蕴日久成热,湿热相搏为患,出现腹胀、便溏、肥胖、舌苔厚腻等。小儿阳常有余,病机转化上寒易化热表现突出,故湿(热)滞中热重于湿者多见;且情志影响尚少,湿滞脾胃较湿滞肝胆多见。用药上常选苍术、厚朴等苦温燥湿;或黄连、茵陈等清热泻火兼燥湿;或藿香、佩兰、菖蒲芳香化湿;喜用连翘去郁热。儿童脾胃素虚,苦寒之品虽清热燥湿力强,但易损伤脾胃阳气,应中病即止,及时调整,以健脾化湿善后。

3.4气滞

中焦为气机升降的枢纽。部分儿童因学业、环境等影响,情绪变化较大,如所欲不遂,可导致气机郁滞,出现呕吐、胃脘痛、腹痛等躯体症状。《素问·六元正纪大论篇》曰:“木郁达之”,治疗以疏肝理气、健脾和胃为主,常用陈皮、香椽、佛手、紫苏梗,少用枳实、青皮等破气之品。

3.5瘀滞

除常见的气滞血瘀、气虚血瘀、离经之血成瘀、久病入络等外,儿童瘀滞以脾胃伤于饮食,积滞化热,热灼成瘀多见[9],故常在清热凉血、养血活血的同时,酌加消食导滞之品。现代内窥镜技术的发展使中医望诊得到一定的延伸,通过分析舌苔与胃黏膜病理变化的相关性,可进行精准辨证治疗。胃黏膜轻度充血者,一般以气机郁滞多见;邪滞日久化热渐出现胃黏膜破损(红肿、糜烂、溃疡);病久正气亏虚,气虚血瘀,可并见胃黏膜萎缩,应气血同调,扶正固本,配合郁金、赤芍、黄芪、白术等药缓消慢补。

3.6毒滞

误食毒物是儿童毒滞的典型代表。对于此类儿童应迅速脱离毒物,并采取适当解毒措施。无论催吐、洗胃、导泻等方法均可能损伤脾胃,加之毒物残留伤害,可出现毒滞脾胃多种表现,如进食困难、食欲不振、腹泻、腹痛等,应酌情辨证治疗。因外感邪气蕴结日久不解、积而化生为毒者,应祛邪解毒两法并用。毒滞对儿童影响较大,应密切关注患儿病情变化,积极预防各种变证的发生。后期还应肃清余毒,减少后遗伤害,逐步调理恢复脾胃功能。

3.7虚滞

指儿童常因夹滞日久,出现脾虚或虚实夹杂的病理状态。脾胃本脏受伤,脾失健运胃失和降,水谷精微不得濡养;日久必致脏腑亏虚,五脏六腑生理功能下降,反过来又影响脾胃运化功能,形成恶性循环,即“因虚而滞”或“因虚滞甚”。中气下陷者常用黄芪、炒白术、升麻、桔梗补气升提举陷;脾阴不足之厌食、泄泻、便秘者,宜甘淡滋脾,常选参苓白术散、归脾丸、麻子仁丸。后期调治以健运脾胃为根本,常用太子参、炒白术、陈皮、炒麦芽等制成丸剂缓慢调理,以防虚不受补。白老师认为白术生用可养脾胃之阴津对便秘者更宜,炒后健脾为主,临床应酌情选用。

4、病案举例

患儿,男,14岁,2018年5月25初诊。主诉:间断胃脘部疼痛2年余,加重3天。患儿2年前因小升初考试压力过大出现胃脘部胀痛,进食后加重,行胃镜检查提示浅表性胃炎,自服胃康胶囊、气滞胃痛颗粒等中成药缓解。后每因情志刺激发作,平均每月1或2次,未经系统治疗。3天前,进食辛辣食物后出现胃脘部胀痛,持续不缓解。刻下症见:胃脘部胀痛,纳差,大便稀溏每日2次,性情急躁,喜食辛辣,喜饮含糖饮料。查体:面色萎黄,形体偏瘦,舌质红、苔黄腻,脉弦数。胃脘部轻压痛,无反跳痛及肌紧张。西医诊断:慢性胃炎;中医诊断:胃脘痛,滞伤脾胃(气滞+湿热滞)。治以疏运、健运脾胃,以逍遥散和黄连温胆汤加减。处方:当归10g,白芍10g,麸炒白术10g,茯苓10g,姜半夏10g,陈皮10g,莪术10g,枳壳10g,郁金10g,焦三仙各10g,炙甘草6g,炒黄连3g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚两次口服。嘱其调整饮食结构,避免情志刺激。

2018年6月3日二诊:胃脘胀痛较前减轻,发作次数明显减少。舌质淡红、苔白腻,脉弦滑。前方去莪术、枳壳、炒黄连,加苍术10g,白扁豆10g,佩兰10g。14剂,煎服法同前。

2018年6月22日三诊:胃脘胀痛仅出现2次,大便正常,情绪好转。查体:舌质淡红、苔白,脉弦滑。气滞已解,湿热清化,治以健运脾胃,予健脾丸加减。处方:党参10g,麸炒白术10g,茯苓10g,陈皮10g,姜半夏10g,炒鸡内金10g,焦三仙各10g,炙甘草6g,玫瑰花6g。14剂,煎服法同前。半年后电话随访,胃脘疼痛未再发作,嘱调节情志,避免辛辣、刺激食物再伤脾胃。

按语:本例患儿平素脾胃虚弱,加之长期精神压力使气机阻滞;辛辣无度,恣食含糖饮料更伤脾碍胃,蕴湿生热,以致胃脘痛反复发作。以疏运、健运脾胃为治则,以治疗气滞、湿热滞的代表方逍遥散、黄连温胆汤合方加减。方中麸炒白术燥湿健脾,茯苓渗湿泻热,陈皮理气,姜半夏燥湿,焦三仙健胃消食,枳壳行气宽中,莪术破血行气、消积止痛,郁金行气解郁,少佐黄连清热利湿,当归、白芍养血柔肝、缓急止痛,炙甘草调和诸药;全方共奏疏肝理脾、清热利湿之功。二诊患儿症状减轻,去莪术、枳壳、黄连,加苍术、白扁豆燥湿健脾,佩兰醒脾开胃化湿。三诊患儿气滞已解,湿热清化,以健运脾胃,予健脾丸去枳实,加神曲、麦芽、炒鸡内金健胃消食,茯苓健脾利湿,姜半夏燥湿,玫瑰花理气解郁、和血散瘀。

参考文献：

[1]白长川,刘淼,庞立健,等.论“滞”伤脾胃[J].中华中医药学刊,2019,37(6):1035-1038.

[2]马融.中医儿科学[M].10版.北京:中国中医药出版社,2016:92-126.

[3]李翌萌,王宝成,白长川.因滞而病论脾胃[J].辽宁中医药大学学报,2019,21(5):9-12.

[4]何梦瑶.医碥[M].上海:上海科学技术出版社,1982:8.

[5]钱超尘.伤寒论[M].郝万山,整理.北京:人民卫生出版社,2005:40.

[6]江育仁.脾胃学说及其临床应用:调理脾胃在儿科临床上的指导意义[M].南京:江苏科学技术出版社,1979:42-44.

[7]王宪正,汪受传.从“脾健不在补贵在运”论治小儿脾胃病[J].中医儿科杂志,2019,15(3):4-6.

[8]张天奉,马超,阎超.白长川论“治胃勿伤脾”[J].上海中医药杂志,2011,45(6):3-4.

[9]袁洋,陈光明,徐玲,等.李乃庚运用“胃肠瘀热”理论治疗儿科疾病经验[J].四川中医,2019,37(12):1-3.

黄伟,白长川.白长川从“滞”论治小儿脾胃病经验[J].中医杂志,2020,61(20):1779-1782.

基金:国家中医药管理局全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函[2018]119号;第四批全国中医(临床､基础)优秀人才研修项目(国中医药人教发[2017]24号)｡