带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)为带状疱疹(herpes zoster, HZ)最常见的后遗症，我国发病率约为3%[1],由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染后未及时进行抗病毒治疗、疱疹发作面积大或合并其他病变等因素所导致，患者年龄大也是PHN发生的重要原因之一[2]。PHN为HZ皮损愈合后持续1个月以上的神经病理性疼痛，疼痛部位不限于发病部位，其疼痛可偶有短暂缓解，但持续存在，目前西医对于PHN的治疗手段有限，治疗效果欠佳。PHN发病期间严重影响患者生活质量，甚至出现焦虑、抑郁或是自杀倾向[3],故需要安全有效的中医治疗方案。

杨志波，主任医师，湖南省名中医，从事中医皮肤科临床、科研和教学工作四十余年，其运用“虚实同治”理论，以独特的思路指导处方用药，治疗PHN取得较好的疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其论治PHN的经验整理如下。

1、病因病机

HZ,又名“蛇窜疮”“缠腰火丹”,民间也称之为“蛇丹”“蜘蛛疮”。中医学关于本病病名最早的文字记载可以追溯到隋代，《诸病源候论·甑带疮候》载：“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿博血气所生，状如甑带，因以为名。又云：此疮绕腰匝，则杀人。”[4]古籍中少有对于PHN的记载，PHN在中医临床中被称之为“蛇丹痛”“蛇丹愈后痛”,其疼痛有虚实之不同，与脏腑经络相关，因实者谓“不通则痛”,因虚者谓“不荣则痛”。林国华认为PHN的病因为HZ发病后郁热不消，聚于皮肤经络，气血流通不畅，阻塞发为疼痛，治疗以“火郁发之”为原则，擅用火针[5];白彦萍则将PHN归因为年老者正气不足，不能驱邪外出，治法以培补正气为主[6];黄鑫等[7]运用梅花针叩刺督脉治疗气虚血瘀型PHN,通过刺激阳气产生达到辅助正气的作用；雷正权认为，PHN为蛇串疮后残邪潜伏，加之素体亏虚，气血失和，正气弱则无力清余邪外出，余邪久伏，阻遏气机，留滞经络致气血凝滞不畅，以致疼痛缠绵难愈；其在临床中运用“菀陈则除之”理论治疗PHN,强调立足整体，重视选穴，针药结合，注重调和气血，扶正补虚，以达清除余邪、畅通气血、通络止痛之效[8]。

HZ好发于免疫力低下人群，且以老年人为主[9]。杨教授在现有临床辨证论治基础上推陈出新，认为PHN的病因以邪气未清、正气虚损共为标本，造成疼痛的原因有虚实两种，《素问·举痛论篇第三十九》曰：“痛而闭不通矣”,各种邪气停留体内，与气血相结，阻于经络，滞于脏腑，气机不通，血液瘀阻，痰湿、水饮等物留于体内，均可产生疼痛；《素问· 举痛论篇第三十九》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛”,因大病久病，年老体弱，或饮食不节，损伤脾胃，气血化源不足，或劳累过度气血暗耗，或外感伤寒发汗过多，致气血不足以荣养脏腑肢体而发生疼痛。

2、临证经验

根据上述病因病机，杨教授认为治疗本病既要祛除实邪，也要顾护正气，应从疾病总体出发，不可将PHN归为单一证型。其以肝、脾、肾三脏为主[10],并结合患者临床症状及舌脉象表现，从虚实、痰浊、瘀血论治，使患者邪气得除，正气得助，从根本上减轻疼痛表现。

2.1 从实论治

HZ发病初期为湿热邪毒内侵，蕴结肝胆，神经痛时期皮损虽已消退，但对于难以缓解的疼痛症状，杨教授认为此由湿热邪毒留滞，肝经瘀阻，经络循行受阻所致，治疗时常使用黄芩[11]、黄柏等性味苦寒之中药清热解毒祛湿，肃清余邪。肝主疏泄，“疏泄”一词始见于《素问·五常政大论篇第七十》,是指木气条达，土得木制化才可疏通。湿邪重浊，缠绵难愈，久之致使肝经疏泄功能失调，全身气机升降紊乱，壅塞不通，气机郁滞，脾胃运化失常，亦致情志郁结。苍术味苦、性温，归脾、胃、肝经，既可行气止痛，也可燥湿养肝；陈皮气香、味苦、性温，芳香药物行气兼化湿，还可顾护脾胃，先安未邪之地；柴胡味苦、性微寒，尤善治肝气郁结不舒之症；山楂味甘、酸，性平，归脾、胃经，有活血行气化瘀之功效，常用于气滞痛证；远志味苦、辛，性温，归心、肾、肺经，可治疗疼痛引起的失眠、惊悸；现代药理学研究证实行气药物中的川楝子、枳实同样具有镇痛作用[12]。

湖湘地区气候湿润，雨量充沛，冬季严寒，气候湿冷；夏季长时间高温，天气闷热，温高湿生。辣椒的热性有助于祛湿、发汗、驱寒、健胃，因此湖湘地区居民喜欢吃辣椒以适应这种特殊的气候条件。但长期及过量的进食辛辣容易伤脾碍胃，影响脾气的健运，导致水液停滞，聚而生湿。湿与热结，更易困阻脾胃，叶天士曰：“再论湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气”,热处湿中，秽浊蒸淫，会引起虚胖、口中黏腻、肢体沉重、大便溏而便后不爽等症状。湿本阴邪，阴邪则遏阳，浊邪则害清，故湿热之邪易困遏清阳。加上湿热病邪本有蒙上流下的特性，所以在以中焦为病变中心的同时，往往蒙绕上焦，流阻下焦，致令三焦气机阻滞，加重肝气郁结症状，合并出现胸闷、胸部刺痛等临床表现。故杨教授治疗时注重调节脾胃湿热，从而畅通三焦气机，临床常用中药有茵陈、栀子、茯苓。栀子苦寒，可泄三焦火热，同时可泻心火而清心除烦，因而可以改善心烦、燥扰不宁等病症；茯苓解除脾胃湿热的同时还可健运脾胃，同时因其性平，故能较大剂量使用；茵陈可改善倦怠、疲乏无力、胸闷、腹胀、小便不利等症状，还具有去油解腻之功效[13]。

2.2 从虚论治

PHN患者病程较长，且疼痛极易影响日常生活，尤其是睡眠及饮食。长期的睡眠不足和营养失衡会造成精血不足、肝阴亏损，精血不能濡养肝脉，以致肝络失养，也是PHN经久难愈的原因之一，特别是对于胸背部疼痛的患者。长期劳损虚耗之人，多表现为隐隐作痛，是精血不能濡养肝脉所致，其本质为“不荣则痛”。《金匮翼·胁痛统论》载：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”其中“阴血燥则经脉失养而痛”充分表明肝阴不足、肝脉失养会造成慢性疼痛。故杨教授善用枸杞子、桑椹、白芍[14]、麦冬等性平或性温药物以养血滋阴。阴虚易滋生虚火，虚火燔灼，更易损伤津液阴血，故选择重用生地黄，在滋阴养血的基础上还具有清热凉血之功效。同时搭配菊花清肝经虚火，也可改善胸中烦闷、视物不清等症状[15]。

年龄大及免疫力低下人群易患HZ,同时其PHN的发生率也显著升高。年老体弱，脏腑功能衰退，脾胃运化功能下降，气血生化乏源，正气不足，难以驱邪外出，所以杨教授驱除实邪的同时也注重培补正气，滋养气血，气血充盛才可与邪气抗争。竹节参功效滋补强壮、散瘀止痛，现代药理研究表明其可抗炎并延缓衰老[16],是治疗PHN的良药；甘草、大枣是补中益气、调和脾胃的常见药对，联合使用还能提高免疫力。杨教授认为补益药物的运用男女有别，女子以血为本，气血始于脾胃，故女性患者侧重补益脾胃，气血充盛，则肝有所藏，经络通利，气机顺畅，则疼痛自除；男性多耗精气，精气根于肾，故男性患者侧重补益肾精，牛膝功效滋补肝肾、强筋骨，同时还有祛风湿、逐瘀通经的作用，适用于治疗老年男性PHN患者。

2.3 祛痰浊瘀血

肝失疏泄也可引起血行不畅，《血证论》曰：“至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”疏泄不及，肝气郁结，血行滞涩，则可形成血瘀，继而出现胸胁刺痛，伴舌暗，脉弦涩。针对此症，杨教授重用活血、散结、化瘀之品，如牡丹皮、赤芍、丹参，皆味苦、性寒，归于肝经，功效凉血不留瘀、活血不妄行。现代药理学研究表明牡丹皮中所含豆甾醇、丹皮酚具有保肝、抗炎、镇静、降温、解热、镇痛等多种药理作用[17]。延胡索辛散温通，可活血化瘀，适用于气血阻滞之证，现代药理学也证实其具有保肝、止痛、抗炎等功效[18]。三七入肝可散瘀血定痛而不伤正，必要时还可加入虫，功可破血逐瘀、入血软坚，同时搭配柴胡、鳖甲、黄芩、大黄等，对于顽固性PHN有良好疗效，现代药理学研究也表明虫类中药能够改善不良的血液循环[19]。

明代医家张璐在《张氏医通》中言：“饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚……然必因脾气衰而致”,即饮食劳动等各种因素都会导致脾失健运，水湿内停，导致人体气机不畅，痰气凝结则阻滞气血，导致疼痛。杨教授在临床实践中十分注重健运脾胃，祛除痰湿，常大剂量使用山药，最高可使用至60 g, 因其性平的特点，还可以抵抗清热燥湿、泻火解毒等苦寒药物的毒副作用。同时肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，聚而为痰。朱丹溪提倡“百病多由痰作祟”,随着痰浊阻滞三焦，往往也会阻滞气机的运行，亦可致津液的输布代谢障碍。《血证论》云：“气与水本属一家，治气即是治水。”杨教授认为凡三焦水液之病，当注重疏达肝气，治水而常加行气之品，其义全在于此。半夏具有燥湿化痰、消痞散结的功效，瓜蒌可清热涤痰、宽胸散结，均为行气化痰之良药。但半夏其性温燥，使用不当容易助痰湿化热，瓜蒌寒凉滑润，过服易致腹泻，损伤脾气，二者合用则可制约药性，加强疗效。配合木香行肝经之气，通利水道，同时健运脾胃。

痰浊与血瘀既是病理产物，也是致病因素。瘀血阻滞，气机不畅，气滞则津液布化失职，聚而为痰；痰浊阻滞，又可影响气血运行，气滞则血行不畅，加重气滞血瘀表现。二者可互相影响，痰瘀胶结，终成痼疾，故治疗并预防瘀血和痰浊对于PHN患者而言十分重要。

3、火针治疗

3.1 通络活血，引热外出

《灵枢·官针篇第七十三》载：“焠刺者，刺燔针，则取痹也。”PHN多因病邪久羁，气血无力运化，致瘀血停滞、气机阻滞、经络瘀阻，从而发为痹痛。或因外感风湿热邪，阻塞体表经络，气血运行不畅所致。火针因其温通之性，能够刺激经络，驱散局部瘀滞之气血，促进气血流通，并调畅气血运行，达活血化瘀、通络止痛之功，对于实邪致经络阻塞所引起的疼痛均具有良好疗效[20]。

对于火热余邪停留的PHN,运用火针则可“以热引热”,引动火热毒邪外出，同时还具有“火郁发之”之功。毫火针刺入肌肤之后，以针身之热引火毒湿热之余邪外出。并在短时间内于皮肤腠理留下细小针孔，给予邪气以出路，此为“以热引热、火郁发之”之义。

3.2 助阳化气，补益正气

PHN慢性疼痛从本质上归因于脏腑气血亏虚、机体禀赋不足。火针具有温通之性，在刺入疼痛局部皮肤时，将火热温通之力传递给机体，不仅补益阳气，增强机体卫外之功，同时鼓舞自身正气，使之奋起抗邪。如此方能扶正祛邪，气血调和。同时阳气得充，则气化有权，水液运行无碍，从而痰饮得化，气滞得消。

操作方法：局部常规消毒以后，手持10支0.5寸毫针，烧红针尖后点刺遗留神经痛严重部位，使其微微潮红、出血。肌肉丰厚部位还可留罐5 min, 吸拔出少量血液以后起罐，并用棉球擦拭干净。火针点刺应注意密度和力度，单次操作切勿过于密集，结束后使用碘伏消毒，并嘱患者24 h内不沾生水，外涂莫匹罗星软膏防止感染。

4、心理疗法

杨教授认为，对于顽固性PHN患者给予心理治疗对于整体治疗效果有着不可或缺的作用。PHN患者往往伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性，而且PHN的治疗效果与患者的依从性以及心理因素密切相关。

焦虑症与抑郁症虽临床症状差异较大，但中医病机却大同小异，多属心肝阴虚、肝气郁结、痰浊瘀阻、脾虚不运等证型。焦虑症与抑郁症的共同病机为肝气不舒，故疏导肝气、肃清余邪是中医药治疗的核心环节。但因PHN患者多年龄偏大，长期的疼痛导致情志不遂，而情志异常可降低疼痛阈值，进一步加重病情。二者相互影响，致使疾病反复而难愈，伤津耗气，从而正气不足。机体阴阳失调、气血不畅，故难以将疾病归结为单一证型，所以在治疗时也不能着眼于局部，使用单一清泄或是补益之法，既要行气活血，也要培源补虚，标本兼治，虚实兼顾，全方位治疗PHN。

低阻抗意念导入疗法是一种将心理学与中医整体观念结合的规范化治疗体系[21]。杨教授取其核心理念，注重言语诱导，并结合中医传统治法对患者进行整体调节，共同均衡机体阴阳。在治疗前及治疗过程中，首先要求患者放松心情，积极地配合医师才能有更好的疗效。其次通过语言交谈，使患者树立信心，帮助其克服悲观、焦虑情绪，使患者获得并加强自控力[22]。然后给予语言暗示，告知患者治疗方案的有效性。最后还有释疑疗法，与患者仔细沟通病因，讲解治疗过程中可能遇到的困难和相应的对策，这对患者治疗也非常有帮助。家属亲友也应当给予患者心理安慰，减轻其心理负担。必要时可前往心理门诊进行专科治疗。

5、典型病案

王某，男，51岁，2023年12月13日初诊，以“右侧头面部皮疹后疼痛1个月余”为主诉就诊。现病史：患者1个月余前无明显诱因出现右侧头面部起红斑、水疱，伴疼痛，经“抗病毒、营养神经、止痛”等对症治疗后，皮损消退，但疼痛无明显改善，后间断口服“普瑞巴林胶囊”治疗，疗效欠佳。现症见：右侧额部、头皮部见点状、片状暗褐色斑，伴剧烈疼痛，呈阵发性，情绪激动及夜间尤甚，自觉口干、口苦，情绪烦躁，全身乏力，腹胀，睡眠因疼痛欠佳，胃纳一般，小便黄，大便稍稀。舌暗红、苔黄腻，脉弦细滑。西医诊断：PHN;中医诊断：蛇丹愈后痛，(肝)阴虚火旺兼脾虚湿盛证。治以滋阴泻火、健脾祛湿、补益气血、疏肝止痛为法，方选杨教授带状疱疹经验方加减，处方：柴胡15 g, 车前子10 g, 金银花15 g, 连翘10 g, 栀子10 g, 当归15 g, 生地黄20 g, 盐泽泻10 g, 山药30 g, 白芍20 g, 茯苓15 g, 甘草6 g, 野菊花15 g, 大青叶10 g, 丹参20 g, 延胡索15 g, 麦冬15 g, 大枣10 g, 黄芪30 g, 川芎30 g,虫3 g, 黄芩10 g, 磁石20 g, 牡蛎20 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服；并配合疼痛局部火针治疗1次，治疗前后均使用碘伏消毒。12月28日二诊：患者诉疼痛明显减轻，夜间仍偶感刺痛，口干、口苦缓解，夜寐一般，小便可，大便仍稀，舌脉同前。予原方去大青叶、车前子，增陈皮6 g, 白芷10 g, 酸枣仁15 g, 改山药为45 g。14剂，水煎，每天1剂，早晚饭后温服。以此方服用2周后患者已无明显疼痛、口干口苦，全身乏力较前明显改善，二便调，纳寐可。

按语:患者皮疹位于右侧头部，属足少阳胆经循行部位，患者兼咽干口苦，且疼痛呈阵发性，故用药时可选择针对少阳经的药物，选用柴胡进行治疗；患者舌脉以实热之象为主，情绪躁扰，与肝郁余邪上扰心神有关，故予金银花、连翘、栀子、野菊花、大青叶清解郁热。大青叶既能走气分，又能行血分，还防止瘀血郁而化热，栀子兼具除烦功效；结合磁石、牡蛎重镇安神；患者年龄偏大，正气已虚，加之邪热耗伤人体阴血，故疼痛绵绵不休，予当归、生地黄、麦冬滋阴养血、益气生精；肝经余邪未清，肝旺则乘脾，则脾虚运化功能失调，故见大便稀；肝主疏泄功能失常，则气血运行不利，形成瘀血蕴结皮肤，故时感刺痛，予延胡索、川芎、虫破血行气，消积止痛。川芎为血中气药，兼引诸药之力上达头部；方中柴胡与黄芩相配，解郁疏肝理气、清泻少阳积热，使气机周转；茯苓、山药健脾理气、安神，兼调理大便；邪在少阳为半表半里，故以甘草、大枣和营卫、补胃气，养气血；黄芪、白芍补气益血，增祛邪之力，还兼具柔肝止痛之效；车前子、盐泽泻可清热利尿，导湿热之邪从小便而出，有效减少阻滞及神经水肿。同时盐泽泻还可以与生地黄等滋阴泻火的药物配伍，增强疗效；疼痛致患者睡眠欠佳，予磁石、牡蛎等重镇安神，调理睡眠。二诊时疼痛已明显减轻，但大便仍稍稀，故去大青叶、车前子等寒凉药物，增山药剂量，加用陈皮、白芷健脾燥湿，陈皮兼行气；患者睡眠质量一般，增加酸枣仁，其性平味甘、酸，主入心、肝、胆经，具有养心、益肝安神的作用。此药方辨证准，药力宏，效果佳。

参考文献:

[4]丁光迪.诸病源候论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:45-55.

[5]李晶晶,周鹏,秦烨,等.林国华教授基于“火郁发之”理论探讨岭南火针治疗带状疱疹及其后遗神经痛机理[J].四川中医,2019,37(2):5-7.

[6]刘楠,柳赛赛,白彦萍.白彦萍教授从虚论治老年性带状疱疹后遗神经痛[J].中日友好医院学报,2020,34(2):114-115.

[7]黄鑫,李岩.越鞠丸加减方联合梅花针叩刺督脉治疗带状疱疹性神经痛的临床研究[J].内蒙古中医药,2023,42(12):13-15.

[8]金霞霞,雷正权,周锋,等.雷正权教授从“菀陈则除之”论治带状疱疹后遗神经痛经验撷要[J].河北中医,2022,44(8):1254-1257,1266.

[9]来艳君,张国超,王翔,等.带状疱疹患者水痘-带状疱疹病毒再激活阶段免疫机制分析[J].西安交通大学学报(医学版),2024,45(1):150-154.

[10]李影,田静.韩首章从肝､脾､肾三脏治疗带状疱疹的经验总结[J].中医临床研究,2023,15(16):110-113.

[11]胡焓,冯丹,田佳玉,等.黄芩苷通过抑制TLR2/MyD88/NF-κB信号通路减轻带状疱疹后遗神经痛大鼠神经炎症[J].中国老年学杂志,2023,43(24):6073-6078.

[12]杨艳玲,高世龙.基于网络药理学及分子对接方法探讨金铃子散治疗神经病理性疼痛的作用机制[J].广东化工,2023,50(11):59-64.

[13]欧阳欣玥,黄欣慧,陆希婧,等.湿热外环境在岭南湿热证炎症反应中的作用机理及茵陈蒿的干预机制研究[J].新中医,2023,55(13):7-15.

[14]李丽,范晓旭,华姞安,等.基于PI3K/AKT/mTOR通路探讨白芍总苷对化学性肝损伤肝阴虚证大鼠的保护作用及机制[J/OL].北京中医药大学学报[2024-02-07].

[15]黄志强,张建军,赵丹萍,等.肝肾阴虚证候小鼠模型的建立及枸杞菊花方缓解视疲劳的中医功效研究[J].北京中医药大学学报,2022,45(6):578-586.

[16]李林峡,李燕,狄亚珍.竹节参皂苷IVa通过抗炎和抗氧化减轻脂多糖诱导的大鼠急性肺损伤[J].中国病理生理杂志,2024,40(1):95-102.

[17]胡赛赛,万磊,刘健,等.“知母-牡丹皮”治疗系统性红斑狼疮作用机制探讨[J].中医药临床杂志,2023,35(7):1339-1346.

[18]谢巍,杨妮.基于网络药理学及分子对接技术探寻“延胡索-赤芍”治疗盆腔炎的作用机理研究[J].天津化工,2024,38(1):36-39,43.

[19]王思婷,张玥,张筱杉,等.虫类中药治疗深静脉血栓形成的研究进展[J].中国中西医结合外科杂志,2023,29(4):564-567.

[20]刘坛树,汤永龙,曾源.火针联合补阳还五汤治疗带状疱疹后遗神经痛气虚血瘀型临床观察[J].实用中医药杂志,2023,39(9):1741-1742.

[21]冯帆.基于忆溯性方法的中医心理疗法治疗抑郁症的临床研究[D].北京:中国中医科学院,2017.

[22]杜成欣,董建群,颜流霞,等.神经病理性疼痛患者的自我管理:定义､要素与展望[J].中国慢性病预防与控制,2023,31(9):702-705.

基金资助:湖南省科技人才托举工程项目(2023TJ-Z15); 湖南中医药大学“一方”研究生创新项目(2023YF05);

文章来源:张珊珊,陈雅雯,蒋茂林,等.杨志波运用虚实同治理论治疗带状疱疹后遗神经痛经验[J].湖南中医杂志,2024,40(09):50-54.